Helsetilsynet

Tilsynet ble gjennomført over to dager i perioden 22. april til 18. juni 2008 ved følgende virksomheter i Midt-Norge:

  • Helse Nord-Trøndelag HF
    Psykiatrisk klinikk, Namsos DPS (poliklinikk) / DPS Kolvereid (døgnenhet)
  • St. Olavs Hospital HF
    Divisjon Psykisk helsevern, Tiller DPS
  • Helse Nordmøre og Romsdal HF,
    Avdeling for voksenpsykiatri, DPS Kristiansund
  • Helse Sunnmøre HF
    Voksenpsykiatrisk avdeling, Ålesund DPS

1. Innledning

Statens helsetilsyn besluttet at det i 2008 og 2009 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske lidelser. Tilsynet skal gjennomføres med fagrevisorer og gå over to år. En psykolog og psykiater vil være tilknyttet hvert av de regionale teamene som skal gjennomføre tilsynene.

I Midt-Norge ble det gjennomført tilsyn med fire DPSér våren 2008 og det planlegges fire nye tilsyn i januar og februar 2009. Tilsynene gjennomføres i Midt-Norge av et felles team fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Denne samlerapporten gir en oppsummering av tilsynene som ble gjennomført våren 2008.

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjon og funnene bygger på opplysninger innhentet gjennom tilsendt dokumentasjon, samtaler med personell på ulikt nivå samt befaring og verifikasjon. Antallet som ble intervjuet varierte fra 11 – 13 personer ved hvert DPS.

Ved verifikasjonen var det tilgjengelig fra 35 til 40 pasient­journaler (hovedsakelig i elektronisk versjon men enkelte steder i tillegg papirversjon/ utskrift), samt elektronisk og papirbasert kvalitetssystem.

Det ble funnet ett avvik ved alle tiltilsette virksomhetene, med unntak av Sykehuset Namsos.

For resultatene fra de enkelte tilsynene vises det til vedlegg. Tilsynsrapportene kan også gjenfinnes på www.helsetilsynet.no

2. Temaet for tilsynet

Temaet for tilsynet er spesialisthelsetjenester ved DPS til voksne med alvorlige psykiske lidelser. Områder for tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

På bakgrunn av innhentet kunnskap og vurderinger av risiko og sårbarhet er det innen de nevnte områdene blant annet rettet oppmerksomhet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Brukermedvirkning

Brukermedvirkning er et overordnet mål for tjenester til mennesker med psykiske lidelser og reguleres flere steder i helse- og sosiallovgivningen. DPS må legge til rette for at brukere får reelle muligheter til innflytelse på utforming av tjenestene. Brukermedvirkning innebærer at pasienten har rett til å medvirke i alle faser i et behandlingsforløp. For å kunne medvirke må pasienten ha tilstrekkelig informasjon. Et viktig verktøy for brukermedvirkning er individuell plan.

Samarbeid og samhandling

Mange med alvorlige psykiske lidelser har behov for hjelp fra flere deler av hjelpeapparatet.

Samarbeid og samhandling vil oftest være nødvendig allerede fra pasienten blir henvist til DPS. Aktuelle samarbeidspartnere må kartlegges og det må opprettes kontakt slik at ansvar og oppgaver kan fordeles og koordineres. Viktige verktøy for å få til samarbeid og samhandling er individuell plan og ansvarsgrupper.

Tilgjengelighet

Akutt- og krisetjenester er blant kjerneoppgavene til DPS. Tilsynet vurderte deler av disse tjenestene, med fokus på de funksjoner som det forutsetter at alle DPS har. Særlig ble tilgjengelighet til tjenestetilbudet når behovet er slik at det haster med å få nødvendige tjenester vurdert. Veilederen om distriktspsykiatriske sentre (IS-1388) understreker at akutt- og krisetjenester er supplerende tilbud til akuttavdelinger som er pålagt plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Det påpekes at sentraliserte sykehusavdelinger fortsatt bør utpekes til å ha ansvaret for øyelikkelig hjelp etter sphlsl. § 3-1.

Det er et mål at tjenestene skal være tilgjengelige og ett tiltak er organisering av ambulant virksomhet. Behandlingen er ambulant når den finner sted i pasientens eget miljø.

Forebygge og redusere bruk av tvang

Frivillighet i behandlingen og respekt for pasientens autonomi og menneskerettigheter er viktige og grunnleggende prinsipper i helseretten. Pasientrettighetsloven vektlegger pasientens selvbestemmelse i forhold til liv og helse, og søker å begrense helsetjenestens mulighet til å ta avgjørelser uten pasientens samtykke. Prinsippene om i størst mulig grad å respektere pasientens autonomi og menneskerettigheter ligger også til grunn for reglene i lov om psykisk helsevern. Psykisk helsevern skal i utgangspunktet etableres frivillig. Tvunget psykisk helsevern kan bare etableres dersom frivillig vern er forsøkt uten at det har ført frem, eller slikt forsøk er åpenbart formålsløst, jf. pshlvl. § 3-3 andre ledd. I visse tilfelle kan det imidlertid være uforsvarlig ikke å benytte tvang.

Forsvarlig vurdering, prioritering, utredning, behandling og oppfølging kan bidra til å forebygge og forhindre tvang. Brukermedvirkning, samhandling, tilgjengelige tjenester og kompetanse, også om vilkår for bruk av tvang og hvordan bruk av tvang kan oppleves av pasientene, er viktige krav til tjenestene.

Forsvarlig behandling med formål om å forebygge og forhindre bruk av tvang, og da særlig tvangsinnleggelser, gjelder også overfor pasienter som er under tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold, jf. phlsvl. § 3-1 andre ledd.

Myndighetskravene knyttet til de valgte områdene avledes hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl.), pasientrettighetsloven, (pasrl.), og psykisk helsevernloven (phlsvl.). Hovedbestemmelsen om at tjenestene DPS gir til pasienter med alvorlig psykiske lidelser skal være forsvarlige, er sphsl. § 2-2. Bestemmelsene i pasrl. og phlsvl. bidrar til konkretisering av kravene. Forsvarlighetsnormen blir konkretisert ved gjennomgang av prosesser og aktiviteter knyttet til de valgte områdene. Oppmerksomhet på brukermedvirkning, samarbeid/ samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge og forhindre bruk av tvang har vært retningsgivende for valg og vektlegging av myndighetskrav.

3. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene

Helse Nord-Trøndelag HF

Psykiatrisk Klinikk er en gjenomgående klinikk i hele Helse Nord-Trøndelag HF, med fire enheter; DPS Stjørdal, DPS Kolvereid, Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Klinikken ledes av klinikkleder. I dagens struktur er det sykehusavdelinger med delte funksjoner og to DPS avdelinger.

Psykiatrisk Klinikks kvalitetssystem er sertifisert etter ISO 9001:2000.

DPS funksjonene ved Sykehuset Namsos er ikke organisatorisk skilt fra sykehusfunksjonene. Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Namsos innbefatter:

  •  Avdeling for sengeposter: Post 1 (16 senger), Post 2 (10 senger – og arbeider også i stor grad ambulant), Poliklinisk team, DPS Kolvereid (poliklinikk og sengepost (10 senger))
  •  Avdeling for poliklinikk: Allmennpsykiatrisk enhet VOP (9 behandlere, behandler alvorlig depresjon men ikke psykoser), Psykoseenhet (behandler psykoser), PU- og Nevro-enhet, Alders psykiatrisk enhet og Dagbehandlingsenhet.
  •  Vaktlegeenheten: Ansvar for vaktsystem for håndtering av øyeblikkelig hjelp med for- og bakvakt, medisinsk oppfølging/ ansvar under ledelse av avdelingsoverlegen.

Tilsynet var rettet mot DPS Kolvereid (døgnenhet), og Allmenn psykiatrisk enhet og psykoseenhet ved Namsos DPS.

St. Olavs Hospital HF

Tiller DPS er en selvstendig faglig og administrativ avdeling ved St. Olavs Hospital HF, Divisjon Psykisk helsevern. Divisjon Psykisk helsevern ledes av divisjonssjef og består av: 1) Avdeling for Forskning og utvikling 2) Avdeling Østmarka 3) Tiller DPS 4) Avdeling Brøset 5) Orkdal DPS 6) BUP-klinikk 7) Leistad DPS

Tiller DPS ledes av en avdelingssjef. Medisinsk ansvarlig overlege er stedfortreder for avdelingssjefen og medisinskfaglig rådgiver for denne. Den kliniske virksomheten med pasientbehandling er organisert i seks enheter:

  • To allmennpoliklinikker
  • En psykosepoliklinikk
  • En gruppepoliklinikk
  • En fagenhet for døgn og ambulante tjenester
  • En døgnenhet
  • Et Krise- og tidlig avklaringsteam er under etablering. Planlagt oppstart juni 2008.

Tilsynet var rettet mot Poliklinikk Heimdal, Poliklinikk for psykosebehandling og Psykoseteam ved Døgnenhet.

Helse Nordmøre og Romsdal HF

DPS Kristiansund består av Psykiatrisk poliklinikk og døgnenheten (tidligere Nordlandet Psykiatriske senter). Begge er enheter under Avdeling for voksenpsykiatri ved Helse Nordmøre og Romsdal HF.

Psykiatrisk poliklinikk er en allmennpsykiatrisk poliklinikk. Poliklinikken ledes av enhetsleder som har knyttet til seg en psykologfaglig rådgiver og en medisinsk leder/ rådgiver. Poliklinikken består av: 1) Allmennpsykiatrisk team 2) Distriktsteam (Halsa) 3) Ambulant team 4) Oppfølgingsteam 5) Rusteam 6) Merkantilt team.

Kristiansund døgnenhet har totalt 28 plasser og er en åpen døgnenhet som består av Post A, Post B og Ergoterapeut/ fysioterapeut tjeneste. Døgnenheten ledes av enhetsleder som har knyttet til seg en psykologfaglig rådgiver og en medisinsk leder/ rådgiver.

Alle fagstillinger som psykiater og psykolog er ansatt ved poliklinikk, men disse har også oppgaver knyttet til døgnenheten. Fordeling av ressurser til døgnenheten avklares i ledermøter og fortløpende mellom enhetslederne. DPS Kristiansund har hatt store vanskeligheter med å rekruttere psykiatere. Fram til april 2008 var det ansatt en psykiater med oppgaver relatert til både poliklinikk og døgnenhet. Det har i tillegg vært leiet inn psykiater på korte kontrakter. Fra april er denne stillingsressursen økt til 1,6 psykiater.

Avdeling for voksenpsykiatri har en målsetning om å bli ISO sertifisert fra 2010.

Tilsynet var rettet mot Allmennpsykiatrisk team, Oppfølgingsteam og døgnenhet.

Helse Sunnmøre HF

Ålesund DPS er en av syv enheter/ seksjoner organisert i Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF. De syv seksjonene er: 1) Ålesund DPS 2) Volda DPS 3) Mottaksseksjon 4) Subakuttseksjon 5) Spesialseksjon 6) Alders Psykistrisk seksjon 7) Langtidsseksjon. Avdelingen ledes av avdelingssjef. Det er knyttet stabsfunksjoner til leder. Fra 1.1.2009 opprettes en ny seksjon som får navnet: Forsterket seksjon.

Ålesund DPS består av Psykiatrisk poliklinikk, Vegsund DPS (døgn) og Sjøholt DPS (døgn).

Voksenpsykiatrisk poliklinikk er lokalisert i nybygg på sykehusområdet til Ålesund sjukehus. Poliklinikken står for det spesialiserte polikliniske tilbudet til innbyggerne i opptaksområdet. Opptaksområdet er ti kommuner på Sunnmøre med til sammen i underkant av 89 000 innbyggere. Poliklinikken er organisert i to Allmennteam (delt opptaksområdet iht geografi), Gruppebehandlingsteam, Rusteam og Ambulantteam.

Vegsund DPS har 19 døgnplasser og står for det allmennpsykiatriske tilbudet til innbyggerne i opptaksområdet. Opptaksområdet består av tre kommuner og to bydeler i Ålesund med til sammen i overkant av 44 000 innbyggere. Vegsund DPS ligger seks kilometer fra Ålesund sjukehus. DPSét ledes av en enhetsleder og er delt i to team som ledes av teamledere. Vegsund DPS skal etter plan ha knyttet til seg fire behandlerstillinger. Det har vært store problemer med å rekruttere psykiatere og psykologer til stillingene. I dag er disse besatt med psykiater (100%), assistent lege (100%) og psykolog (10%). Det er ansatt psykolog (100%) som tiltrer 18.8.2008. Vegsund DPS yter polikliniske tjenester til pasienter som har vært innlagt i DPSéts døgnavdeling.

Tilsynet var rettet mot Allmennteam og Vegsund DPS (døgnenhet).

4. Beskrivelse av funn

Vurdering og prioritering av nye pasienter

Alle tilsette virksomheter har systemer som sikrer at henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager eller raskere ved behov. Prosessen med å motta og vurdere henvisninger har en fast organisering som er kjent for de involverte. Det er avklart hvem som skal håndtere henvisninger. Nødvendig registrering og fordeling til personell som skal vurdere henvisningene skjer på en styrt måte.

Avvik gitt etter tilsynet i Ålesund var knyttet til de tilfeller der henvisninger avslås, er mangelfulle eller antas mottatt som feil instans. I disse tilfellene håndteres dette ikke i henhold til lovkrav.

I Namsos gjennomføres kartleggingssamtaler i de fleste tilfeller før vurdering av rett til nødvendig helsehjelp. Dette gjøres i varierende grad ved de andre virksomhetene.

Det er utarbeidet prosedyrer for håndtering av henvisninger ved alle tilsette virksomheter. Ved Tiller DPS er det utarbeidet prosedyre for prioritering og rett til nødvendig helsehjelp og individuell behandlingsfrist.

Foreløpig vurdering skjer normalt av ansvarlig spesialist fortløpende, normalt i løpet av den dagen eller få dagen etter at henvisningen er mottatt. Henvisninger der det er mistanke om livstruende eller alvorlig sykdom blir da raskt vurdert. Det er etablert inntaksteam ved virksomhetene.

Utredning

Ved Namsos DPS er det utarbeidet prosedyrer for utredningsfasen. Alle profesjoner deltar i utredning. Lege eller psykolog er involvert i all diagnostisering. Det dominerende verktøy er klinisk intervju. Det er forventninger om at MINI skal vurderes brukt i forbindelse med all utredning. Intervju og dokumentgjennomgang viser at dette ikke er like godt implementert hos alle ansatte. Virksomheten har valgt dette som et forbedringsområde og arbeider for å få til endring.

Det er utarbeidet prosedyrer som omtaler bruk av en rekke diagnostiske verktøy. I de gjennomgåtte journaler fra allmennpoliklinikken fant tilsynet lite dokumentasjon på bruk av slike verktøy. I utredning av pasienter med symptomer på psykose nyttes varierte standardiserte verktøy. Virksomheten har som ledd i sitt interne kvalitetsarbeid grepet fatt i utfordringer knyttet til bruk av diagnostiske verktøy og vurderer ulike tiltak for å få til forbedring.

Tiller DPS har prosedyre/ retningslinje for bruk av standardiserte kartleggingsverktøy. Ledere opplyser at denne er retningsgivende. Ved tilsette enheter sikres tverrfaglig samarbeid gjennom faste behandlingsmøter. Somatisk undersøkelse forutsettes gjort av fastlege (henviser). Hvis dette ikke foreligger vil det bli etterspurt, noen ganger blir slik undersøkelse foretatt av lege ved Tiller DPS. 

Poliklinikk for psykosebehandling har utarbeidet et virksomhetsdokument (datert mars 2008). Dokumentet beskriver behandlingsprosessen fra innkomst til avslutning. Ansatte som ble intervjuet hadde god kunnskap om de avklaringer, forventninger og krav som stilles til diagnostisk vurdering og aktuelle utredningsverktøy.

Journalgjennomgang viser at der funksjonsbeskrivelse ved bruk av klinisk mal for journalopptak nyttes, er dette utført på en god måte.

Poliklinikk Heimdal tilbyr og nytter ulik behandlingsmetoder i behandling av depresjoner. Lege skal alltid med i utredning og behandling for å sikre somatiske forhold og vurdering av medikamentell behandling. Det er ikke faste rutiner for underveis skriftlig informasjon til samarbeidsparter i kommunene, men dette ivaretas med faste møter i kommunene og med fastleger (legesentre) som ligger innenfor opptaksområdet.

Journalgjennomgang viser at informasjon og medvirkning er dokumentert. Når klinisk intervju/ mal for journalopptak nyttes gis det god funksjonsbeskrivelse.

Døgnenhet, psykoseteam nytter klinisk intervju som hovedverktøy ved utredning. I tillegg nyttes varierte typer kartleggingsverktøy. Den enkelte behandler avgjør hvilke verktøy som skal nyttes. Alle pasienter får tilbud om gruppebehandling.  

Utredning i poliklinikken ved Kristiansund DPS skjer hovedsakelig ved opptak av anamnese. Psykometriske tester benyttes der behandler finner det formålstjenelig.

Tiltak for å styre de pasientrettede aktivitetene ved DPS Kristiansund er uklare.

Det er få rutiner for å avdekke, korrigere og forebygge svikt. Eksisterende rutiner har til dels uklar status. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig.

De fleste pasienter som er henviste til døgnenhet er utredet annet sted i spesialisthelsetjenesten. Der dette ikke er gjort utføres utredning som i poliklinikk. Psykiater og psykolog som foretar utredning i døgnenhet er ansatt i poliklinikk.

Det er utarbeidet egen prosedyre for utredning ved psykiatrisk poliklinikk ved Ålesund DPS

(punkt i prosedyre for pasientadministrativ håndtering). Prosedyren legger opp til å sikre at biologiske, psykologiske og sosiale aspekter og mulige årsaksfaktorer dekkes. Terapeuten har inntil fem samtaler for diagnostisk avklaring og vurdering av videre opplegg. Dette gjenfinnes i varierende grad ved journalgjennomgang. Det er utarbeidet egen prosedyre for screeningverktøy for bruk i utredningsfasen ved poliklinikk, der bruk av SCL-90-R og M.I.N.I. er innført som hovedverktøy. Velger en å fravike prosedyren skal dette begrunnes i journal. Intervjuer tilsier at bruk av verktøy avgjøres av den enkelte behandler uten nærmere begrunnelse.

I poliklinikk er det utarbeidet et utkast til mal for utredning av psykiatriske lidelser. Dette er en detaljert oversikt over innholdet i anamnese og omtaler de forhold en utredning må omfatte.

De fleste pasienter som henvises til Vegsund DPS (døgnenhet) er utredet annet sted i spesialisthelsetjenesten eller er kjent fra tidligere opphold. Der utredning skjer ved Vegsund styres dette av spesialist. Funksjonsutredninger som foretas av miljøpersonalet utføres på en systematisk måte.

Behandling og oppfølging

Ved gjennomgang av de eldste polikliniske journalene ved Namsos DPS var det vanskelig å etterspore behandlingsplan. Virksomheten har det siste halve året hatt fokus på dette, og har blant annet innført maler i EPJ som skal sikre at behandlingsplan er lettere å spore. Tilsynet registrerte endring i nyere journaler.

Virksomheten har noen utfordringer knyttet til å dokumentere bedre pasientens medvirkning i valg av behandlingstilnærming. Det sammen gjelder fastlege og andre samarbeidsparters involvering underveis i behandlingen. Virksomheten har som ledd i sitt interne kvalitetsarbeid grepet fatt i disse utfordringene.

Det er utarbeidet prosedyrer for behandling og oppfølgingsfasen. Epikrise sendes kort tid etter avsluttet behandling.

Poliklinikk Heimdal ved Tiller DPS tilbyr og nytter ulik behandlingsmetoder i behandling av depresjoner. Lege skal alltid med i utredning og behandling for å sikre somatiske forhold og vurdering av medikamentell behandling. Det er ikke faste rutiner for underveis skriftlig informasjon til samarbeidsparter i kommunene, men dette ivaretas med faste møter i kommunene og med fastleger (legesentre) som ligger innenfor opptaksområdet.

Journalgjennomgang viser at informasjon og medvirkning er dokumentert. Når klinisk intervju/ mal for journalopptak nyttes gis det god funksjonsbeskrivelse.

Døgnenhet, psykoseteam nytter klinisk intervju som hovedverktøy ved utredning. I tillegg nyttes varierte typer kartleggingsverktøy. Den enkelte behandler avgjør hvilke verktøy som skal nyttes. Alle pasienter får tilbud om gruppebehandling.

Psykiater eller psykologspesialist er alltid behandlingsansvarlig. Normalt vil i tillegg minst to miljøterapeuter være del av behandlingsteam knyttet til den enkelte pasient. Avklaringer som tas i behandlingsmøter føres i journal.

Psykoseteamet tilbyr og nytter ulik behandlingsmetoder. Psykiater eller psykologspesialist er alltid behandlingsansvarlig. I intervju framkom det at behandlingsplan skrives inn som fortløpende tekst i journal. Den enkelte behandler nytter ulike maler for utarbeidelse av slik plan. Innholdet i en behandlingsplan vil i stor grad være ivaretatt i IP.

Behandling avsluttes på en styrt måte der nødvendige avklaringer tas på sak med samarbeidende virksomheter (normalt kommune og/ eller fastlege). Epikrise sendes normalt ut umiddelbart eller innen en uke. IP var omtalt og utarbeidet i åtte av ti journaler

Intervjuer tilsier at pasientene sikres informasjon og medvirkning i behandlingen ved Kristiansund DPS. Tilsynet viser imidlertid at tiltak for å styre de pasientrettede aktivitetene ved DPS Kristiansund er uklare. Det er få rutiner for å avdekke, korrigere og forebygge svikt. Eksisterende rutiner har til dels uklar status. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig.

Behandling avsluttes på en ordnet og styrt måte der nødvendige avklaringer tas med andre virksomheter som får videre ansvar for oppfølging.

Ved poliklinikken tas nødvendige avklaringer med aktuelle samarbeidsparter underveis og ved avslutning. Det avholdes faste møter hver måned med fastleger og helsetjenestene i hver av kommunene i opptaksområdet. De ansatte som representerer poliklinikken tar i de nevnte møtene med seg informasjon og problemstillinger vedrørende pasienter som følges opp av andre behandlere. Ansatte fra Oppfølgingsteam deltar også i disse møtene.

Ved døgnenheten er det utarbeidet egen prosedyre for utskrivning av pasienter fra døgnopphold. Denne sikrer en styrt utskrivning. Pasienten får en forsvarlig avslutning av behandlingen og eventuell oppfølging av andre sikres. Døgnenheten er representert i møtene som poliklinikk har med kommunene i opptaksområdet.

Det er utarbeidet sjekkliste for administrative rutiner for mottak og utskriving, miljøkontaktens ansvar. Denne sikrer at relevante avklaringer tas.

Journalgjennomgang viser gode og beskrivende journalnotater. Beskrivelse av behandling gjenfinnes i løpende journal og møtereferat. Ansvarsgrupper opprettet der det er behov og referater foreligger. Epikrise sendes normalt innen en uke – ofte raskere.

Ved psykiatrisk poliklinikk ved Ålesund DPS avholdes ukentlige behandlingsmøter med fokus på konkrete pasienter. Disse møtene sikrer tverrfaglig perspektiv.

Det avholdes halvårlige møter med legekontor og helse- og/ eller sosialtjenesten i kommunene i opptaksområdet. Tema for møtene meldes inn på forhånd og den enkelte pasient drøftes. I tillegg er det samhandling rundt enkeltpasienter. Hvert halvår sender behandler ved poliklinikk ut evaluering av behandlingsopplegget til henvisende instans/ fastlege.

Alle pasientene ved Vegsund DPS (døgnenhet) får egen kontaktsykepleier/ miljøterapeut og behandlingsansvarlig lege eller psykolog. Behandlingstilbudet bygger på miljøterapeutiske aktiviteter og utarbeides av teamet i samråd med pasient. Pasient, behandlingsansvarlig og kontaktsykepleier legger planer og målsettinger for oppholdet. Døgnenheten har egen prosedyre for utarbeidelse av behandlingsplan som etterleves. Vegsund DPS yter polikliniske tjenester til pasienter som har vært innlagt i DPSéts døgnavdeling.

Ansvarsgrupper opprettes ved behov. I løpet av behandlingsoppholdet avholdes det møter med samarbeidsparter for å sikre en forsvarlig behandling og avslutning av oppholdet. Det gis informasjon om IP. Det er et ønske om at kommunen stiller med koordinator.

5. Tilsynsmyndighetenes vurdering

Organisering og ledelse

De tilsette DPSér er organisert på svært ulik måte. Størrelsen på virksomhetene har stor variasjon. Det er store utfordringer knyttet til organisasjon og ledelse av DPSéne. Dette gjelder både de fysiske forholdene, bemanning og samarbeidet med andre.

Virksomhetene i Namsos, Trondheim og Ålesund drives på en styrt måte, og har overordnede systemer for sikring av faglig forsvarlige tjenester. Ved DPS Kristiansund gjenstår arbeid med å få utviklet og implementert styrende systemer. Ved tilsynet framsto tiltak for å styre de pasientrettede aktivitetene i Kristiansund som uklare. Det er få rutiner for å avdekke, korrigere og forebygge svikt. Eksisterende rutiner har til dels uklar status. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig.

Bruk av diagnostiske verktøy

Tilsette DPSér kan med fordel ha en mer bevist bruk av diagnostiske verktøy. Der prosedyre krever bruk av navngitte verktøy bør fravik fra dette dokumenteres i journal. Det er innført krav om dette ved Namsos DPS.

Utredning av depresjoner

Flere virksomheter kan med fordel utarbeide standard prosedyrer for utredning av depresjon og vurdering av suicidalitet for å sikre forsvarlig behandling og unngå risiko for svikt. Slike prosedyrer må sikre at vurderinger og grunnlaget for de vurderinger som gjøres, blir dokumentert i journal.

Dokumentasjon

I tilsynet ble en rekke pasientjournaler gjennomgått. Enkelte av disse var det vanskelig å finne dokumentasjon iht journalforskriftens bestemmelser. Virksomhetene ser forbedringspunkter i forbindelse med journalføring av den helsehjelp som nyttes. Ved Namsos DPS hadde enhetsleder/ journalansvarlig forventninger fra sin leder om å gå gjennom et vist antall journaler hver måned. Dette ble gjort for å sikre at myndighetskrav til journalføring og krav i interne prosedyrer følges.

Dokumentgjennomgang viste at det må være et større fokus på at det som utføres av helsehjelp dokumenteres. Dette gjelder også begrunnelse for de valg som tas. For eksempel viste flere journaler til at det var foretatt suicid vurdering, uten at de momenter som førte til at behandler ikke vurderte pasient som suicidal var nedtegnet.

Ved gjennomgang av pasientjournaler er det vanskelig å etterspore behandlingsplan. For å finne beskrivelse av den behandling som det er besluttet at pasienten skal få, måtte tilsynsteamet lese hele den løpende journalteksten. Hos enkelte pasienter var journalen på over 100 sider. Når ny behandler må forholde seg til pasienten gir dette en risiko for at nødvendig informasjon ikke blir tilgjengelig.

I de eldste polikliniske journalene ved Namsos DPS var det vanskelig å etterspore behandlingsplan. Virksomheten har det siste halve året hatt fokus på dette, og har blant annet innført maler i EPJ som skal sikre at behandlingsplan er lettere å spore. Tilsynet registrerte endring i nyere journaler. Dette bør også de andre foretakene ha fokus på slik at den finner sikrere løsninger en de som i dag nyttes.

Støttesystemer

Fra tidligere tilsyn kan en se en positiv utvikling i forhold til bruken av EQS som kvalitetsverktøy. Det er stilt forventninger/ krav til innhold og bruk av EQS fra ledelsen i det Regionale Helseforetak. Tilsynene med de fire DPSéne viste at implementering av EQS og systematisk arbeid med kvalitet varierte fra foretak til foretak.

I enkelte virksomheter foreligger det prosedyrer både i elektronisk versjon og papirversjon. Når disse ikke sikret med tanke på gyldighet, utgjør dette en risiko for svikt i forsvarlig pasientbehandling.

Systemet oppfattes imidlertid fremdeles som uhensiktsmessig av flere og bruken er svært varierende. I tilsynet framsto systemet som nyttes i Namsos som implementert og lett tilgjengelig for aktuelle brukere.

Elektronisk pasientjournal (EPJ) nyttes ved alle tilsette virksomheter. Imidlertid må papirjournalen nyttes enkelte steder for å få fullstendig pasientjournal, med nødvendig historikk.

Helseforetakene har et stort potensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedrings­arbeidet i virksomheten. Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet strategi for kvalitetsarbeid. EQS brukes som standard dokumentasjonssystem i kvalitetsstyringssystemene i helseforetaksgruppen. Avvikshåndtering som del av forbedringsarbeidet er lite benyttet ved flere av virksomhetene. Enkelthendelser, som blir meldt, blir stort sett håndtert, men meldingene blir i liten grad akkumulert.

For tilsynsteamet

Einar Andersen

Vedlegg: Oversikt over de avvik og merknader som ble avdekket under tilsynene

VEDLEGG 1 Oversikt over de avvik og merknader som ble avdekket under tilsynene.

Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, Namsos DPS (poliklinikk)/ DPS Kolvereid (døgnenhet)

Det ble ikke avdekket avvik fra helselovgivningen under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

  • Psykiatrisk Klinikks kvalitetssystem er sertifisert etter ISO 9001:2000, og er lett tilgjengelig og velfungerende. Systemet nyttes i stor grad. DPS funksjonene ved Sykehuset Namsos er ikke organisatorisk skilt fra sykehusfunksjonene.
  • De tilsette enhetene har tilgang på relevante styrende dokumenter i et elektronsk kvalitetssystem (EQS). Innen de reviderte områdene er det utarbeidet relevante styrende dokumenter i form av prosedyrer. Det arbeides med å implementere enkelte av disse prosedyrene.
  • Virksomheten har utarbeidet en rekke funksjonsbeskrivelser. Blant annet for: 1) avdelingsoverlege 2) avdelingsleder 3) enhetsleder 4) overlege i post og poliklinisk enhet 5) PAB med diagnostikkoppgaver 6) enhetsleder ved Kolvereid DPS 7) overlege ved Kolvereid DPS 8) miljøkontakt

St. Olavs Hospital HF, Tiller DPS

Det ble gitt ett avvik.

Avviket lyder: Tiltak for å korrigere og forebygge svikt er ikke tilstrekkelig implementert. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

  • Tiller DPS har et kvalitetssystem (EQS og Word-dokumenter på intranett) der aktuelle prosedyrer og retningslinjer er tilgjengelig. Driften er gjennom styrende dokumenter planlagt og organisert for å ivareta de oppgaver som er tillagt virksomheten. Det er utarbeidet en rekke prosedyrer/ retningslinjer som beskriver og til en viss grad stiller krav til den pasientrettede driften. Status for prosedyrer, retningslinjer etc. som var sentrale i forhold til temaene for tilsynet var uklar. På denne måten kan det bli uklart hvilke forventninger ledelsen har. Dette gjelder for eksempel bruk av journalmaler, kartleggingsverktøy og konkretisering og registrering av behandlingsplan.
  • Rådgivningsplikten og samhandling om den enkelte pasient er ivaretatt gjennom blant annet faste møter med kommunene og legekontorene i opptaksområdet.
  • Det er etablert et system for melding av svikt/ uønskede hendelser/ avvik og hvordan dette skal følges opp av ledere på forskjellig nivå. Dette systemet er kjent, men det er ikke en ens forståelse av hva som skal meldes ut over alvorlige hendelser. Intervjuer tilsier at det ikke er en kultur for å melde avvik i tilsette enheter. Det skriftlige avvikshåndteringssystemet nyttes i liten grad. Rutinene for tilbakemelding til den som har meldt skriftlig avvik framstår som uklare.
  • Ved Tiller DPS er det fokus på forbedringsarbeid. Forbedringsområder kan foreslås og det blir tatt stilling til og i tilfelle hvordan slikt arbeid skal organiseres. Dette skjer på siden av avvikshåndteringssystemet i linjeledelsen og i ledermøter i DPS´et.

Helse Nordmøre og Romsdal HF, Avdeling for voksenpsykiatri, DPS Kristiansund, poliklinikk og døgnenhet (foreløpig rapport)

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknad.

Avviket lyder: Tiltak for å styre de pasientrettede aktivitetene ved DPS Kristiansund er uklare. Det er få rutiner for å avdekke, korrigere og forebygge svikt. Eksisterende rutiner har til dels uklar status. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig.

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

  • DPS Kristiansund har et internkontrollsystem med en rekke prosedyrer og retningslinjer for den pasientrettede driften. Aktuelle prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og enhetsnivå er tilgjengelige i et elektronisk kvalitetssystem (EQS).
  • Virksomheten har spesifikke retningslinjer for håndtering av henvisninger. Noen av disse er tilgjengelig i EQS, andre finnes i papirversjoner.
  • Enkelte prosedyrer i EQS har en uklar status. Intervju viser at det er uklart om og i hvilken grad prosedyrer skal følges eller om de kun er retningsgivende.
  • Det foreligger en skriftlig rutine for utredningsprosedyre ved psykiatrisk poliklinikker ved HNR. Denne gjelder for alle ansatte fagpersoner i poliklinikken. Denne er i liten grad kjent, har vage krav og tar ikke opp i seg de minimumskrav som stilles til utredning. Poliklinikken har egen mal, status for denne er uklar.
  • Det er overordnede krav til journalføring på foretaksnivå. Disse er i liten grad implementert i tilsette enheter. Det er ikke innført mal for innhold i behandlingsplan. Behandlingsplan skrives i varierende grad inn i løpende journal.
  • Ved tilsette enheter er det ikke system for å kontrollere at prosedyrer er kjent og følges. Voksenpsykiatrisk avdeling har et avvikshåndteringssystem i EQS. Tilsette enheter nytter dette i liten grad. Det meldes få avvik. I 2007 meldte døgnenheten åtte avvik og poliklinikken meldte i 2006 og 2007 ett avvik. Meldte avvik nyttes i liten grad til forbedringsarbeid.

Helse Sunnmøre HF, Ålesund DPS

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad under tilsynet.

Avviket lyder: Når henvisninger avslås, er mangelfulle eller antas mottatt som feil instans, håndteres dette ikke i henhold til lovkrav

Merknaden lyder: Poliklinikken kan med fordel utarbeide behandlingsplaner på en mer systematisk måte.

Vurdering av virksomhetens styringssystem:

  • Voksenpsykiatrisk avdeling ved Helse Sunnmøre HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Prosedyrer på foretaksnivå, avdelingsnivå og seksjonsnivå er tilgjengelige. Relevante prosedyrer og retningslinjer i forhold til temaet for tilsynet er tilgjengelig i EQS, men det finnes også dokumenter som ikke er lagt inn i kvalitetssystemet. Den pasientrettede driften i tilsett poliklinikk og døgnenhet styres gjennom forventninger og krav i dokumenter.
  • Det er opprettet fagråd ved den enkelte seksjon. Rådet består av seksjonsleder og fem fagrepresentanter (lege, psykolog og ansatt med treårig helse- og/ eller sosialfaglig utdanning). Tema som tas opp i disse lokale fagrådene er faglige retningslinjer, kompetanseutviklingsplan, psykiatrifaglige nyheter og lokal implementering av forbedringstiltak.
  • Voksenpsykiatrisk avdeling har et avvikssystem som nyttes i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Ledelsen har klare forventninger til at avvik meldes. Intervjuer viser at systemet er kjent og nyttes i en viss utstrekning.
  • Tilsynet viser at avdelingen har fokus på forbedringsarbeid. Det er blant annet ønske om å innføre mal for journalføring, da dette hittil ikke har fulgt en strukturert standard. Det er utarbeidet utkast til mal som ansatte kan gi innspill til.