Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Tilsynet ble gjennomført i perioden 22. sept. til 3. okt. 2008 ved følgende helseforetak i Midt- Norge:

  • Helse Nordmøre og Romsdal HF 
    -  Kristiansund sjukehus
  • Helse Sunnmøre HF
    - Ålesund sjukehus
  • Helse Nord-Trøndelag HF
    - Sykehuset Levanger
  • St. Olavs Hospital HF
    - Avd. Trondheim

Sammendrag

Helsetilsynet i Sør- Trøndelag, Helsetilsynet i Nord- Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal har i henhold til tilsynsplanen for 2008 gjennomført tilsyn med barn i sykehus ved helseforetakene i Midt - Norge. Det ble gjennomført tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Levanger sykehus, St. Olavs Hospital HF, Barne- og ungdomsklinikken, Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus og Helse Sunnmøre HF, Ålesund sykehus.

Beslutningen med å føre tilsyn med barn som er innlagt i sykehus er blant annet tatt på bakgrunn av erfaringer fra tilsyn med helseforetakene som viser at det er forskjeller på organisering, samhandling og koordinering av tjenestene – både internt og i samhandlingen med kommunene. Barn er særlig utsatte og sårbare, og svikt i disse tjenestene kan få alvorlige konsekvenser for barnet. Dette tilsynet omfatter både organisering og styring av virksomhetens kommunikasjonssystemer og faglig utøvelse i form av kommunikasjon mellom helsepersonell, mellom enheter, mellom 1. linjetjenesten og med pasienter/pårørende.

De tilsette virksomhetene er mer eller mindre preget av omstruktureringer og organisasjonsendringer, som i perioder kan gi virksomhetene ekstra utfordringer både når det gjelder fordeling av ressurser og ledelse/organisering.

Alle foretakene har elektronisk kvalitetssystem (EQS). Også ved dette tilsynet, som ved tidligere tilsyn i helseforetakene, finner Helsetilsynet at EQS brukes på langt nær godt nok i styringen for å sikre god kvalitet på tjenesten. Det er ikke godt nok implementert som et redskap i den daglig styring av tjenesten, og personell får ulik opplæring i systemet. Håndtering av uønskede hendelser/avvik og påfølgende forbedringsarbeid etter en uønsket hendelse er fortsatt ikke implementert godt nok i noen av helseforetakene.

Virksomhetene gir uttrykk for høy grad av muntlig kommunikasjon både i behandlingen av pasienter/pårørende og i overføring av kunnskap til nyansatte og uerfarne medarbeidere. Denne muntlige kommunikasjonen gjenfinnes lite i styringssystemene, og kan ikke speile felles praksis, oppfølging, kontroll og evaluering av tjenesten.

Det spores lite handlingsplaner for de reviderte enhetene for å nå helseforetakets mål, visjoner og vedtatte strategier. Tilsynet fant lite overordnede planer for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten, og systematiske gjennomganger av hvordan dokumentasjonsplikten blir i varetatt.

Virksomhetene har ikke system og praksis for å kartlegge risiko- og sårbarhetsområder på områder innenfor kommunikasjon og dokumentasjon.

Både gjennom intervju og i dokumentasjon viser det seg store mangler i overordna system for opplæring og kontroll/oppfølging av opplæringen innenfor de reviderte områdene.

I alle virksomhetene ble det avdekket svikt i styringssystemene som kan medføre at barn/pårørende ikke får nødvendig informasjon, og det er gjennomgående mangelfulle systemer for å sikre at dokumentasjonsplikten etterleves.

Noen ”store” diagnosegrupper har faste rutiner i hvordan samhandlingen med kommunene skal være. Ved andre diagnoser er det forskjellig praksis, og tilsynet fikk inntrykk av at det er person- og ressursavhengig hvordan samhandlingen med kommunene er i disse tilfellene.

1. Innledning

Målgruppen for tilsynet er barn med tilstander som krever særlig oppfølging og/eller utløser flere hjelpebehov – både i 1. og 2. linjetjenesten, slik som for eksempel Morbus Chron, Ulcerøs Colitt, Diabetes, Astma, Allergier eller uavklarte tilstander. Dette gjelder både nyinnlagte barn under utredning, og barn i oppfølgningsfasen. Barn med alle typer kreftdiagnoser utelukkes fra dette tilsynet.

For å målrette tilsynet mest mulig, er det valgt ut aktiviteter, prosesser og funksjoner der svikt vil kunne få negative eller skadelige konsekvenser for barn som er innlagt i sykehus. Hvilke prosesser, aktiviteter og funksjoner tilsynet omfattet, fremgår av de 5 valgte områder:

  1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens barnet er innlagt i sengepost
  2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege
  3. Kommunikasjon mellom helsepersonell og barn/pårørende – brukermedvirkning
  4. Opplæringsplan - inklusiv opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
  5. Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

I forhold til de tema som er valgt skal hovedfokus være på formidling av relevante og nødvendige opplysninger i praksis og om virksomhetene har nødvendig systematisk styring av informasjonsflyten. Tilsynet skal altså undersøke om praksis er forsvarlig og om virksomhetene har sikret en forsvarlig styring av praksis.

Etter tilsynet skal tilsynsmyndigheten kunne svare på om helseforetakene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og barn/pårørende har etablert en praksis som sikrer forsvarlig pasientbehandling på de områder tilsynet omfatter.

2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene

Helse Sunnmøre HF

Barneavdelingen er delt i 4 seksjoner. Disse driftsenhetene er: Barnemedisinsk sengepost, Neonatal intensiv seksjon, Seksjon Barnehabilitering, Barnepoliklinikk i Ålesund og i Volda. I dette tilsynet ble det gjennomført systemrevisjon ved Barnemedisinsk sengepost.

På barnemedisinsk sengepost behandles alle typer medisinske barnesykdommer som krever innleggelse etter nyfødtperioden. Barn med infeksjonssykdommer i luftveiene og mage/tarmsykdommer er de største pasientgruppene. Barn med astma, diabetes, leddgikt, hjertesykdommer, epilepsi og kreft behandles også her.

Helse Nordmøre og Romsdal HF

Avdeling for barn og unge har 8 ulike enheter, og denne avdelingen har til sammen 120 ansatte. Disse avdelingene er Barnesengeposten, Barnehabiliteringstjenesten, Psykisk helsevern poliklinikk Kristiansund, Barnepoliklinikk- Molde og Kristiansund, Barneleger, Psykisk helsevern poliklinikk Molde, Psykisk helsevern Sagbakken familieenhet i Molde, Psykisk helsevern akuttenheten. Denne systemrevisjonen gjennomførte tilsyn ved Barnesengeposten. Barnesengeposten er lokalisert til Kristiansund sykehus.

Helse Nord-Trøndelag HF

Barne- og familieklinikken HNT er inndelt i 4 avdelinger: Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Barne- og habiliteringsavdelingen, Gyn/føde Levanger og Gyn/føde Namsos. Barne- og habiliteringsavdelingen er igjen inndelt i 4 enheter: Barneavdelingen, Habiliteringstjenesten for barn, Leger Namsos/Levanger og Klinisk ernæringsfysiolog. Barneavdelingen er igjen inndelt i en sengepost for barn inntil 16 år, kuvøseenhet, dag behandlingsenhet og poliklinisk enhet. Dette tilsynet ble gjennomført ved Barnavdelingen v/ sengeposten.

St. Olavs Hospital HF

Barne- og ungdomsklinikken behandler barn og ungdom med både medisinske og kirurgiske sykdommer. Klinikken er inndelt i 11 enheter; Pasientmottak, Barn intensiv, Nyfødt intensivseksjon, poliklinikk barn og ungdom, Barn 1 Medisin, Barn 2 Kirurgi, Barn 3 Infeksjon, Barn 4 Kreft og blod, Barn 5 Ortopedi, Førskole og Barn Habiliteringsseksjon. Ved dette tilsynet ble det gjennomført systemrevisjon ved enhet Barn 1 Medisin.

3. Funn

Organisering og ledelse

De tilsette virksomhetene er mer eller mindre preget av hyppige omstruktureringer og organisasjonsendringer, som i perioder kan gi virksomhetene ekstra utfordringer både når det gjelder fordeling av ressurser og ledelse/organisering.

St. Olavs Hospital HF v/Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, er lokalisert i det nye Kvinne Barn senteret som de flyttet inn i for 2 år siden. Det er store og moderne lokaliteter der barn/pårørende er gitt muligheter både til å være for seg selv og sammen med andre i behandling, lek og hverdagslige aktiviteter. Trass i nye lokaler har dette medført store organisatoriske prosesser som har gitt de ansatte utfordringer på ulike områder, men også gitt de muligheter til å tenke nye tanker om hvordan de skal løse oppgavene de er satt til å utføre.

Ved Helse Sunnmøre HF, Barneavdelingen, Barnemedisinsk sengepost har de nettopp gjennomført en ny omstrukturering ved sengeposten som klargjør ansvar for den enkelte pasient gjennom dagen for sykepleier og lege. De som ble intervjuet opplevde omstruktureringen som positiv, og ga uttrykk for at det gir større sikkerhet i kommunikasjons- og informasjonsflyten med pasient/pårørende. Samtidig har denne sengeposten store utfordringer ved at lokalene er trange og uhensiktsmessige når posten har fullt belegg. Det gir ekstra utfordringer for de ansatte å kommunisere med pasient/pårørende på tomannshånd, og ulike tiltak blir i hvert enkelt tilfelle iverksatt for å ivareta taushetsplikten.

Ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Avdeling for barn, Barnesengeposten er den daglige driften i høy grad preget av muntlig kommunikasjon vedrørende behandling og kommunikasjon med pasient og pårørende. Dette gjenfinnes i liten grad i styrende dokumenter og i journaldokumentasjon. Tilsynsmyndigheten kan ikke se at sykehuset i den anledning har foretatt noen sårbarhetsanalyse med hensyn til om det er områder der det evt. burde foreligge skriftlige prosedyrer/rutiner for å sikre forsvarlig praksis.

Ved Helse Nord-Trøndelag HF, Barne- og familieklinikken HNT, Barneavdelingen v/sengeposten er det store og romslige lokaler for barn/pårørende. Også ved denne virksomheten har det vært organisatoriske endringer i den senere tiden. Ved intervju kom det frem at barneavdelingen hadde en stram bemanningssituasjon, og at det hadde vært mange vakanser i legegruppen. I legegruppen var det flere nytilsatte.

Alle foretakene har elektronisk kvalitetssystem (EQS). Også ved dette tilsynet, som ved tidligere tilsyn i helseforetakene, finner Helsetilsynet at EQS brukes på langt nær godt nok i styringen for å sikre god kvalitet på tjenesten. Det er ikke godt nok implementert som et redskap i den daglig styring av tjenesten, og personell får ulik opplæring i systemet. Det er flere steder uklart hvilke roller den enkelte har vedrørende EQS. Hvilket ansvar har den ansatte selv-, den ansvarlige for internkontrollsystemet- eller ledelsen for å følge opp om det er riktige papirversjoner, oppdateringer, innlegging av nye prosedyrer eller godkjenning av prosedyrer? Det er en erkjennelse at det er ujevn kunnskap om EQS/ internkontrollsystemet, at det brukes for lite og at mer praktisk opplæring må til. Ved noen enheter er ikke alle gjeldende prosedyrer som omhandler de reviderte områdene lagt inn i EQS, og det er heller ikke system for revidering av prosedyrer. Helseforetakene har en del overordnede prosedyrer på de områder som er tema for tilsynet, men som ikke enhetene er kjent med. Håndtering av uønskede hendelser/avvik og påfølgende forbedringsarbeid etter en uønsket hendelse er fortsatt ikke implementert godt nok i noen av helseforetakene.

Virksomhetene gir uttrykk for høy grad av muntlig kommunikasjon både i behandlingen av pasienter/pårørende og i overføring av kunnskap til nyansatte og uerfarne medarbeidere. Denne muntlige kommunikasjonen gjenfinnes lite i styringssystemene, og kan ikke speile felles praksis, oppfølging, kontroll og evaluering av tjenesten.

Det spores lite handlingsplaner for de reviderte enhetene for å nå helseforetakets mål, visjoner og vedtatte strategier. Tilsynet fant lite overordnede planer for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten, og systematiske gjennomganger av hvordan dokumentasjonsplikten blir i varetatt.

Virksomhetene har ikke system og praksis for å kartlegge risiko- og sårbarhetsområder på områder innenfor kommunikasjon og dokumentasjon.

Både gjennom intervju og i dokumentasjon viser det seg store mangler i overordna system for opplæring og kontroll/oppfølging av opplæringen innenfor de reviderte områdene.

Nødvendig informasjon om behandlingen som gis til pasient/pårørende

I alle virksomhetene ble det avdekket svikt i styringssystemene som kan medføre at barn/pårørende ikke får nødvendig informasjon.

Vedtatte prosedyrer for pasientansvarlig lege er lite implementert, og manglet enhetlighet forståelse av hvilke ansvar og oppgaver som er tillagt denne funksjonen. Alle virksomheter har imidlertid overordnet prosedyre for pasientansvarlig lege.

I pasientjournalene kan det være skrevet inn hvem som er pasientansvarlig lege, i noen er det ikke spor av definisjonen pasientansvarlig lege. I noen pasientjournaler er det ny pasientansvarlig og journalansvarlig lege ved hvert sykehusopphold. Funksjonene pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig og behandlingsansvarlig er noen steder ikke definert og formalisert.

Det fremkom i liten grad i pasientjournal at pasient er informert om pasientansvarlig lege før utskrivningsnotat/ epikrise. I dokumentasjon og ved intervju fremkom det i liten grad at virksomhetene har etablert system for oppfølging og kontroll med kravene til pasientansvarlig lege.

Dokumentasjonsplikten

Det er i alle virksomhetene gjennomgående mangler på gode systemer for dokumentasjon.

Funksjonen journalansvarlig person er noen steder ikke definert og formalisert, og overordnet prosedyre for journalansvarlig person i en virksomhet er ikke implementert på enhetsnivå. Det er ulik forståelse og oppfatning av hvem journalansvarlig person er og hvilke oppgaver som er tillagt denne funksjonen.

Det er i de fleste virksomhetene lite med overordnede planer for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten. Ved lengre sykehusopphold er det ved flere av virksomhetene mangler på fortløpende legenotat.

Ved flere virksomheter var det ikke beskrevet en overordnet opplæringsplan for nytilsatte leger, og opplæring av leger foregår i stor grad etter ”mester- svenn” prinsippet i individrettet klinisk arbeid. Det er gjennomgående ulike system for opplæring av sykepleiere og leger på de reviderte områdene, og det fremkom ulik forståelse av hvordan dokumentasjonsplikten skal ivaretas.

Virksomhetene har mangelfulle systemer på oppfølging og kontroll av dokumentasjonsplikten.

Ved gjennomgang av pasientjournaler fant tilsynsmyndigheten at det dokumenteres ikke alltid om informasjon er gitt til pasienten, og hvilken informasjon som er gitt. 

Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege

Ved dette tilsynet intervjuet vi bare personer fra enheten vedrørende formidling av røntgen- og laboratorieundersøkelser. Det gir revisjonen en svakhet ved at serviceavdelingene ikke er intervjuet og ved at dokumentasjon ikke er innhentet fra disse avdelingene. Men ved gjennomgang av pasientjournal, prosedyrer og intervju fikk tilsynsteamet en god oversikt over praksis i enheten. Det generelle inntrykket er at de ansatte har felles forståelse av hvordan praksis er. For at systemene skal fungere godt i praksis er det ved enkelte enheter avhengig av sentrale medarbeidere som innehar den daglige oversikten over rekvireringer og mottak av prøvesvar.

Det er knyttet usikkerhet omkring praksis til overgang til helelektronisk kommunikasjon med serviceavdelingene.

Kommunikasjon med og informasjon til kommunene

Noen ”store” diagnosegrupper har faste rutiner i hvordan samhandlingen med kommunene skal være. Ved andre diagnoser er det forskjellig praksis, og tilsynet fikk inntrykk av at det er person- og ressursavhengig hvordan samhandlingen med kommunene er i disse tilfellene. I pasientjournalene er det lite dokumentasjon som viser kommunikasjon/samhandling med kommunene utover epikrise som sendes til fastlege.

4. Tilsynsmyndighetens vurdering

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

Tilsynet har vist at helseforetakene gjennomgående har styringsmessige utfordringer i forhold til å sikre faglig forsvarlig informasjonsflyt til pasient/pårørende, og i styringen av kravene til dokumentasjonsplikten.

Virksomhetene gir uttrykk for høy grad av muntlig kommunikasjon både i behandlingen av pasienter/pårørende og i overføring av kunnskap til nyansatte og uerfarne medarbeidere. Denne muntlige kommunikasjonen er selvsagt bra, men det som ikke er så bra er at det gjenfinnes lite i styringssystemene på bakgrunn av risiko- og sårbarhetsanalyser, og kan ikke speile felles praksis, oppfølging, kontroll og evaluering av tjenesten.

For at systemene skal fungere godt i praksis mellom enheter og serviceavdelinger er det ved enkelte enheter avhengig av sentrale medarbeidere som innehar den daglige oversikten over rekvireringer og mottak av prøvesvar. Dette kan gjøre systemene sårbare ved fravær av ulike årsaker.

Tilsynet viste at det var tildels store mangler på overordnede planer og styring for å kunne gjøre seg i stand til å oppfylle kravene til interkontrollforskriften, og myndighetskravene innen de reviderte områdene.

5. Tilsynsmyndighetens anbefalinger

Det er store utfordringer knyttet til organisasjon og ledelse, og til det å sikre at overordnede systemer er tilfredsstillende og blir implementert og gjenspeiler daglig praksis. Det ligger en stor utfordring for ledelsen i å kommunisere ut i organisasjonen både hvilket ansvar og hvilken myndighet den enkelte har i forhold til sin funksjon i tjenestekjeden for å oppnå god pasientsikkerhet i alle ledd i denne kjeden.

Det vil være vesentlig for helseforetakene etter dette tilsynet å kartlegge sårbare områder for å sikre svikt i overføring av pasientinformasjon.

I forhold til å ivareta kravene til dokumentasjonsplikten vil det være viktig å kartlegge hvilken opplæring de ulike yrkesgruppene får, hva som er mangelfullt, og hva som må forbedres.

Virksomhetene har i liten grad etablert oppfølgings- og kontroll tiltak i sin internkontroll for å sikre svikt innen de reviderte områdene. Dette blir også en viktig del for virksomhetene å ha fokus på i oppfølgingen etter tilsynet.

6. Tilbakemelding fra virksomhetene

Endelige rapporter er blitt sendt de fire helseforetakene i uke 47. Alle helseforetakene har fått avvik, og frist for tilbakemelding med en plan for lukking av avvik er satt til 20. des. 2008. Noen av helseforetakene har i tilbakemeldingen på foreløpig rapport allerede redegjort for at de er i god gang med lukking av avvikene.

I tilbakemeldingen fra helseforetakene ønsker Helsetilsynet en tidsplan for lukking av avvikene. Helsetilsynet ber helseforetakene vurdere også hvilken effekt tiltakene som gjennomføres for å lukke avvikene har hatt.

På tilbakemeldingen fra helseforetakene vil Helsetilsynet i fylkene vurdere om tilsynene kan avsluttes. I evt. videre oppfølgingsarbeid vil Helsetilsynet i fylket vurdere å avholde møter med foretak.

Vedlegg Oversikt over avvik gitt under tilsynet

Helse Nordmøre og Romsdal HF

Avvik 1

Helse Nordmøre og Romsdal HF Avdeling for barn og unge, Barnesengeposten sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende ved enheten får nødvendig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7
  • Pasientrettighetsloven § 3-1, § 3-2
  • Helsepersonelloven § 10
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Funksjonene pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig og behandlingsansvarlig er ikke definert og formalisert
  • Overordnede prosedyrer i Helse Nordmøre og Romsdal HF er ikke implementert på enhetsnivå
  • Det er ulik forståelse av hvordan funksjonene skal ivaretas
  • Ved journalgjennomgang finnes ikke spor av pasientansvarlig lege
  • Informasjon til pasient blir ikke alltid dokumentert i pasientjournal
  • Ikke alle gjeldende prosedyrer som omhandler de reviderte områdene er lagt inn i EQS, og det er ikke system for revidering av prosedyrer
  • Ved intervju kom det frem at i noen tilfeller blir kritiske avvik muntlig kommunisert og diskutert fortløpende

Avvik 2

Helse Nordmøre og Romsdal HF Avdeling for barn og unge, Barnesengeposten sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas i samsvar med myndighetskravene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
  • Spesialisthelsetjenestenloven § 3-10
  • Helsepersonelloven § 39
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Funksjonen journalansvarlig person er ikke definert og formalisert
  • Overordnet prosedyre for journalansvarlig person i Helse Nordmøre og Romsdal HF er ikke implementert på enhetsnivå
  • Det er ingen overordnet plan for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten
  • Ut over innkomst- og utskrivningsnotat mangler oftest fortløpende legenotat, også når det gjelder ved lengre sykehusopphold
  • Det er ikke beskrevet en overordnet opplæringsplan for nytilsatte leger. Opplæring av leger foregår i stor grad etter ”mester- svenn” prinsippet i individrettet klinisk arbeid.
  • Virksomheten har ikke etablert en systematisk oppfølging og kontroll av dokumentasjonsplikten
  • Ved intervju kom det frem at ikke alle gjeldende prosedyrer som omhandler de reviderte områdene er lagt inn i EQS, og det er ikke system for revidering av prosedyrer

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg<

Virksomheten er liten og den daglige driften er i høy grad preget av muntlig kommunikasjon. Det er en møte- og rapportstruktur som er omforent og forstått av alle.

Ved intervju kom det frem at barnet/pårørende får være med i alle prosesser vedrørende behandling og oppfølging, også her er det høy grad av muntlig kommunikasjon. Dette gjenfinnes i liten grad i journaldokumentasjonen.

Det brukes en opplæringsplan for nytilsatte sykepleiere med sjekkliste for hva som er gjennomgått, og den nytilsatte går i 3 uker samme vakter som en erfaren sykepleier som er oppnevnt som kontakt for vedkommende.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Elektronisk kvalitetssystem (EQS) er pr i dag ikke implementert i virksomheten, og det brukes lite. Det kom frem i intervju at gjeldende prosedyrer i enheten ikke systematisk blir lagt inn i EQS, og det er heller ikke system for revidering av prosedyrer. Enheten har ikke beskrevet en enhetlig styrt prosess for implementering av EQS. Intervju og dokumentasjon viste at gjeldende overordnet prosedyre for håndtering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder i Helse Nordmøre og Romsdal HF ikke var enhetlig implementert i Barnesengeposten.

Enheten er liten og oversiktlig, og de har etablert en praksis som i liten grad er beskrevet i styrende dokumenter. Virksomheten har ingen overordnet plan for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten, og det er pr i dag ingen systematisk gjennomgang av hvordan dokumentasjonsplikten blir i varetatt. Overordna opplæringsplan for nytilsatte leger er ikke beskrevet.

Virksomheten har ikke etablert en systematisk oppfølging og kontroll innenfor de reviderte områder. Det fremkom heller ikke system og praksis for risiko- og sårbarhetsanalyser for å kartlegge områder som kan være utsatt for svikt.

Helse Sunnmøre HF

Avvik 1

Helse Sunnmøre HF Barneavdelingen Barnemedisinsk sengepost sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende får nødvendig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7
  • Pasientrettighetsloven § 3-1, § 3-2
  • Helsepersonelloven § 10
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Vedtatt prosedyre for pasientansvarlig lege er ikke implementert
  • Det er ikke en enhetlig forståelse av ansvar og oppgaver til pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person og behandlingsansvarlig lege
  • I enkelte pasientjournaler fremkommer det at det er ny pasientansvarlig og journalansvarlig for hvert sykehusopphold
  • Det fremkommer ikke i pasientjournal at pasient er informert om pasientansvarlig lege før utskrivningsnotat/ epikrise. Det er ikke dokumentert at pasienten informeres om dennes oppgaver.
  • Ved befaring og i intervju kom det fram at de fysiske forholdene på sengeposten kan være til hinder for å gi sensitive opplysninger uten at uvedkommende er til stede

Avvik 2

Helse Sunnmøre HF Barneavdelingen Barnemedisinsk sengepost sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
  • Spesialisthelsetjenestenloven § 3-10
  • Helsepersonelloven § 39
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det dokumenteres ikke alltid i pasientjournal om informasjon er gitt, og hvilken informasjon som er gitt.
  • Ved intervju fremkommer det at det er ulik forståelse av hvordan dokumentasjonsplikten skal ivaretas
  • Det er ulik forståelse av hvem som er journalansvarlig og hvilke oppgaver journalansvarlig har
    -  Ved intervju oppfattes at seksjonsoverlege har rollen som journalansvarlig
    -  Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkom det at utskrivende lege oftest ble definert som journalansvarlig person
    -  Ved intervju fremkom det at hvis ikke journalansvarlig person var definert ved utskrivning, ble utskrivende lege automatisk oppnevnt som dette
  • Det er ikke etablert system for oppfølging og kontroll av at kravene til dokumentasjonsplikten ivaretas

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

Det er nettopp gjennomført en ny omstrukturering ved sengeposten som klargjør ansvar for den enkelte pasient gjennom dagen for sykepleier og lege. De som ble intervjuet opplevde omstruktureringen som positiv, og ga uttrykk for at det gir større sikkerhet i kommunikasjonsflyten med pasient/pårørende.

Ved omvisning fremkom det at lokalene er trange og uhensiktsmessige når posten har fullt belegg. Det gir ekstra utfordringer for de ansatte å kommunisere med pasient/pårørende på tomannshånd, og ulike tiltak blir i hvert enkelt tilfelle iverksatt for å ivareta taushetsplikten.

Barnemedisinsk sengepost har prosedyrer og praksis for opplæring av nytilsatte sykepleiere, og den nytilsatte går i samme vakter som en erfaren sykepleier i 2 måneder.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetaket har etablert et dataverktøy for sitt internkontrollsystem, EQS. Flere av de som ble intervjuet opplevde at det har vært innkjøringsproblemer med EQS. Mye av innvendingen mot EQS-systemet er at det mangler frisøkmotor, og det blir derfor tidkrevende å søke i systemet. Gjennom intervju fremkom det at EQS brukes lite til faglige prosedyrer. 

Seksjonen har ingen handlingsplan for å nå sine mål, visjoner og vedtatte strategier. Virksomheten har ingen overordnet plan for hvordan de ulike delene av journalen til sammen skal i vareta kravene i dokumentasjonsplikten, og det er pr i dag ingen systematisk gjennomgang av hvordan dokumentasjonsplikten blir i varetatt.

For enkelte diagnosegrupper var det faste rutiner for samhandling med kommunene, men det var ikke et helhetlig system for samhandling og samarbeid med helsepersonell i kommunene.

Virksomheten har ikke system og praksis for å kartlegge risiko- og sårbarhetsområder på områder for kommunikasjon og dokumentasjon.

St. Olavs Hospital HF

Avvik 1:

St.Olavs hospital HF Barne og ungdomsklinikken Barn 1 Medisin sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende ved enheten får nødvendig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7
  • Pasientrettighetsloven § 3-1, § 3-2
  • Helsepersonelloven § 10
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

Avviket bygger på følgende:

  • Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, har ikke definert hvordan funksjonene pasientansvarlig lege (PAL), informasjonsansvarlig og behandlingsansvarlig skal ivaretas
  • Gjennom intervju kom det frem ulik kunnskap om hva PAL, informasjonsansvarlig, og behandlingsansvarlig er, samt ulik forståelse av om rollene er ivaretatt i virksomheten
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler kom det frem at pasientansvarlig lege er oppgitt i enkelte epikriser. Det spores ikke i pasientjournalene at rollen som pasientansvarlig lege er ivaretatt
  • I tilsendt dokumentasjon og ved intervju fremkommer det at virksomheten ikke har etablert system for oppfølging og kontroll med at kravene til pasientansvarlig lege blir overholdt
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler gjenfinnes dokumentasjon av informasjon til pasient i liten grad

Avvik 2:

St.Olavs hospital HF Barne og ungdomsklinikken Barn 1 Medisin sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas i samsvar med myndighetskravene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
  • Spesialisthelsetjenestenloven § 3-10
  • Helsepersonelloven § 39
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende:

  • Leger og sykepleiere har tosporet system vedrørende opplæring og føring i EPJ.
  • Det er introduksjonskurs for nyansatte. Det er ikke etablert et overordna system for oppfølging etter introduksjonskurset.
  • Ut over mal for innkomstnotat og epikrise foreligger ingen overordna rutiner for føring av legenotater
  • I intervju kommer det frem at det er ulik forståelse for når notater skal skrives og innholdet i disse
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler for pasienter med lengre innleggelser er det flere dager uten legenotat
  • Ved gjennomgang av pasientjournal og i intervju fremkommer det at dokumentasjon av informasjon og opplæring gitt til pasient ikke alltid journalføres
  • I intervju fremkommer det at sykepleier dokumenterer informasjon/opplæring til pasient under eget område i journalen. Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer innholdet i dette oftest svært kortfattet eller manglende.
  • Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, har ikke definert hvordan funksjonen til journalansvarlig person skal i varetas
  • Ved gjennomgang av pasientjournaler var journalansvarlig person oppgitt i 16 av 30 journaler
  • Gjennom intervju kom det frem at rollen som journalansvarlig ikke var kjent i virksomheten
  • Virksomheten har ikke etablert et system for oppfølging og kontroll med at kravene til dokumentasjonsplikten blir overholdt

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Barne- og ungdomsklinikken, Barn 1 Medisin, er lokalisert i den nye Familie- og kvinneklinikken ved St. Olavs Hospital. Det er store og moderne lokaliteter der barn/pårørende er gitt muligheter både til å være for seg selv og sammen med andre i behandling, lek og hverdagslige aktiviteter.

Barn 1 Medisin var ved innflytning i nye lokaler for ca 2 år siden utstyrt med åpne vaktromsløsninger, men pasientrom er senere tatt i bruk til vaktrom for å sikre ivaretakelse av taushetsplikten.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved intervju kom det frem at flere synes virksomhetens elektroniske kvalitetssystem (EQS) var tungvint og lite brukervennlig. Systemet var i begrenset grad tatt i bruk. Ved fremlagt dokumentasjon og ved intervju fremkommer det ikke enhetlig forståelse for styringskrav i virksomheten. De ansatte må forholde seg til prosedyrer som ikke er godkjent grunnet lang dokumentbehandling i EQS. Barn 1 Medisin har et system for avviksmeldinger og hvordan avvikene skal gjennomgås. Det er få avviksmeldinger, og de fleste synes det tar for lang tid å skrive ned avvikene. Avvikshåndtering berøres lite i felles møter. Det er faste møtestrukturer i form av seksjonsoverlegemøter, ledermøter og klinikkens HMS/Kvalitetsutvalg.

Gjennom intervju og dokumentasjon kom det frem at det ikke er et overordna system for opplæring innenfor de reviderte områdene. Det er ikke et system for gjennomgang og kontroll etter introduksjonskurset for nytilsatte.

Virksomheten har ikke system og praksis for å kartlegge risiko- og sårbarhetsområder på områder for kommunikasjon og dokumentasjon.

Helse Nord Trøndelag HF 

Avvik 1

Helse Nord-Trøndelag HF Barne- og familieklinikken HNT, Barneavdelingen sikrer ikke gjennom systematisk styring at barn/pårørende får nødvendig informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7
  • Pasientrettighetsloven § 3-1, § 3-2
  • Helsepersonelloven § 10
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientansvarlig lege

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Helse Nord-Trøndelag HF sin overordnede prosedyre for pasientansvarlig lege(PAL), samt barneavdelingens egne retningslinjer for PAL er ikke kjent av alle.
  • Det er ikke en enhetlig forståelse av hvilke ansvar og oppgaver og som er tillagt pasientansvarlig lege, informasjonsansvarlig person og behandlingsansvarlig lege
  • Det er ikke gjenstand for drøftelse i avdelingen
  • Det er uklart om det er en del av opplæringen for nytilsatte i avdelingen
  • I enkelte pasientjournaler fremkommer det at det oppnevnes ny pasientansvarlig lege for hvert sykehusopphold
  • Det fremkommer ikke i pasientjournal eller i intervju at pasient er informert om hvem som er pasientansvarlig lege eller dennes oppgaver
  • I epikrisen skrives det inn hvem som er pasientansvarlig lege. Det er uklart om denne oppnevnte legen ivaretar formålet som pasientansvarlig lege

Avvik 2

Helse Nord-Trøndelag HF Barne- og familieklinikken HNT, Barneavdelingen sikrer ikke gjennom systematisk styring at dokumentasjonsplikten ivaretas

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2
  • Spesialisthelsetjenestenloven § 3-10
  • Helsepersonelloven § 39
  • Internkontrollforskriften § 4
  • Forskrift om pasientjournal

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ansvaret for å sikre kvaliteten på dokumentasjonen er i funksjonsbeskrivelser lagt til flere. Det er uklart hvordan kravene til dokumentasjonsplikten ivaretas som en helhet.
  • Det er ulikt system for opplæring av sykepleiere og leger på de reviderte områdene. Blant annet foregår opplæring av leger i stor grad etter ”mester- svenn” prinsippet gjennom det individrettede kliniske arbeid.
  • Ved intervju fremkommer det at det er ulik forståelse av hvordan dokumentasjonsplikten skal ivaretas
  • Det dokumenteres ikke alltid i pasientjournal om informasjon er gitt til pasienten, og hvilken informasjon som er gitt.
  • Gjennom intervju kom det frem at det er uklart hvordan funksjonen ”journalansvarlig person” er definert
  • I nesten alle pasientjournaler oppnevnes samme person som journalansvarlig
  • Verken i fremlagt dokumentasjon (styrende dokument) eller i intervju fremkommer det at det er etablert system for oppfølging og kontroll av dokumentasjonsplikten

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

Barneavdelingen ved Levanger sykehus har store og

romslige lokaler for barn/pårørende. Det er flere stasjoner ved avdelingen for datamaskiner som gir muligheter for å kommunisere og dokumentere elektronisk.

Det fremkommer gjennom intervju og journaldokumentasjon at grad av samarbeid om oppfølging av pasienter mellom barneavdelingen og helsepersonell i kommunene gjøres i hvert enkelt tilfelle, alt etter behov.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheten har et Elektronisk Kvalitetssystem – EQS. Dette er ikke helhetlig implementert, og de enkelte helsepersonellgruppene får ulik opplæring av EQS. Det fremkommer av virksomhetsplan for 2008 at det skal være fokus på internkontrollsystemet dette året. Sykehuset har under etablering virksomhetsplaner for styring av enhetene. Disse er foreløpig ikke en del av årsrapportering/evaluering. Virksomheten har jobbet med å legge inn prosedyrer via linker til fagsystemer. Alle ansatte får informasjon på mail om nye og oppdaterte prosedyrer. Enkelte fagprosedyrer tas ut i papirversjon og oppbevares i permer. Det er uklart om det er den ansatte selv eller den ansvarlige for internkontrollsystemet som skal følge med at papirversjonen er siste versjon. Det er en erkjennelse blant flere at det er ujevn kunnskap om EQS/ internkontrollsystemet, og at det brukes lite og at mer praktisk opplæring må til. Virksomheten bruker papirbaserte skjema for avvik.

Det fremkommer ikke at det finnes system og praksis for risiko- og sårbarhetsanalyser for å kartlegge områder som kan være utsatt for svikt. Det går frem av virksomhetens planer for 2008 at det skal arbeides med risiko- og sårbarhetsanalyser.