Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Tilsynet ble gjennomført ved følgende virksomheter:

Helseforetak:

  • Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger
  • St. Olavs Hospital HF, Kvinneklinikken fødeenhetene på Øya

Tilsynet ble gjennomført i perioden 03. mars – 20. mai 2009  

Innledning/ om tilsynet

Tilsynets tema var

  • Seleksjon av fødende til ulike fødeenheter og for oppfølging
  • Overvåkning og oppfølging
  • Håndtering av akutte situasjoner

Tilsynet har valgt ut prosesser og funksjoner der det er risiko for svikt eller uhell og der konsekvensene av slike hendelser kan være alvorlige for barnet og/eller moren.

Tilsynet ble gjennomført uten fagrevisor, slik at det ble avgrenset mot faglige vurderinger. Tilsynets sentrale fokus lå på styring og ledelse i sin helhet, inklusive læring og forbedring. Helsetilsynet har fokus på om helseforetaket gjennmom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at virksomheten ved fødeinstitusjoner er tilrettelagt slik at disse oppfyller krav til forsvarlig virksomhet.

Helsetilsynets vurderinger

Helsetilsynene i Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn med fødeinstitusjonene i 2004 hvor det ble avdekket mangel på oppfyllelse av myndighetskrav ved helseforetakene i regionen. Avvikene har vært fulgt opp av foretakene og tilsynet avsluttet. Ved fødeenhetene i helseforetakene i Midt-Norge har det i tiden etter tilsynet vært hendelser som etter helsetilsynet i fylkenes vurdering ikke har vært i samsvar med forsvarlig helsehjelp. Dette har vært begrunnet i både faglige og styringsmessige svikt. Etter helsetilsynets erfaring har enkelthendelser i flere tilfeller sin årsak i manglende styring og ledelse.

Aktuelle funn for tilsette helseforetak:

  • Manglende gjennomgående styring og ledelse
    • Det foreligger ved begge foretakene svikt i gjennomføring av helhetlige styringsstrategier og styringstiltak
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser er i begrenset grad tatt i bruk ved planlegging eller forbedring, herunder i tilknytning til hendelser
  • Manglende analyse mht behov for kompetanseplan/tiltak
  • Fødeenhetene er et fagområde med relativt stor mengde prosedyrer – det foreligger for foretakene mangelfulle og sårbare system for evaluering og godkjenning
  • Det foreligger ikke overordnet styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas
  • Mangelfull avvikshåndtering
    • Det knytter seg til begge foretakene klare forbedringer i håndteringen av uønskede hendelser – både i fht meldefrekvens samt i tilknytning til prosessen for håndtering. Foretakene har ulike prosesser på gang for å ivareta avvikshåndetringen.

I Statens Helsetilsyns rapport 11/2004 Oppsummering av landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004 gis det vurderinger og anbefalinger tilknyttet de funn som ble gjort under nevnte tilsyn. Det vises blant annet til

  • Uklare styringslinjer og ansvarsfordeling
  • Krav til opplæring, etter- og videreutdanning i ulik grad ivaretatt
  • Manglefulle rutiner for journalføring
  • Mangelfull oppfølging av uønskede hendelser

Ved årets tilsyn gjenfinner tilsynsmyndigheten noen av de samme styringsmessige svikt som ble avdekket i 2004. Etter tilsynsmyndighetens vurdering viser dette at tidligere tiltak ikke har hatt tilstrekkelig effekt for å sikre etterlevelse av myndighetskravene.