Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Tilsynet ble gjennomført ved følgende virksomheter:

Helse Sunnmøre HF

        Voksenpsykiatrisk avdeling, Mottaks- / SubakuttseksjonnGjennomført: 22.-23.9.2009

Helse Nord-Trøndelag HF

        Psykiatrisk Klinikk, Sykehuset Levanger, Post 2, Akuttpsykiatrisk enhet Gjennomført 13.-14.10.2009

Helse Nordmøre og Romsdal HF

        Voksenpsykiatrisk Klinikk, Enhet for akuttpsykiatri Gjennomført 20.-21.10.2009

St. Olavs Hospital HF

        Divisjon psykisk helsevern, Avdeling Østmarka, Akuttpost A1 og A4 Gjennomført 27.-28.10.2009

Tilsynet ble gjennomført i perioden 22.9. – 28.10.2009

Innledning/ om tilsynet

Helsetilsynene i Midt-Norge besluttet at det i 2009 skulle gjennomføres egeninitiert tilsyn med akuttpsykiatritilbudet i foretak i Midt-Norge. Tilsynet ble gjennomføret med bistand fra fagrevisorer/ spesialist i psykiatri.

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjon og funnene bygger på opplysninger innhentet gjennom tilsendt dokumentasjon, samtaler med personell på ulikt nivå, samt befaring og verifikasjon. Antallet som ble intervjuet varierte fra 11 til 13 personer ved hvert foretak.

Ved verifikasjonen var det tilgjengelig fra 35 til 40 pasient­journaler (hovedsakelig i elektronisk versjon, men enkelte steder i tillegg papirversjon/ utskrift), samt elektronisk og papirbasert kvalitetssystem.

Temaet for tilsynet var akuttpsykiatritilbudet til voksne. Områder for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Mottak og individuell vurdering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling, oppfølging og utskrivelse

Når tilsynet vurderte de ovennevnte fasene var oppmerksomhet særlig rettet mot:

  • Kompetanse
  • Samarbeid og samhandling
  • Brukermedvirkning

Det ble avdekket to avvik ved Helse Nordmøre og Romsdal HF. Ved Helse Sunnmøre HF, Helse Nord-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF ble det ikke avdekket avvik.

Andre forhold

Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med rehabiliterings- og sikkerhetspsykiatritilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser ved Enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering 9. og 10.2.2009. Bakgrunnen for tilsynet var bekymrings-meldinger relatert til manglende faglig kompetanse ved enheten. Det ble under dette tilsynet avdekket to avvik: 1) Helse Nordmøre og Romsdal HF har ikke sørget for tilstrekkelig kapasitet i form av lege- og psykologspesialister 2) Deler av behandlingen ved enhet for akuttpsykiatri og rehabilitering er ikke forsvarlig. Avvikene blir til en viss grad fulgt opp gjennom tilsynet 20. og 21.10.2009.

Basert på overbelegg ved akuttenhetene ved St. Olavs Hospital HF, Avdeling Østmarka høsten og vinteren 2008/ 2009 gjennomførte Helsetilsynet i Sør-Trøndelag et tilsynsbesøk i februar 2009. Tilsynet ble fulgt opp skriftlig og gjennom møter. Virksomheten har innført en rekke tiltak og har fra sommeren 2009 unngått overbelegg.

Helsetilsynets vurderinger

Det ble avdekket avvik ved ett av fire tilsette foretak. To av foretakene der det ikke ble avdekket avvik har imidlertid hatt store utfordringer i fram til sommeren 2009 med å sikre forsvarlig drift. Utfordringene har vært relatert til de samme forhold som ble avdekket ved Helse Nordmøre og Romsdal og som resulterte i to avvik.

Om å sikre en sammenhengende behandlingskjede

Helseforetakene må sikre at tjenestene planlegges, organiseres og styres slik at disse framstår som en sammenhengende behandlingskjede. Hvis dette ikke sikres vil det være en stor risiko for overbelegg ved akuttpsykiatriskeenheter.

Etter Helsetilsynets vurdering er det særlig viktig at psykiatriske pasienter, og spesielttvangsinnlagte pasienter, får nødvendig ro og skjerming for at behandlingen skal være forsvarlig. Overbelegget kan rent generelt: 1) svekke muligheten for å gi god behandling 2) innebære en fare for at feilbehandling og uhell øker 3) krenke pasientenes integritet og alminnelige verdighet 4) innebære at personalets tid til den enkelte pasient reduseres

For å unngå overbelegg og de negative konsekvensene av dette er det viktig at det er systemer som sikrer at det alltid er tilstrekkelig antall senger i de akuttpsykiatriske enhetene. Ved Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk Klinikk, Sykehuset Levanger, Post 2, Akuttpsykiatrisk enhet er det innført som standard at det aldri skal være overbelegg. Dette er målsetning for Psykiatrisk Klinikk, og alle underliggende enheter arbeider hver dag for å sikre dette. Pasientflyten sikres gjennom daglige møter der det er ledere som kan treffe avgjørelser.

Ved St. Olavs Hospital HF og Helse Sunnmøre HF sikres dette med hyppige møter. Ved Helse Sunnmøre HF er det ansatt koordinator som er meget sentral i å sikre god pasientflyt.

Ved Helse Nordmøre og Romsdal HF gjenstår noe arbeid før tjenestene planlegges, organiseres og styres slik at disse framstår som en sammenhengende behandlingskjede. Slik virksomheten framsto under tilsynet er det en stor risiko for overbelegg ved tilsett enhet, noe som også skjer. Virksomheten mangler en helhetlig analyse av overbeleggssituasjonen og det er ikke lik forståelse i Klinikk for voksenpsykiatri av hvor ulike pasienter skal behandles. Klinikken har et pasientfordelingsmøte hver uke der løsninger baseres på konsensus uten at noen har myndighet og ansvar for å ta beslutninger. Dette er ikke godt nok til å sikre forsvarlig drift. Foretaket har opplyst at det skal gjennomføres en nærmere analyse for å avdekke årsakssammenhenger og iverksette tiltak.

Bemanning

Ved flere av de tilsette virksomhetene har det vært utfordringer knyttet til å rekruttere spesialister (psykiater og psykologspesialist). Dette er et forhold som virksomhetene nå har fokus på og arbeider for å løse på kort og lang sikt.

Tilsynet avdekket at tilsette virksomheter har god oversikt over risikoområder knyttet til bemanning og har iverksatt nødvendige tiltak for å hindre svikt.

Suicid-, farlighets- og sikkerhetsvurderinger

Tilsette virksomheter har i varierende grad utarbeidet og implementert rutiner for farlighets- og sikkerhetsvurderinger. Selv om det kun ved en virksomheter ble avdekket avvik, er det viktig at det er fokus på dette området. Konsekvenser av svikt ved suicid-, farlighets- og sikkerhetsvurderinger kan være katastrofale.

I forbindelse med suicidvurderinger ble det innført nasjonale retningslinjer våren 2008. Tilsynet viste at det tar uforholdsmessig lang tid å implementere nye retningslinjer. Foretakene har forbedringspunkter knyttet til å sikre god praksis ved å implementere nye veiledere på en mer tidseffektiv måte.

Ved Helse Nordmøre og Romsdal HF viste tilsynet at det ikke er en lik forståelse av når og hvordan slike vurderinger skal gjennomføres. Det er blant annet ikke en ens forståelse av når og hvordan pasienter og bagasje skal kontrolleres. Farlighets-/ sikkerhetsvurderinger dokumenteres ikke selv om vold og utagering er beskrevet i innleggelsesskriv eller i løpende journal. Det er ikke klare kriterier for, eller enhetlig forståelse av, hva pasient kan ta med seg inn på skjermet del av enheten. Journalgjennomgang viser kun konklusjon fra suicidvurdering og i liten grad beskrivelse av vurderinger. Vurdering av miljøpersonal og spesialist har enkelte ganger forskjellig konklusjon.