Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder oversender med dette en samlerapport etter tilsyn med rehabiliteringsinstitusjonene i fylkene. Kopi av de enkelte rapportene vedlegges.

Konklusjon:

Journaldokumentasjon med pasientopplysninger ved lege er ikke sikret ved Telemark rehabiliteringssenter og ved Sørlandets rehabiliteringssenter.
Telemark Rehabiliteringssenter og Evjeklinikken har ikke forsvarlig legemiddelhåndtering.
Evjeklinikken ivaretar ikke meldeplikten til Helsetilsynet om betydelig skade på pasient. Sørlandets rehabiliteringssenter har ikke et fungerende kvalitetsutvalg.
Revisjonsteamet er av den oppfatning at det bør vurderes i hvilken grad pasienter som er henvist til rehabiliteringsinstitusjonene, skal være undersøkt og utredet av legespesialist før behandling igangsettes. Det bør videre vurderes i hvilken grad dette skal være del av bestillingen fra henvisende helsetjeneste og i RHF sin avtale med institusjonene.


Bakgrunn:

Helsetilsynet i Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder gjennomførte i tiden 22. oktober 2007 — 7. desember 2007 tilsyn med i alt 5 rehabiliteringsinstitusjoner. Tilsynene hadde i utgangspunktet en felles mal. Variasjon av denne skjedde kun der det var nødvendig ut fra ulikheter ved de enkelte reviderte institusjonene. Tilsynene utgjorde et såkalt regionalt tilsyn, der helsetilsynene i fylkene samarbeider.

De 5 rehabiliteringsinstitusjonene er:

  • Telemark rehabiliteringssenter, Nordagutu, Telemark
  • Evjeklinikken AS, Evje, Aust-Agder
  • Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR), Kristiansand, Vest-Agder
  • Sørlandets Rehabiliteringssenter, Eiken, Vest-Agder
  • Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR), Stavern, Vestfold

Helsetilsynet i de aktuelle fylkene ønsker med denne rapporten å fremheve forhold som Helsetilsynet mener er av betydning for Helse Sør-Øst RHF å kjenne til. Det er derfor også tatt med de funnene som er gjort på privatdrevne institusjoner (Sørlandets rehabiliteringssenter og Evjeklinikken), ettersom Helse Sør-Øst RHF har inngått avtaler med disse om levering av tjenester.

Revisjonsteam besto av et gjennomgående team med:
Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Eli Gotteberg, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark, revisor

I tillegg deltok lokalt i fylkene:
Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder, revisor (ved tilsynet i Aust-Agder og Vestfold)
Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisor (ved tilsynet i Vestfold)


Tema for tilsynet

  • Kommunikasjon for å sikre forsvarlig pasientbehandling
    - Informasjon til pasienten
    - Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom helsepersonell og andre samarbeidspartnere i 1.- og 2. linje helsetjenesten
    - Individuell plan
  • Legemiddelhåndtering

Lovverk

Til grunn for tilsynet og revisjonen av de valgte temaområdene ble lagt:

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell mv
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 8. juni om individuell plan
  • Forskrift av 18. desember 2001 nr 1576 om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering

Funn

Spesialsykehuset for rehabilitering i Kristiansand og i Stavern:

En likelydende merknad

Merknad 1

Spesialsykehuset for rehabilitering, Kristiansand/Stavern, har uklar praksis for utnevning av én person som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte pasientjournal

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det står i pasientjournalhåndboken pkt.l.5 at lege vanligvis er journalansvarlig. Dette er lite kjent og blir ikke fullt ut praktisert.
  • Begrepet journalansvarlig og funksjonen er lite kjent blant personalet.
  • Det fremkommer ikke av den enkelte journal hvem som er journalansvarlig person.

I tillegg ble det i Kristiansand funnet følgende observasjon;

  • Pasientjournalhåndbok er ikke kjent blant personalet.

Telemark rehabiliteringssenter (TeRe), Nordagutu;

Avvik 1:

Telemark Rehabiliteringssenter sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik 1 bygger på følgende observasjoner:

  • Legemidler som utskrivende sykehus har forordnet, eller som pasienten bruker ved innleggelse, er ikke oppført eller er ufullstendig oppført i pasientjournalen. F. eks er forordnet Fragmin fra henvisende sykehus ikke oppført på pasientens legemiddelliste.
  • Medikamentliste er ikke signert av lege.
  • Sykepleier signerer ikke for overførte legemidler til medikamentliste i journalen.
  • Hjelpepleier har tilgang til medikamenter ut over istandgjorte dosetter eller istandgjorte doser til navngitte pasienter, f. eks lå større pakninger med Apodorm og Imovane i medikamentskapet som hjelpepleierne har tilgang til.
  • Endring av legemiddelbehandling fremkommer ikke alltid i medikamentliste og epikrise.
  • Telemark Rehabiliteringssenter signerer ikke legemiddelark slik prosedyre angir jf prosedyre for ordinasjon av legemidler, Spesialsykehuset for Rehabilitering.
  • Det kan ikke alltid dokumenteres at legemidler er gitt til pasienter. F. eks gis Fragmin injeksjoner etter felles liste for flere pasienter. Denne listen oppbevares ikke.
  • Avvik fra farmasøytisk tilsyn er ikke fulgt opp og korrigert.

Avvik 2:

Telemark Rehabiliteringssenter sikrer ikke at relevante og nødvendige pasientopplysninger om medisinske forhold blir dokumentert av lege

Avvik 2 bygger på følgende observasjoner:

  • 113 av de 21 gjennomgåtte pasientjournaler foreligger ikke løpende i journalnotat av lege ved Telemark Rehabiliteringssenter. Det fantes imidlertid tilfeller der lege hadde påført noen opplysninger på “legekonsultasjonsskjema”.
  • I pasientjournalen foreligger det i liten grad dokumentasjon på hvilke undersøkelser lege har foretatt på pasienten under oppholdet.
  • Vurderinger foretatt av lege er ikke dokumentert i de fleste gjennomgåtte pasientjournaler.
  • Prosedyre for Telemark Rehabiliteringssenter for “Føring og håndtering av pasientjournal” versjon 1.0 datert 09.03.07 er mangelfull og ivaretar ikke legers plikt til forsvarlig j journalføring.
  • I prosedyre for Telemark Rehabiliteringssenter for “Føring og håndtering av pasientjournal” versjon 1.0 datert 09.03.07 framkommer det at medisinskfaglig lege har journalansvar, men dette framkommer ikke på journalen, og det blir ikke etterlevd i praksis.

Evjeklinikken, Evje;

Avvik 1:

Evjeklinikken sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering

Avvik 1bygger på følgende observasjoner:

  • Legemiddeldoser er ikke alltid notert i journal. Dette ble påvist i 7 av 12 journaler.
  • Modul for legemiddelbruk i elektronisk journal er ikke tatt i bruk.
  • Det er ikke system for å innhente informasjon om eller nedtegne endringer i pasientens legemiddelbruk ved senere innleggelser.
  • Prosedyre for journalinnhold ved Evjeklinikken (4.3.3) angir at pågående behandling skal dokumenteres, herav også endringer i bruk av legemidler. Dette etterleves ikke.
  • Dersom pasienten ikke kjenner dose eller styrke på sine legemidler ved innskrivingssamtalen, blir ikke dette fulgt opp systematisk.
  • Det er ikke system for å vite hvilke legemidler som oppbevares på pasientrom.
  • Dersom pasient ikke tar foreskrevne legemidler, er det ikke system for å følge opp at pasient gjør dette under opphold i helseinstitusjonen.
  • Det forekommer at pasient trenger hjelp til å ta legemidler, dosett eller påminnelser. Det foreligger ikke rutiner for dette.

Avvik 2:

Evjeklinikken har ikke etablert system som ivaretar meldeplikt ved betydelig skade på pasient

Avvik 2 bygger på følgende observasjoner:

  • Virksomhetens prosedyrer for internkontroll (2) om avvik (2.5.2), inneholder ikke opplysninger om melding til helsetilsynet i fylket om betydelig skade på pasient, eller fare for betydelig skade på pasient, etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Det opplyses heller ikke om at melder skal ha tilbakemelding om resultatet av kvalitetsutvalgets behandling av avviksmeldingen.
  • Det kunne ikke fremlegges kopi av avviksmelding 1K 2448 på tross av at det hadde vært to kjente hendelser.
  • Kvalitetsutvalget og dets funksjon er lite kjent blant medarbeiderne.
  • Meldeskjema IK-2448 er lite kjent blant medarbeiderne

Merknad 1

R

utiner for muntlig kommunikasjon mellom helsepersonellet bør sikres.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det har tidligere vært et system hvor tverrfaglige vurderinger skulle foregå i “tirsdagsmøter”. Disse blir ikke alltid gjennomført. Uformelle arenaer for tverrfaglighet og informasjonsutveksling brukes imidlertid i stor grad.
  • Det er ikke lagt frem retningslinjer for hvor ofte helsepersonell leser eller oppdaterer journalopplysninger.
    Det kan føre til at relevante og nødvendige opplysninger om pasienter ikke dokumenteres eller følges opp.

Sørlandets rehabiliteringssenter (SørRe);

Avvik 1:

Sørlandets rehabiliteringssenter sikrer ikke at relevante og nødvendige pasientopplysninger om medisinske forhold blir dokumentert av lege.

Avvik 1 bygger på følgende observasjoner:

  • Lege deltar på inntaksmøte, men det mangler legenotat ved innkomst på pasientene.
  • Ca. 50 % av henviste pasienter kommer fra allmennpraktiker, men det mangler journalnotat om hvor vidt de er vurdert av spesialist ved SRE.
  • Det er ikke rutine for at nye pasienter vurderes av lege.
  • Sykepleier skriver inn medikamentoversikt i innkomstnotat, men det dokumenteres ikke alltid medikamentoversikt ved utskrivelse. Dette er ikke kontrollert signert av lege.
  • Samlet sluttvurdering og epikrise fra lege mangler.

Avvik 2:

Sørlandets rehabiliteringssenter har ikke et fungerende kvalitetsutvalg

Avvik 2 bygger på følgende i observasjoner:

  • Det fremkommer at det ikke er avholdt møter i kvalitetsutvalget i 2007.
  • Det er holdt 3 møter i kvalitetsutvalg etter 2005, og revisjonsteamet har fått forelagt to referater fra møter henholdsvis 05.09.2006 og 06.01.2005.
  • I disse referatene fremkom ikke behandling av avviksmeldinger.
  • Revisjonsteamet er kjent med at en hendelse om betydelig skade på pasient er meldt internt. Denne er ikke meldt videre til helsetilsynet i fylket.
  • Helsetilsynet i Vest-Agder påpekte tilsvarende avvik i oktober 2000.

Vurdering av funn og observasjoner:

Det fremkommer forskjeller på de 2 store og de 3 mindre rehabiliteringsinstitusjonene i revisjonen av temaene for tilsyn.

Kommunikasjon.

Kommunikasjon mellom ulike ledd i helsetjenesten og med pasient og pårørende er særdeles viktig innenfor rehabilitering. Det generelle inntrykket som revisjonsteamet sitter igjen med, er at dette er noe som er forstått og godt fungerende i de reviderte institusjonene. Det eneste unntaket som ble observert, er knyttet til legetjenester og legevurderinger ved de 3 mindre institusjonene. Det henvises til “øvrige vurderinger” nedenfor.

 

Legemiddelhåndtering.

Ved de 2 store institusjonene, Spesialsykehuset for rehabilitering i Kristiansand og i Stavern, sørges det for at de legemidlene som innlagte pasienter trenger, deles ut fra sykehusenes lagre, og dette foregår på en forsvarlig måte fra rekvirering til gjennomført utdeling og administrasjon til pasienten.

Ved de 3 mindre institusjonene er hovedprinsippet at pasientene selv har med seg de legemidlene de bruker og behøver under innleggelsen. Ved Sørlandets rehabiliteringssenter (SørRe) hadde man systemer som syntes å ivareta en forsvarlig legemiddelhåndtering. Dette skyldtes ikke minst at sykepleierne hadde rutiner implementert, og de hadde laget egne systemer for å fremskaffe legemidler der pasienten for eksempel hadde glemt disse eller hadde vanskelig for å medisinere seg selv.

Det var imidlertid variabelt i hvilken grad legemidler var registrert i pasientjournaler og videre i institusjonens egne lister ved Evjeklinikken og Telemark rehabiliteringssenter (TeRe). Det var også mangler i f.h.t. å dokumentere hvorvidt pasienten endret legemidler/ doser eller lignende. Man har mangelfulle systemer for å sikre at pasientene fikk de legemidlene som er forskrevet.

Ut fra revisjonsteamets vurdering kan det synes som et system for legemiddelhåndtering basert helt på pasientens eget ansvar, innebærer større risiko for svikt i sikring av forsvarlig legemiddelforsyning til pasientene. Samtidig bør det stilles spørsmål om i hvilken grad institusjonen skal sørge for å ha tilgjengelig beholdning av og kunne distribuere relevante medikamenter etter pasientenes behov.

Øvrige vurderinger:

Spesialsykehuset for rehabilitering i Kristiansand og Stavern gir et omforent inntrykk hva gjelder skriftlige og muntlige systemer som er implementert for både kommunikasjon og legemiddelhåndtering.

Ved de tre mindre institusjonene; TeRe, Evjeklinikken og SørRe ble et viktig spørsmål aktualisert for revisjonsteamet, dog uten at dette var tema for tilsynet; nemlig spørsmålet om

Hva en spesialisthelsetjeneste er, og hvilke krav som skal settes til medisinsk ekspertise og legetjeneste.

Ved de nevnte 3 institusjonene er det varierende ordninger for legetjeneste. Det dreier seg om allmennpraktiserende lege i en tilsynsfunksjon i brøkdels stilling (TeRe og SørRe) eller legespesialist med ulik spesialitetsbakgrunn i brøkdelsstilling som har enten direkte tilsyn (SørRe og Evjeklinikken) eller bare på konsultasjonsbasis uten tilstedeværelse (TeRe).

Dette spørsmålet bør ses på bakgrunn av at et stort antall pasienter til disse institusjonene blir lagt inn i fra primærlege uten på forhånd å ha vært vurdert eller undersøkt ved annen spesialisthelsetjeneste. Ved SørRe dreier dette seg om ca. 50 % av pasientene, ved TeRe og Evjeklinikken om ca. 10-20 %.

I hvilken grad kan disse pasientene sies å ha vært utredet og behandlet i forhold til faglige krav til en spesialisthelsetjeneste? Blir de faglige forventningene tilfredsstillende ut fra henvisende instans sitt ståsted, og er tjenestene faglig forsvarlige, sett i lys av at man starter et behandlingsopplegg for pasientene uten det alltid er foretatt utredning av underliggende årsaker til problemene. Dette er i praksis spesielt aktuelt for overvekt-/livsstilspasienter.

Disse spørsmålene var ikke tema for tilsynet. Den til dels manglende dokumentasjon fra legekonsultasjon og legevurderinger, samt manglende forordning og vurdering av legemidler ved lege var utgangspunkt for å reise spørsmålet, og er et forhold som etter revisjonsteamets mening angår RHF’et sitt sørge for ansvar i tjenestene de tilbyr, og kvaliteten av disse.

Når de nevnte forhold synes så godt dekket ved spesialsykehuset for rehabilitering i Stavern og Kristiansand, fremstår det desto mindre forståelig at forholdene blir så vidt forskjellig håndtert for pasienter på TeRe som også skal være en del av spesialsykehuset for rehabilitering og samme helseforetak (Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF).

Revisjonsteamet ønsker med dette å bidra til at Helse Sør-Øst RHF vurderer sine rehabiliteringstjenester i regionen og sine avtaler med private tilbydere slik at disse blir i samsvar med faglige og juridiske krav.

Med hilsen

Kristian Hagestad Geir Stangeland ass. fylkeslege

Vedlegg: Sammendrag av de enkelte rapportene fra de 5 rehabiliteringsinstitusjonene.
Saksbehandler: Geir Stangeland, revisjonsleder 38176894

Kopi til:
Direktøren, Rikshospitalet HF
Direktøren Sørlandets rehabiliteringssenter
Statens helsetilsyn
Helsetilsynet i Telemark
Helsetilsynet i Vestfold
Helsetilsynet i Aust-Agder
Direktøren, Spesialsykehuset for rehabilitering
Direktøren, Evjeklinikken