Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Tilsynet ble gjennomført ved følgende virksomheter:

Helseforetak:

  • Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus
  • Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus
  • Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger
  • St. Olavs Hospital HF

Tilsynet ble gjennomført i perioden 2. – 17. oktober 2006

Samlerapporten sendes Helse Midt-Norge RHF, samt i kopi til de tilsette enhetene og Statens helsetilsyn.

 

1. Sammendrag

Tilsynet har vist at virksomhetene har rutiner for håndtering av henvisninger i henhold til myndighetskravene, og dette fungerte stort sett i praksis. Ikke alle hadde rutiner for å sikre riktig vurderingskompetanse ved fravær. Ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP), Sykehuset Levanger, var inntaksbrevet utformet på en slik måte at det ikke var lett for mottakeren å skjønne at vedkommende var gitt rett til nødvendig helsehjelp og at individuell behandlingsfrist var gitt. Tilsvarende forhold ble avdekket ved tilsvarende tilsynet i 2002.

Med ett unntak ble behandlingsfristene overholdt på tidspunktet for tilsynet. Det ble imidlertid avdekket en sårbarhet i systemet, slik at fristbrudd raskt på nytt kunne bli et problem. Sårbarheten var ulik mellom de ulike teamene, og det varierte hvor god den overordnede styringen var for å se til at fristene ble overholdt.

Utredning av barn i poliklinikken ble tverrfaglig ivaretatt. Behandling og oppfølging av pasienten ble i større grad gjennomført som konsultasjoner hvor en behandler var involvert. Involvering av/informasjon til første­linjetjenesten foregikk via telefon eller møter. Det ble gjenfunnet lite dokumentasjon om dette i pasientjournalen. Også epikriser var vanskelig å spore i pasientjournalen.

Fastlegen, og også helsestasjon/helsestasjonslegen var tilnærmet fraværende i kommunika­sjonen til/fra BUPP. Dette kan føre til en betydelig fare for at nødvendig medisinsk faglig sikring av deler at utrednings- og opp­følgings­­prosessene ikke blir foretatt.

Ingen av de tilsette poliklinikkene hadde tatt i bruk individuell plan som et verktøy for å skape helhetlige og forutsigbare tjenester. BUPP hadde i liten grad skriftlige behandlingsplaner som pasient/foresatte kunne få ta del i for derved å ha mer kontroll over pasientforløpet.

Helseforetakene hadde rutiner for veiledning overfor kommunene. Veiledningen foregikk for en stor del i forbindelse med enkelt­saker og i noe mer varierende grad på generelt grunnlag.

Helseforetakene hadde rutiner for at foreldre og eventuelt pasienten ble informert og gjort delaktig i utrednings- og planleggingsprosessene.

Manglene ved de tilsette enhetenes internkontroll­system gir grunn til å stille spørsmål ved om enhetene som skal yte tjenester til barn og unge med psykiske problemer har gjennomført en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsvurdering av tjenesten, samt utøver en tilstrekkelig overordnet styring på de tilsette områdene.

For resultatene fra de enkelte tilsynene vises det til vedlegg 2. Tilsynsrapportene kan også gjenfinnes på www.helsetilsynet.no

2. Innledning

Barn og unge er særlig utsatte og sårbare, og svikt i tjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Opplysninger tilkommet gjennom brev fra virksomheter, møter, klage­saker mm., viser at det er viktig for tilsynsmyndighetene å følge med på hvordan barn og unge får dekket sine behov for spesialisthelsetjeneste. Det ble derfor besluttet at Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag skulle gjennomføre tilsynet med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i 2006. Tilsynet inngår som ledd i de planlagte tilsynene med spesialisthelsetjenesten i 2006 for. Tilsynet ble gjennomført i den polikliniske virksomheten i helseforetakene.

Etter tilsynet skulle tilsynsmyndighetene i fylket kunne svare på om helsefore­takene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikret at barn og unge får forsvarlige og koordinerte tjenester. Gjennomgående i tilsynene har vært brukermed­­virkning, koordinering av tjenester og samhandling.

Tilsynet omfattet:

  • Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten
  • Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
  • Oppfølging av barn i målgruppen, samt råd og veileding til kommunene

Kravet til forsvarlig virksomhet har vært helt sentralt ved dette tilsynet. Ivaretakelse av kravet skulle vurderes og bedømmes på de områdene tilsynet omfattet.

Forsvarlighetskravet innebærer blant annet krav til helseforetakene om å etablere og organisere et forsvarlig tilbud av tjenester. Forsvarlighetskravet omfatter elementer som også følger av kravet til internkontroll, som kravet til å sørge for at arbeidstakerne har tilstrekklig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet til å kunne utføre sine oppgaver.

Tilsynet er gjennomført ved alle helseforetakene i Midt-Norge.

Tilsynet ble gjennomført av et felles team fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag.

3. Beskrivelse av virksomhetene

Helse Sunnmøre HF

Foretaket har organisert seg med en avdeling ”Psykisk helsevern for barn og unge”. Denne består av 3 enheter; Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Volda, BUPP Ålesund og Ungdomspsykiatrisk avdeling (UPA) beliggende i Ålesund. Sistnevnte har en fylkesdekkende funksjon. Tilsynet ble gjennomført ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Ålesund. Denne er organisert i 4 geografiske generalistteam. Det arbeides i tillegg med å organisere spesialistteam på tvers av de geografiske teamene.

Helse Nordmøre og Romsdal

Foretaket har organisert seg med en ”Avdeling for barn og unge”; som skal gi tjenester og yte service på spesialisthelsetjenestenivå innenfor barnemedisin, barnehabilitering og psykisk helsevern for barn og unge. Virksomheten er organisert i totalt 8 enheter fordelt mellom Molde sjukehus og Kristiansund N sjukehus. Tilsynet ble gjennomført med enheten ”Psykisk helsevern poliklinikk Molde”. Denne er organisert i tre tverrfaglige geografiske generalist­team og et småbarnsteam.

Helse Nord-Trøndelag HF

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling er en enhet under Barne- og familieklinikken. Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling består av en poliklinikk for barn/ unge og en familieenhet både ved Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos, samt en sengepost lokalisert ved Sykehuset Levanger. I tillegg har avdelingen en forskningsenhet lokalisert til sykehuset Levanger. Tilsynet ble gjennomført ved poliklinikken på sykehuset Levanger. Denne består av 3 aldersinndelte team og 1 flyktningeteam.

St. Olavs Hospital HF

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling er organisert under Avdeling for psykisk helsevern. Avdelingen inneholder seks poliklinikker, en sengeavdeling og en fagutviklings-/forsknings­avdeling. Tilsynet fant sted ved poliklinikken i Klostergata i Trondheim. Denne poliklinikken er organisert i to geografisk inndelte generalistteam og fire spesialteam (spe- og småbarns­team, flyktningteam, nevroteam og Webster-Stratton-team).

4. Funn ved tilsynene

Alle de tilsette poliklinikkene hadde rutiner for å håndtere henvisninger. Henvisningene ble fortløpende løpende gjenomgått og alle ble vurdert innen fristen på 30 virkedager. Vedtaksansvarlig var barnepsykiater eller psykologspesialist. Ikke alle hadde rutiner for å sikre riktig vurderingskompetanse ved fravær. Rett til nødvendig helsehjelp og behandlings­frist ble vurdert ved alle poliklinikkene. Fra en av poliklinikkene kunne ikke dette leses ut av brevet på en slik måte at det ga konkret tilbakemelding til foreldre/foresatte/barnet om at pasienten var gitt rett til nødvendig helsehjelp individuell behandlingsfrist.

Den fastsettes individuelle behandlingsfrister som var satt ble overholdt med unntak av Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Ålesund. Den tilsette poliklinikken i Trondheim hadde hatt kapasitetsproblemer vinteren/våren 2006, og det var innført begrenset inntak for en periode på ca. seks måneder. Tilsynet viste at poliklinikken pr. i dag ikke har fristbrudd, men det ble beskrevet at fristbrudd forekom inntil for kort tid siden, samt at kapasiteten var sårbar med hensyn til nye fristbrudd.

Alle teamene ved poliklinikkene var tverrfaglig sammensatt (psykolog, pedagog, sosionom og lege). Den mest sårbare ressursen var legene, hvilket kunne medføre at de ble en flaskehals i systemet, men det var også knapphet på psykolog/psykologspesialister. Hvordan den aktuelle situasjonen var varierte for de ulike poliklinikkene.

Diagnostisering, planlegging og oppfølging av barn/unge skjer i nært samarbeid med foreldre/ foresatte. Tilsynet viste at poliklinikkene har en tradisjon for muntlig kommunikasjon med samarbeidspartnere – være seg med andre avdelinger i spesialisthelsetjenesten eller første­linjetjenesten. Ved journalgjennomgang fant vi få spor av den dialogen/samarbeidet som hadde foregått, som f.eks felles referat fra samarbeidsmøter, ansvarsgrupper o.l. Av jour­nalene kunne vi også se at svar fra undersøkelser gjort ved andre avdelinger i spesialist­helse­tjenesten, og hvor BUPP har vært henviser, ikke tilflyter førstelinjetjenesten. Særlig var sam­arbeid/ kommunikasjon med fastlegen mangelfull. I den grad det ble sendt epikriser var epikrisetiden lang i de fleste tilfellene.

Det var et gjennomgående system med at saker til tider skulle drøftes tverrfaglig I stor grad var det system for tre ”stoppunkter” for slik vurdering hvor også lege-/psykologspesialist var til stede; vurdering av henvisning, diagnosevurdering og epikrise. Det finnes ingen rutiner for stoppunkter mellom diagnosevurdering/fastsetting og epikrise som ivaretar en spesialist-/ tverrfaglig vurdering, selv om det var behandling som strekte seg over flere måneder/år.

Individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbare tjenester og kommunikasjon mellom ulike tjenesteytere var i liten grad implementert ved de tilsette poliklinikkene. Intervju og gjennomgang av pasientjournal viser mangelfull forståelse av myndighetskravet og at IP i liten grad blir benyttet.

Alle poliklinikkene hadde rutiner for møter med kommunene. Organiseringen av hvem som var med på møtene, tema som ble tatt opp m.v. var ulik fra de ulike poliklinikkene. Det var mangelfulle rutiner for hvordan kunnskap fra disse møtene systematisk bringes tilbake til virksomheten.

Helseforetakene har et kvalitetssystem som er elektronisk basert, EQS. Ikke alle poliklinikkene hadde tatt i bruk dette verktøyet, og kvalitetssystemene var i varierende grad kjent i enhetene. Noen hadde fremdeles prosedyrer delvis lagt i en perm og mapper i tekstbehandlingssystemet.

Alle poliklinikkene har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

5. Helsetilsynets vurderinger

Tilsynet har vist at virksomhetene i stor grad ivaretar pasientenes rett til vurdering innen 30 virkedager (evt. raskere), vurdering av rett til nødvendig helsehjelp og fastsettelse av indi­viduell behandlingsfrist. Pasienten/foresatte og henviser ble umiddelbart informert om resultatet av vurderingene. Ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Levanger var dette brevet utformet på en slik måte at det ikke var lett for mottakeren å skjønne at ved­kommende var gitt rett til nødvendig helsehjelp med individuell behandlingsfrist. Tilsvarende forhold ble avdekket ved tilsvarende tilsynet ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Sykehuset Levanger i 2002.

Med ett unntak ble behandlingsfristene overholdt på tidspunktet for tilsynet. Etter Helsetilsynets vurdering er flere av enhetene, men det varierer fra team til team, sårbar i forhold til overholdelse av behandlingsfristen. Denne sårbarheten går både på mangelfull dekning av noen sentrale personellkategorier, men også på kapasiteten generelt.

Utredning av barn i poliklinikken ble tverrfaglig ivaretatt. Behandling og oppfølging av pasienten ble i større grad gjennomført som konsultasjoner hvor en behandler var involvert. Det var ingen rutiner for ofte/på hvilke tidspunkt eventuelt annen fagkompetanse skulle involveres, selv om det kunne gå flere måneder. Behovet for eventuelt at flere faggrupper skulle se pasienten ble vurdert av aktuell behandler. Involvering av/informasjon til første­linjetjenesten foregikk via telefon eller møter. Det ble gjenfunnet lite, i form av felles referater e.l., i pasientjournalen. Også epikriser var vanskelig å spore i pasientjournalen.

Fastlegen, og også helsestasjon/helsestasjonslegen var tilnærmet fraværende i kommunika­sjonen til/fra BUPP. Dette kan føre til at kommunens henvisninger blir mangelfulle, hvilket fører til at spesialisthelsetjenesten får et dårligere grunnlag for å vurdere henvisningen. I tillegg avdekket tilsynet at fastlegene i varierende grad fikk kopi av epikriser eller annen informasjon om barnet. Ansvarsgrupper, arbeid med IP og sam­arbeidsmøter foregikk også i stor grad uten at fastlege var informert eller invitert, selv der det medsisinsk faglig var klar indikasjon for dette. Sammenlagt representerer alle disse forhold en betydelig fare for at nødvendig medisinsk faglig sikring av deler at utrednings- og opp­følgings­­prosessene ikke blir foretatt.

Ingen av de tilsette poliklinikkene hadde tatt i bruk individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbare tjenester. Årsaken til dette ble delvis angitt å være at foreldre takket nei eller at kommunene vegret seg for koordineringsansvaret. Vi vil påpeke at individuell plan er en pasientrettighet og at spesialisthelsetjenesten har et ansvar for både å gi informasjon og være med å etablere individuell plan. Det kan være nødvendig å gi informasjon flere ganger under pasientforløpet. Poliklinikkene hadde i liten grad skriftlige behandlingsplaner som pasient/ fore­satte kunne få ta del i for derved å ha mer kontroll over pasientforløpet.

Helseforetakene hadde rutiner for veiledning til ansatte i kommunene i enkelt­saker. Det var også rutiner for møter av mer generell karakter med kommunene, men det var svært varierende hvordan innholdet i møtene kunne påvirkes, samt at erfaringene fra møtene for noen av enhetene ikke ble brukt som felles kunnskapskilde.

Det var rutiner for at foreldre og eventuelt pasienten ble informert og gjort delaktig i utrednings- og planleggingsprosessene.

Tilsynet avdekket flere svikt i virksomhetenes internkontrollsystem. Det var i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger som grunnlag for hvordan tjenestene ble utformet og styrt. Der avvikssystem var etablert ble ikke dette brukt på en slik måte at dette ga grunnlag for forbedringsarbeid. Det var heller ikke etablert andre systemer for systematisk å registrere, få oversikt over og følge opp klager og meldinger om svikt/feil. Det var videre ingen rutiner for ledelsens gjennomgang eller internrevisjon for å se om virksomheten ble drevet i henhold til de retningslinjer som var utarbeidet. Manglene ved de tilsette enhetenes internkontroll­system gir grunn til å stille spørsmål ved om enhetene, som skal yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer, på en tilstrekkelig måte har sikret at tjenesten skjer i henhold til krav i helselovgivningen.

 

6. Anbefalinger

Plan for undersøkelses-/behandlingsforløpet må i større grad dokumenteres, slik at dette bl.a. blir et dokument som pårørende/barnet kan få, for derved å ha mer konkret informasjon om den planlagte aktiviteten.

Det må sikres at viktig informasjon fra samhandling omkring pasienten, eks. teamdrøftinger, felles møtereferat med kommunene, referat fra ansvarsgruppemøter m.v., blir dokumentert i pasientjournalen.

Det må arbeides for en bedre samhandling med pasientenes fastlege, herunder sikre at fastlegen mottar resultat etter undersøkelser og epikriser.

Individuell plan må i større grad implementeres i virksomhetene slik at informasjon om dette blir gitt til pårørende/barnet når de er mottakelig for denne type råd/veiledning.

Helseforetakene må være med å initiere og utarbeide individuell plan i de tilfeller hvor dette er et viktig hjelpemiddel for å oppnå en helhetlig tjeneste og kontinuitet i behandlingsforløpet.

Helseforetakene må sørge for at internkontrollsystemet blir implementert i avdelingene på en slik måte at intensjonene i myndighetskravene blir sikret.

Vedlegg Oversikt over avvik og merknader

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Oversikt over avvik og merknader

Virksomhet

Avvik

Merknad

Helse Sunnmøre HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Ålesund

Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Ålesund overholder fastsatte behandlingsfrister

Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Ålesund ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

 

Helse Nordmøre og Romsdal HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Molde

Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Molde ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til tilbakemelding på vurdering av henvisninger

Helse Nord-Trøndelag HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Levanger

Helseforetaket har ikke sikret at BUP Levanger håndterer henvisninger i samsvar med myndighetskravene.

Helseforetaket har ikke sikret at BUP Levanger ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

 

St. Olavs Hospital HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Klostergt.

Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Klostergata overholder myndighetskravene i forhold til retten til vurdering.

Helseforetaket har ikke sikret at BUPP Klostergata ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Virksomheten har et forbedringspotensiale i å utnytte møter med kommunene på en bedre måte