Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Tilsynet ble gjennomført over to dager i hvert sykehus i perioden 8. oktober – 28. oktober 2008 ved følgende helseforetak i Midt-Norge:

  • Helse Nord-Trøndelag HF
    - Sykehuset Namsos
  • Helse Nordmøre og Romsdal HF
    - Molde sjukehus
  • Helse Sunnmøre HF
    - Ålesund sjukehus
  • St. Olavs Hospital HF

Sammendrag 

Tilsyn med helseforetak som behandler pasienter med gynekologiske kreftsykdommer er en av de tre planlagte tilsynene som Helsetilsynet i fylkene Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag gjennomførte i 2008. Tilsynet ble gjennomført ved alle helsefore­takene i Midt-Norge av et felles team fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Hovedmålet med tilsynet var å undersøke om helseforetakene sikret forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter med gynekologisk kreftsykdom. Fokus for tilsynet har vært kommunikasjon for å sikre pasientene en helhetlig og forsvarlig helsehjelp. Krav til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har betydelige innslag av krav til ledelse, organisering og styring (internkontroll).

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og funnene bygget på opplysninger innhentet gjennom tilsendt dokumentasjon, samtaler med personell på ulikt nivå og fra ulike avdelinger i sykehuset, samt befaring og verifikasjon. Antallet som ble intervjuet varierte fra 8 – 13 personer ved hvert sykehus.Ved verifikasjonen ble det gjennomgått mellom mellom 15 og 25 pasient­journaler, hovedsaklig elektroniske pasientjournaler (EPJ).

Tilsynet viser at behandlingen av enkeltpasienter med gynekologiske kreftsykdommer, både i lokal- og regionsykehuset, er i samsvar med de retningslinjer som er gjeldende. Det er nasjonale retningslinjer for hvilken behandling av gynekologisk kreft som bør foregå ved lokal- og/eller regionsykehus, og dette etterleves i stor grad i helseregionen.

Det er i hovedsak, med unntak av noen perioder ved St. Olavs Hospital HF, kort tid fra henvisning til innleggelse i lokal- og regionsykehus. Det har vært en volumøkning i antall pasienter som har behov for strålebehandling. Strålebehandling ved St. Olavs Hospital HF blir p.t. ivaretatt av bare en overlege. Dette representerer en betydelig sårbarhet for kontinuiteten av tjenesten.

Praksis viser at det i stor grad er rutiner for informasjon til pasient og pårørende og at disse blir fulgt. Kravet om at pasienter skal ha en pasientansvarlig lege (PAL) er etablert bare ved to av sykehusene. Helsetilsynet forventer at ordningen med PAL blir etablert i henhold til myndighetskravene.

Tilsynet viste at samarbeidet i omkring den enkelte pasient er i samsvar med forsvarlig virksomhet. Det er imidlertid ikke etablert system for formell kommunikasjon i/mellom helseforetakene på ledelsesnivå for det området som tilsynet omfattet. Dette kan medføre en risiko for at styringen av tjenestetilbudet for denne pasientgruppen ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.

Helseforetakene har ikke sett på de risiko- og sårbarhetsforhold denne pasientgruppen har ved at de får behandling både ved lokal- og regionsykehus. Det er ikke kommet frem opplysninger i tilsynet som tilsier at Helse Midt-Norge RHF har gjort ROS-analyser innen området.

Det er etablert regionale løsninger for EPJ, EQS og rekvirering av prøver/prøvesvar. Tilsynet viser at implementeringen ikke skjer på en koordinert måte. De problemer som oppstår får også sine lokale løsninger. Dette medfører at det brukes mye ressurser i hvert helseforetak og risikoen for svikt blir gjennomgående i alle helseforetakene.

Helseforetakenes avvikssystem blir benyttet i de tilsette enhetene, i mindre grad mellom avdelinger og ikke på tvers av helseforetakene. På bakgrunn av aktivitet og kompleksitet er antallet meldte avvik lavt. Avvikssystemet, som ledd i forbedrings­arbeidet, bør i større grad benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere i eget sykehus og samarbeidende sykehus.

For resultatene fra de enkelte tilsynene vises det til vedlegg 1. Tilsynsrapportene kan også gjenfinnes på www.helsetilsynet.no

1. Innledning

Tilsyn med helseforetak som behandler pasienter med gynekologiske kreftsykdommer er ett av tre planlagte tilsyn som Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomførte i 2008.Tilsynet ble gjennomført ved alle helsefore­takene i Midt-Norge av et felles team fra de tre helsetilsynene.

Bakgrunn for valg av tema er en risikovurdering om at kreftbehandling er et sårbart område. Behandling av kreftsykdommer foregår ved flere avdelinger innad i samme helseforetak, samt at deler også foregår ved både lokal- og regionsykehus.

Kravet til forsvarlig virksomhet har vært sentralt ved dette tilsynet. I tillegg til faglig forsvarlighet innebærer dette at virksomheten skal være forsvarlig organisert, inkludert at det må gjennomføres organisa­toriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

På denne bakgrunn ble det fokusert på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen. Følgende forhold var gjennomgående under tilsynet:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet både innad i helseforetaket og mellom lokal- og regionsykehus
  • Kommunikasjon og samhandling
  • Tilstrekkelig kompetanse
  • Virksomhetens forbedringsarbeid

2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene

Helse Nord-Trøndelag HF

Sykehuset Namsos er en enhet i Helse Nord-Trøndelag HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk kreft er underlagt Gyn/føde avdeling som er en enhet i Barn- og Familieklinikken.

Innleggelser og poliklinisk cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår imidlertid ved Kirurgisk avdeling H3 som er organisert i Kirurgisk klinikk. Sengeposten har pasienter fra flere fagområder; bl.a. øye, kirurgi og ortopediske infeksjonspasienter. Medisinskfaglig ansvar for pasientene med gynekologisk kreft er likevel tillagt leger ved Gyn/føde avdeling.

Operativ behandling på gynekologisk kreft, bortsett fra stadium 1A cancer corporis uterii, gjøres ved St. Olavs Hospital HF. Under tilsynet ble det opplyst at rutinen endres fra medio oktober 2008 slik at all gynekologisk kreftkirurgi vil bli foretatt ved St. Olavs Hospital HF.

Øvrig kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk, Sykehuset Namsos.

Helse Nordmøre og Romsdal HF

Molde sjukehus er en enhet i Helse Nordmøre og Romsdal HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk kreft er underlagt Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer. Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har underliggende enheter både ved Molde sjukehus og Kristiansund sykehus.

For inneliggende pasienter med gynekologisk kreftsykdom foregår behandlingen i Felles sengepost, som i tillegg har pasienter fra ØNH og kirurgi. Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk.

Cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår ved Kreftpoliklinikken, som er organisert under Kirurgisk avdeling. Medisinskfaglig ansvar for pasientene med gynekologisk kreft er likevel tillagt leger ved Gynekologisk avdeling.

Det er en prosedyre for hvilken behandling av gynekologisk kreft som skal foregå ved Molde sjukehus og ved St. Olavs Hospital HF.

Helse Sunnmøre HF

Ålesund sjukehus er en enhet i Helse Sunnmøre HF. Behandlingen av pasienter med gynekologisk kreft er underlagt Kvinneklinikken. Kvinneklinikken har enheter både ved Ålesund sjukehus og Volda sjukehus.

For inneliggende pasienter med gynekologisk kreftsykdom foregår behandlingen i Gynekologisk avdeling, som har åtte senger for inneliggende pasienter og seks senger for dagpasienter. I tillegg har avdelingen to senger for pasienter fra Øyeavdelingen. Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk. Cytostatikabehandling for denne pasientgruppen foregår ved Gynekologisk avdeling, i hovedsak som dagpasienter.

Ålesund sjukehus har et palliativt team som yter service til sykehusets ulike avdelinger og kommunene i fylket. Ålesund sjukehus har en stråleenhet. Gynekologiske kreftpasienter som får palliativ stråling, får dette her, mens annen strålebehandling foregår ved St. Olavs Hospital HF. Selv om pasienten mottar behandling fra de ulike enhetene enhetene ved Ålesund sjukehus, er det lege ved Gynekologisk avdeling som har hovedansvar for pasienten.

Det er prosedyrer for hvilken behandling av gynekologisk kreft som skal foregå ved Ålesund sjukehus og/eller ved St. Olavs Hospital HF.

St. Olavs Hospital HF

Det er nasjonale retningslinjer for hvilken behandling av gynekologisk kreft som bør foregå ved lokalsykehus og/eller ved mer spesialiserte sykehus. I Helseregion Midt-Norge er det St. Olavs Hospital HF som i tillegg til lokalsyskehusfunksjonen gjennomfører de fleste operative inngrepene og strålebehandlingen på gynekologiske kreftpasienter.

Ved St. Olavs Hospital HF er behandlingen av pasienter med gynekologisk kreft underlagt Kvinneklinikken. Kvinneklinikken består av ni seksjoner, hvorav en sengepost med 14 senger er forbeholdt gynekologisk kreftsykdom. Her foregår også cytostatikabehandlingen enten pasienten er inneliggende eller får sin behandling poliklinisk.

Kontroll og oppfølging skjer ved Gynekologisk poliklinikk.

Strålebehandling av gynekologiske kreftsykdommer foregår ved stråleseksjonen i Klinikk for kreft- og hudsykdommer. Overlege fra Kvinneklinikken har det medisinskfaglige ansvaret for denne strålebehandlingen.

3. Funn

Organisatoriske forhold

Det er nasjonale retningslinjer for hvilken behandling av gynekologisk kreft som bør foregå ved lokal- og/eller regionsykehus. I Helseregion Midt-Norge er det St. Olavs Hospital HF som, i tillegg til lokalsykehusfunksjonen for Sør-Trøndelag, gjennomfører de fleste operative inngrep og strålebehandling på gynekologiske kreftpasienter. I forbindelse med utredningen og oppfølgingen av gynekologisk kreftsykdom er det rutiner for at røntgenbilder fra lokalsykehuset blir demonstrert ved regionsykehuset og at det blir gitt råd for videre oppfølging. Videre er det rutiner for henvisning fra lokal- til regionsykehus, og for tilbakemelding til lokalsykehuset etter behandling ved regionsykehuset.

Undersøkelse og behandling av pasienter med gynekologisk kreft er lagt til en gynekologisk enhet ved alle helseforetakene. Det varierer hvorvidt inneliggende pasienter ligger i en ren gynekologisk sengepost eller i en felles sengepost med pasienter fra flere fagområder. Cytostatikabehandlingen foregår i de fleste tilfellene poliklinisk, enten i sengepost eller ved en Kreftpoliklinikk. I alle helseforetakene foregår annen kontroll og oppfølging ved Gynekologisk poliklinikk.

Strålebehandling av gynekologiske kreftsykdommer foregår i hovedsak ved St. Olavs Hospital HF. Det har vært en volumøkning i antall pasienter som har behov for denne type behandling. I tillegg får noen pasienter palliativ stråling ved Ålesund sjukehus.

Regionen har de samme systemene for rekvirering og svar på blodprøver, billeddiagnostikk og histologi. Overgangen fra papir til fullelektronisk system for rekvirering og prøvesvar har gitt noen utfordringer. Tilsynet viser at sårbarheten er forskjellig ved de ulike helseforetakene og at det ikke er tatt noen regionale grep for å avdekke sårbarhetene og gjøre tiltak i forhold til disse. Helseforetakene har gjennomført ulike tiltak for å sikre at svar på blodprøver, billeddiagnostikk og histologi blir håndtert på forsvarlig måte. Til tross for dette har ikke alle helseforetakene klart å sikre området tilstrekkelig. Enkelte helsepersonell har derfor i noen grad laget individuelle systemer for å sikre oppfølging av rekvirerte prøver.

Alle helseforetakene har et elektronisk kvalitetssystem, EQS. Dette er kjent i enhetene, men benyttes i varierende grad. Systemet blir ansett å være lite brukervennlig og for faglig aktivitet blir derfor prosedyrene som er laget av Norsk gynekologisk forening benyttet. Disse er ikke lagt inn i EQS. Alle helseforetakene arbeider for å bedre systemet, bl.a. å lage avdelingsvise portaler. Det kom ikke frem under tilsynet at det er gjort noen regionale tiltak for å samordne og videreutvikle brukervennligheten i EQS.

Helseforetakenes avvikssystem blir benyttet i de tilsette enhetene. Dette nyttes imidlertid ikke som verktøy for å bedre kommunikasjon og pasientflyt mellom helseforetakene.

Kommunikasjon innen helseforetak

Det er i hovedsak kort tid fra henvisning fra primærlege/privat­praktiserende spesialist til innleggelse i lokalsykehus.

Det er i liten grad gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) for å avdekke fare for svikt i behandlingen av pasienter med gynekologisk kreftsykdom. I forbindelse med omorganisering m.v. ved noen av enhetene er det gjennomført ROS-analyser på organisatoriske forhold.

Kommunikasjonen mellom helsepersonell i de avdelingene som behandler pasienter med gynekologisk kreftsykdom og mellom samarbeidende avdelinger, foregår i all hovedsak omkring den enkelte pasient. Tilsynet viste at samarbeidet i omkring den enkelte pasient er i samsvar med forsvarlig virksomhet. Det er imidlertid lite formalisert kommunikasjon mellom avdelingene når det gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre dette.

Det er rutiner for informasjon til pasient og pårørende. Disse blir fulgt og informasjon blir dokumentert. Ordningen med pasientansvarlig lege (PAL) er imidlertid bare etablert ved to av helseforetakene.

All dokumentasjon blir gjort i elektronisk pasientjournal (EPJ) ved alle de fire helseforetakene. De journalene som ble gjennomgått viste at disse blir ført fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. om det er gitt informasjon til pasient og pårørende.

Kommunikasjon mellom lokal- og regionsykehus

Med unntak av noen perioder har det i hovedsak vært kort tid fra henvisning fra lokalsykehus til innleggelse i St. Olavs Hospital HF. I perioder med lang ventetid har for eks. Haukeland sykehus blitt benyttet.

Det er i liten grad gjennomført systematiske ROS-analyser for å avdekke fare for svikt i behandlingen av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer som har behov for behandling på flere nivå.

Lokalsykehusene ga uttrykk for at det kunne være vanskelig å oppnå kontakt med riktig kompetanse ved St. Olavs Hospital HF innen rimelig tid. Når kontakten ble etablert, opplevdes kommunikasjonen som god.

Det forekommer møter innen fagområdet på medisinskfaglig nivå. Kommunikasjon mellom helseforetakene på ledernivå, for avdelinger/klinikker som behandler pasienter med gynekologisk kreftsykdom, er ikke formalisert.

Under verifikasjonen gjennomgikk tilsynet bl.a.18 journaler på pasienter som var behandlet både ved lokal- og regionsykehus. Journalene ble gjennomgått ved pasientens lokalsykehus (Sykehuset Namsos -5 journaler, Molde sjukehus -6 journaler og Ålesund sjukehus -7 journaler) og ved St. Olavs Hospital HF. Gjennomgangen viste en fortløpende journalføring, utveksling av epikriser mm.

Kompetanse

Helseforetakene har gjennomgående god faglig kompetanse blant personalet. Tilsynet viste at det i varierende grad er laget kompetanse­plan for de ulike faggruppene. Legegruppen har et mer strukturert undervisningssystem enn pleiepersonalet og har større muligheter til eksterne kurs. Det er liten utveksling/hospitering mellom lokal- og regionsykehus.

4. Tilsynsmyndighetenes vurdering

Det er nasjonale retningslinjer for hvilken behandling av gynekologisk kreft som bør foregå ved lokal- og/eller regionsykehus, og dette etterleves i stor grad i helseregionen. De fleste operative inngrep og strålebehandling foregår ved St. Olavs Hospital HF. Helsetilsynet vurderer at helseregionens etterlevelse av nasjonale retningslinjer sikrer at pasienter med gynekologisk kreftsykdom får en behandling i samsvar med god praksis.

Det er i noen grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser i de enkelte helseforetakene i forbindelse med omorganiseringer mv. Det er imidlertid ikke sett på de risiko- og sårbarhetsforhold denne pasientgruppen har ved at de får behandling både ved lokal- og regionsykehus. Det er ikke kommet frem opplysninger i tilsynet som tilsier at Helse Midt-Norge RHF har gjort ROS-analyser innen området.

De rutinene som er laget for kommunikasjon mellom lokal- og regionsykehus (demonstrasjon av røntgenbilder, henvisninger m.v.) blir i stor grad fulgt. Videre er det i noen grad møter innen fagområdet på medisinskfaglig nivå. Det er imidlertid ikke etablert system for formell kommunikasjon mellom helseforetakene på ledelsesnivå for det området som tilsynet omfattet. Dette kan medføre en risiko for at styringen av tjenestetilbudet for denne pasientgruppen ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.

Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer i henhold til de rutiner som er etablert. Under tilsynet ble det imidlertid tatt opp at det i noen perioder hadde vært lengre ventetid enn ønskelig på innleggelse, samt problemer med å få kontakt med riktig kompetanse ved St. Olavs Hospital HF innen rimelig tid. Tilsynet finner at det bør lages regionale rutiner som i større grad sikrer disse forholdene.

Det har vært en volumøkning i antall pasienter med gynekologiske kreftsykdommer som har behov for strålebehandling. Denne foregår i hovedsak ved St. Olavs Hospital HF, bortsett fra at noen pasienter får palliativ stråling ved Ålesund sjukehus. Strålebehandling ved St. Olavs Hospital HF blir p.t. ivaretatt av bare en overlege. Dette representerer en betydelig sårbarhet for kontinuiteten av tjenesten.

Ordningen med PAL er etablert bare ved to av sykehusene. Intensjonen med PAL er å oppnå kontinuitet og samordning av helsetjenesten, både internt og i forhold til førstelinjetjenesten, samt å minske antall kontaktpunkter for pasientene og bedre kommunikasjonen. Helsetilsynet forventer at ordningen med PAL blir etablert i henhold til myndighetskravene. Praksis viser imidlertid at det i stor grad er rutiner for informasjon til pasient og pårørende. Disse blir fulgt og informasjon blir dokumentert.

Overgangen fra papir til fullelektronisk system for prøvesvar har gitt noen utfordringer.

Regionen har de samme systemene for rekvirering og svar på blodprøver, billeddiagnostikk og histologi. Tilsynet viser at sårbarheten er forskjellig ved de ulike helseforetakene. Det bør tas regionale grep for å avdekke sårbarhetene og gjøre tiltak i forhold til dette.

Alle helseforetakene har et elektronisk kvalitetssystem, EQS. Systemet blir ansett å være lite brukervennlig. Dette er funn som samsvarer med funn i tidligere tilsyn. Det bør gjøres regionale tiltak for å samordne og videreutvikle brukervennligheten i EQS.

Helseforetakenes avvikssystem blir benyttet i de tilsette enhetene, i mindre grad mellom avdelinger og ikke på tvers av helseforetakene. På bakgrunn av aktivitet og kompleksitet er antallet meldte avvik er lavt. Avvikssystemet, som ledd i forbedrings­arbeidet, bør i større grad benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere i eget sykehus og samarbeidende sykehus.

Vedlegg 1 Oversikt over avvik og merknader som ble gitt under tilsynet

Funn – Helse Nord-Trøndelag HF

Avvik

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos, har ikke system som sikrer forsvarlighet i alle ledd i behandlingen av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsepersonell § 16, lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket bygger på følgende:

  • Det ikke er system for å sikre at prøvesvar blir mottatt og fulgt opp. Det enkelte helsepersonell må lage egne systemer for oppfølging av rekvirerte prøver. Det benyttes i liten grad avviksmeldinger for å kartlegge hvor ofte svikt på dette området forekommer.
  • Gynekologiske kreftpasienter er inneliggende på Kirurgisk klinikk, avdeling H3. Det er liten grad av formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk klinikk og Barn- og familieklinikken hva gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre virksomheten.
  • Det er ulike oppfatninger av hvilken lege som først skal kontaktes utenom ordinær arbeidstid når inneliggende gynekologiske kreftpasienter har behov for legehjelp
  • Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt på det området som dette tilsynet omfatter.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Verifikasjon viser at det går kort tid fra henvisning til innleggelse, både fra primærlege til lokalsykehus og fra lokalsykehus til St. Olavs Hospital HF
  • Gjennom intervju kom det frem at det er god kommunikasjon mellom helsepersonell når pasienten er innlagt i sengeposten eller blir behandlet på kreftpoliklinikken
  • Intervju viser at previsitt/visitt fra gynekologiske leger på sengepost H3 ikke er systematisert. Dette kan være en utfordring i en sengepost som har pasienter med visitt fra flere fagområder. Tilsynet viser at formålet med visitt likevel blir ivaretatt
  • Verifikasjon og intervju viser at det er avklart hvilken avdeling i sykehuset som har ansvar for følge opp pasientene etter utskrivelse
  • All dokumentasjon blir gjort i EPJ enten ved direkte innskrivning eller ved at dokumenter blir scannet inn. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. at det er gitt informasjon til pasient og pårørende
  • Intervju og verifikasjon viser at systemet med pasientansvarlig lege er etablert. Pasienten får skriftlig informasjon og dette blir journalført
  • Dokumentgjennomgang viser at det er prosedyre for pasientansvarlig sykepleier. Gjennom intervju kom det frem at avdelingen arbeider med å forbedre/aktivere denne prosedyren
  • Det er prosedyre for hvilke deler av behandlingsforløpet som skal foregå henholdsvis ved Sykehuset Namsos og ved St. Olavs Hospital HF hva gjelder de ulike gynekologiske krefttilstandene
  • Intervju og verifikasjon viser at kommunikasjonen med St. Olavs Hospital HF vedrørende den enkelte pasient fungerer godt både pre- og postoperativt, og i den videre oppfølging
  • Både sengeposten og kreftpoliklinikken har spesialutdannede kreftsykepleiere. Gjennom intervju kom det frem at det ikke er noen plan for vedlikehold/videre­utvikling av kompetansen
  • Helseforetaket har system for opplæring i det pasientadministrative systemet. Alle får egen tilgang raskt
  • Ved intervju kom det frem at informasjon til pasient og pårørende blir gitt i et samarbeid mellom lege og sykepleier. Informasjonen blir gitt i enerom og både sykepleier og lege dokumenterer i EPJ
  • Avdelingen har rutiner for at pasient/pårørende blir gitt nødvendig opplæring. Det er også rutiner for opplæring av helsepersonell i kommunene
  • Helse Nord-Trøndelag HF har etablert et internkontrollsystem, EQS. Intervju viser at EQS fremdeles blir ansett som lite brukervennlig i forhold til faglige prosedyrer
  • Avvikssystemet blir benyttet på avdelingsnivå.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

  • Helse Nord-Trøndelag HF har et internkontrollsystem, EQS, som er kjent i Sykehuset Namsos. Kvalitetssystemet blir fremdeles ansett som lite brukervennlig hva gjelder faglige prosedyrer.
  • Avvikssystemet blir benyttet og data fra dette blir håndtert på avdelingsnivå. Tilsynet avdekket at det ikke er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt på det området som dette tilsynet omfatter.
  • Det er ikke etablert formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk klinikk og Barn- og familieklinikken hva gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre virksomheten.
  • Behandling av gynekologisk kreftsykdom foregår i stor grad på tvers av Helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon på ledelsesnivå innen området.

Funn – Helse Nordmøre og Romsdal HF

Avvik

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke implementert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og Forskrift om pasientansvarleg lege, jfr Tilsynsloven § 3

Avvik bygger på følgende:

  • Intervju og verifikasjon viser at systemet med pasientansvarlig lege ikke er etablert i praksis
  • Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har utarbeidet en prosedyre for pasientansvarlig lege, som er datert 02.10.08, men denne er ikke tatt i bruk. Prosedyren inneholder ikke rutine for at den enkelte pasient skal informeres om hvem som er pasientansvarlig lege og hva dette innebærer.

Kommentar:
Intensjonen med PAL er å oppnå kontinuitet og samordning av helsetjenesten, både internt og ovenfor førstelinjetjenesten, samt å minske antall kontaktpunkter for pasientene og bedre kommunikasjonen. Helsetilsynet vurderer at pasienter med gynekologisk kreftsykdom er en gruppe pasienter som i stor grad kan profitere på at ordningen etableres og praktiseres.

Merknad

Virksomheten har noe mangelfull oversikt over områder hvor det kan være fare for svikt i behandlingen av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer

Merknaden bygger på følgende:

  • Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer
  • Gynekologiske kreftpasienter som får cytostatikabehandling får dette på Kreftpoliklinikken, som er en enhet i Kirurgisk avdeling. Det er i liten grad formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk avdeling og Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer hva gjelder planlegging, evaluering og korrigering for å styre virksomheten
  • Informasjon tilkommet under tilsynet viser at det ikke er gode nok rutiner for å sikre at samtaler med pasienter/pårørende foregår i enerom
  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at Kreftpoliklinikken ikke benytter avvikssystemet. Avviksmeldinger er ikke etterspurt fra ledelsen ved Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Tilsynet viser at det er kort tid fra henvisning til innleggelse, både fra primærlege til lokalsykehus og fra lokalsykehus til St. Olavs Hospital HF
  • Det er jevnlige møter mellom gynekologisk poliklinikk, kreftpoliklinikken og sengepost i forhold til pasientinntak
  • Intervju viser at det er god kommunikasjon mellom helsepersonell når pasienten er i et behandlingsforløp i helseforetaket
  • Previsitt/visitt fra gynekologiske leger på sengepost foregår ikke til forutsigbare tider. Dette kan være en utfordring i en sengepost som har pasienter med visitt fra flere fagområder. Tilsynet viser at formålet med visitt likevel blir ivaretatt
  • Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer har utarbeidet et system med oversikt over alle pasienter som til enhver tid er i et behandlingsforløp i forhold til gynekologisk kreftbehandling. Dette nyttes av lege med koordineringsansvar for kreftpasienter, for å sikre pasientforløp bl.a. at prøver blir rekvirert, svar mottatt og fulgt opp
  • Verifikasjon og intervju viser at det er avklart hvilken avdeling i sykehuset som har ansvar for følge opp pasientene etter utskrivelse
  • All dokumentasjon blir gjort i EPJ. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. at det er gitt informasjon til pasient og pårørende
  • Ved behov for legehjelp til inneliggende gynekologiske kreftpasienter utenom ordinær arbeidstid kontaktes gynekologisk lege
  • Det er prosedyre for hvilke deler av behandlingsforløpet som skal foregå henholdsvis ved Molde sjukehus og ved St. Olavs Hospital HF på de ulike gynekologiske krefttilstandene
  • Kommunikasjonen med St. Olavs Hospital HF vedrørende den enkelte pasient fungerer tilfredsstillende både pre- og postoperativt. I den videre oppfølging må det i noen tilfeller purres for å få svar før videre behandling.
  • Dokumentasjon og intervju viser at det er god faglig kompetanse blant pleiepersonalet, men plan for videreutvikling av kompetansen er lite kjent
  • Helseforetaket har system for opplæring i pasientadministrativt system. Alle får egen tilgang raskt
  • Informasjon til pasient og pårørende blir gitt i et samarbeid mellom lege og sykepleier, og blir dokumentert.
  • Nødvendig opplæring blir gitt pasient/pårørende og/eller til helsepersonell i kommunene.
  • Helseforetaket har et internkontrollsystem, EQS. Det brukes i tillegg prosedyrer fra Norsk gynekologisk forening
  • Helseforetakets avvikssystem blir benyttet internt i Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer
  • Det blir gitt språkopplæring til utenlandsk personell.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

  • Helse Nordmøre og Romsdal HF har et internkontrollsystem, EQS, som er kjent på Molde sjukehus.
  • Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer
  • Cytostatikabehandling til gynekologiske kreftpasienter foregår ved Kreftpoliklinikken, som er en enhet under Kirurgisk klinikk. Det er ikke formalisert kommunikasjon mellom Kirurgisk avdeling og Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer.
  • Avvikssystemet blir benyttet og data fra dette blir håndtert på avdelingsnivå. Intervju og dokumentgjennomgang viser at Kreftpoliklinikken ikke benytter avvikssystemet. Avviksmeldinger er ikke etterspurt fra ledelsen ved Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer.
  • Behandling av gynekologisk kreftsykdom foregår i stor grad på tvers av Helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon på ledelsesnivå innen området.

Funn – Helse Sunnmøre HF

Det er ikke avdekket avvik under tilsynet.

Merknad

Virksomheten har en utfordring i å sikre at områder hvor det kan være fare for svikt innen gynekologisk kreftbehandling, blir avdekket og forbedret

Merknaden er bygget på følgende:

  • Overgangen fra papir til fullelektronisk system for rekvirering og prøvesvar har gitt noen problemer. Som en midlertidig løsning har derfor Helseforetaket valgt å opprettholde praksis med at prøvesvar også blir formidlet på papir. Kvinneklinikken har videre etablert et flytskjema for bl.a. å sikre at prøvesvar blir riktig håndtert. Informasjon viser at enkelte helsepersonell lager egne systemer for oppfølging av rekvirerte prøver. Tilsynet viser at Kvinneklinikken har en utfordring i å sikre håndteringen av prøvesvar
  • Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer
  • Tilsynet viser at avvikssystemet som ledd i forbedringsarbeidet i større grad bør benyttes både fo å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:  

  • Det er i hovedsak kort tid fra henvisning fra primærlege/ privatpraktiserende spesialist til innleggelse i lokalsykehus. Tilsynet viste at det i perioder har vært lengre ventetid på innleggelse ved St. Olavs Hospital HF enn hva Ålesund sjukehus har vurdert som faglig akseptabelt. I disse tilfellene blir f.eks Haukeland sykehus benyttet.
  • Det er god kommunikasjon mellom helsepersonell når pasienten er i et behandlingsforløp i helseforetaket
  • Previsitt/visitt foregår til faste tider
  • Systemet med pasientansvarlig lege (PAL) er etablert og dette blir journalført. Avdelingen har også system med pasientansvarlig sykepleier. På bakgrunn av informasjon gitt under tilsynet er det usikkert i hvilken grad informasjon om dette blir gitt til pasienten på et tidlig tidspunkt. Pasienten får muntlig og skriftlig informasjon når hun kommer til sin første cytostatikabehandling.
  • Det er avklart hvilken avdeling som har ansvar for pasientene etter utskrivelse
  • All dokumentasjon blir gjort i EPJ. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger, inkl. om det er gitt informasjon til pasient og pårørende
  • Utenom ordinær arbeidstid kontaktes vakthavende gynekolog ved behov for legehjelp til inneliggende pasienter
  • Det er prosedyre for hvilke deler av behandlingsforløpet som skal foregå henholdsvis ved lokalsykehuset og ved St. Olavs Hospital HF for de ulike gynekologiske krefttilstandene
  • Det er etablert rutiner for oversendelse av pasientopplysninger mellom helseforetakene. Disse oppleves å fungere godt
  • Det kan i enkelte perioder være vanskelig å få kontakt med rette vedkommende ved St. Olavs Hospital HF innen rimelig tid. Imidlertid oppleves kommunikasjonen som god når kontakt oppnås.
  • Informasjon tilkommet under tilsynet viser at avdelingen opplever å ha god faglig kompetanse blant pleiepersonalet. Det er regelmessig internundervisning og personalet oppfordres til å delta på eksterne kurs. Det er ikke laget en kompetanseplan for pleiepersonalet
  • Helseforetaket har system for opplæring i pasientadministrativt system. Alle får egen tilgang raskt
  • Informasjon til pasient og pårørende blir ofte gitt i samarbeid mellom lege og sykepleier, og blir dokumentert. Det er etablert et samtalerom for dette.
  • Nødvendig opplæring blir gitt pasient/pårørende eller til helsepersonell i kommunene
  • Helseforetaket har et internkontrollsystem, EQS. Det arbeides aktivt for å få de faglige prosedyrene oppdatert og lagt inn i systemet
  • Helseforetakets avvikssystem blir benyttet internt i Kvinneklinikken. Ut fra avdelingens aktivitet kan det synes som om at antallet avvik er lavt
  • Intervju viser at det forekommer svikt i kommunikasjonen mellom palliativt team og Gynekologisk avdeling i forbindelse med oppstart av palliativ behandling. Det er ikke meldt avvik på slike forhold.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

  • Helse Sunnmøre HF har et internkontrollsystem, EQS. Dette er kjent i Kvinneklinikken. Det arbeides aktivt for å få de faglige prosedyrene oppdatert og lagt inn i systemet.
  • Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer.
  • Avvikssystemet, som ledd i forbedringsarbeidet, bør i større grad benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.
  • Behandling av gynekologisk kreftsykdom foregår i stor grad på tvers av helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon på ledelsesnivå innen området.

Funn – St. Olavs Hospital HF

Avvik

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke implementert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og forskrift om pasientansvarleg lege, jfr Tilsynsloven § 3

Avvik bygger på følgende:

  • Ved intervju kom det frem at systemet med pasientansvarlig lege (PAL) ikke er etablert
  • Det finnes ingen prosedyre for PAL ved Kvinneklinikken
  • Ved gjennomgang av journaler fremkommer at PAL er journalført i forhold til noen innleggelser. Ved intervju fremkommer at dette blir påført av skrivetjenesten ved epikriseskriving

Kommentar:
Intensjonen med PAL er å oppnå kontinuitet og samordning av helsetjenesten, både internt og ovenfor førstelinjetjenesten, samt å minske antall kontaktpunkter for pasientene og bedre kommunikasjonen. Helsetilsynet vurderer at pasienter med gynekologisk kreftsykdom er en gruppe pasienter som i stor grad kan profitere på at ordningen etableres og praktiseres.

Merknad

St. Olavs Hospital HF har en utfordring i systematisk å sikre områder hvor det er fare for svikt i behandlingen av pasienter med gynekologisk kreftsykdom

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det er i liten grad gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer
  • Strålebehandling ved gynekologisk kreftsykdom blir i praksis i dag ivaretatt av bare en overlege. Dette representerer en betydelig sårbarhet, særlig for intracavitær strålebehandling, i ferier og annet fravær. Det er også en volumøkning i antall pasienter som skal ha slik behandling. Ledelsen ved klinikken er klar over sårbarheten og det arbeides med å bedre forholdene, uten at det har kommet til konkret løsning
  • Overgangen fra papir til fullelektronisk system for prøvesvar har gitt noen utfordringer. Det er ulike systemer for å sikre at de ulike prøvesvarene blir håndtert. Informasjon viser at det i noen grad lages individuelle systemer for oppfølging av rekvirerte prøver. Tilsynet viser at sårbarheten er forskjellig ved de ulike prøvene
  • Alle inneliggende pasienter har enerom. All sensitiv informasjon til pasientene blir formidlet der. De fysiske forholdene i seksjonen, utenom pasientrommene, er imidlertid slik at personalet opp­lever det som vanskelig å overholde taushetspliktbestemmelsene. Dette gjelder særlig ved telefonhenvendelser og annen nødvendig kommunikasjon ved arbeidsstasjonene.
  • Tilsynet viser at avvikssystemet som ledd i forbedringsarbeidet i større grad bør benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er nasjonale retningslinjer for hvilke deler av behandlings­forløpet for de ulike gynekologiske krefttilstandene som skal foregå henholdsvis ved lokalsykehuset og/eller ved mer sentralisert sykehus, som St. Olavs Hospital HF. Disse følges i helseregionen
  • Rutiner for oversendelse av pasientopplysninger mellom helseforetakene blir i stor grad fulgt
  • Samarbeidspartnere i andre av regionens helseforetak opplever at det kan være vanskelig å få kontakt med kollegaer ved St. Olavs Hospital HF for løpende avklaringer. Dette bekreftes under tilsynet ved St. Olavs Hospital HF
  • Det er i hovedsak kort tid fra henvisning fra primærlege/privat­praktiserende spesialist og fra lokalsykehus til innleggelse i St. Olavs Hospital HF
  • Det har vært perioder med lengre ventetid enn ønskelig på innleggelse ved St. Olavs Hospital HF fra andre helseforetak i Midt-Norge. I noen tilfeller har pasienter fra Ålesund blitt innlagt ved Haukeland sykehus
  • Previsitt/visitt foregår stort sett til faste tider, og kommunikasjon mellom helsepersonell i seksjonen vurderes som god
  • Kommunikasjonen mellom ulike seksjoner og avdelinger, når pasienten er i et behandlingsforløp i helseforetaket, vurderes som god
  • Samarbeid mellom de ulike klinikkledelser, hva angår styring av virksomheten, er ikke formalisert. Samarbeid i enkeltsaker fungerer tilfredsstillende.
  • Det er avklart hvilken seksjon/avdeling som har ansvar for pasientene etter utskrivelse
  • All dokumentasjon blir gjort i EPJ. Verifikasjon under tilsynet viser at journal føres fortløpende og inneholder relevante opplysninger. Dokumentasjon av om det er gitt informasjon til pasient og pårørende gjenfinnes delvis i løpende pasientjournal og/eller i kopi av brev sendt til pasienten
  • I intervju er det fremkommet at det har vært svikt ved utsendelse av epikriser, ved at disse bare er sendt til pasientens fastlege og ikke til henvisende instans – f.eks lokalsykehus, men at rutinene er innskjerpet
  • Utenom ordinær arbeidstid kontaktes vakthavende gynekolog ved behov for legehjelp til inneliggende pasienter. Sengeposten kan ta direkte kontakt med bakvakt ved behov
  • Informasjon tilkommet under tilsynet viser at avdelingen opp­lever å ha god faglig kompetanse blant pleiepersonalet. Det er regelmessig internundervisning. Det er ikke laget en kompetanse­plan for pleiepersonalet, men det praktiseres med­arbeider­samtaler hvor kompetanse er et tema
  • Det er opplæring i pasientadministrativt system.
  • Informasjon til pasient og pårørende blir ofte gitt i samarbeid mellom lege og sykepleier
  • Nødvendig opplæring blir gitt pasient/pårørende
  • Helseforetaket har et internkontrollsystem, EQS. Dette oppleves som lite brukervennlig og benyttes i varierende grad

Vurdering av virksomhetens styringssystem

  • St. Olavs Hospital HF har et internkontrollsystem, EQS. Dette er kjent i Kvinneklinikken, men benyttes i varierende grad. Klinikkledelsen har nå startet en prosess med å revitalisere dette og gjøre det mer tilgjengelig for fagområdet.
  • Det er i liten grad gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke fare for svikt i forhold til behandling av pasienter med gynekologiske kreftsykdommer
  • Avvikssystemet, som ledd i forbedringsarbeidet, bør i større grad benyttes både for å få opp meldefrekvensen og for bruk i systematisk forbedring ved å se avvik i sammenheng. Dette gjelder både internt i klinikken og i forhold til samarbeidspartnere.
  • Behandling av gynekologisk kreftsykdom foregår i stor grad på tvers av Helseforetakene i Midt-Norge. Tilsynet viser at kommunikasjonen om den enkelte pasient i hovedsak fungerer godt. Det er i noen grad møter på medisinskfaglig nivå. Det er ikke etablert system for formell kommunikasjon på ledelsesnivå innen området.