Helsetilsynet

Forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatiske sykehus

Forord

I denne rapporten presenterer Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark en oppsummering av funn gjort ved landsomfattende tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatiske sykehus i Nordland, Troms og Finnmark i 2007.

Det er gjennomført tilsyn med seks sykehus i helseregionen.

Forhold som viser seg å være gjennomgående, er løftet fram i oppsummeringen med tanke på å stimulere arbeidet med faglig utvikling av helsetjenesten i regionen.

Tromsø dato 29.11.2007

Gerd Ersdal
Fylkeslege
Helsetilsynet i Troms

enning Aanes
Fylkeslege
Helsetilsynet i Nordland  

Karin Straume
Fylkeslege
Helsetilsynet i Finnmark

Innledning

Samlerapport fra landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Nord, 2007 - Forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatiske sykehus

Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark gjennomførte i 2007 tilsyn med Helse Finnmark Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark Klinikk Hammerfest, Helgelandssykehuset Mo i Rana, Nordlandssykehuset Lofoten, Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø og Universitetssykehuset Nord-Norge Longyearbyen sykehus. Tilsynene var et ledd i landsomfattende tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatiske sykehus.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjoner og etter oppdrag fra Statens helsetilsyn og i henhold til en veileder utarbeidet av Statens helsetilsyn. Systemrevisjonene ble gjennomført i henhold til Helsetilsynets prosedyre. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser. Helsetilsynet har to reaksjonsformer: Avvik og merknad. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Samlerapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. Den g ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetenes arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

1. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket. Spesielt ble vektlagt:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Videre ble det fokusert på hvordan de daglige situasjoner med tilfeldig opphopning, ekstra belastning ved “hverdagskriser” og samtidighetskonflikter ble håndtert.

Pasienter over 80 år, med uavklarte diagnoser og som oppholdt seg mer enn to timer i akuttmottaket, ble valgt som kasus for å undersøke hvordan virksomheten i akuttmottaket fungerte. På grunn av de spesielle forholdene på Svalbard ble tilsynet tilpasset populasjonen der.

Regelverket som er lagt til grunn ved tilsynet er følgende:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m. m
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

2. Oppsummering av tilsyn med seks akuttmottak i Helse Nord

Funnene i dette kapitelet er basert på de områder som har vært i fokus for tilsynet. Det har vært ført tilsyn med to sykehus i hvert fylke. Sykehusene er valgt av helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark etter en risiko og sårbarhetsvurdering.

2.1 Krav til ledelse, organisering og styring for å sikrer faglig forsvarlighet

Krav til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven har betydelig innslag av krav til ledelse, organisering og styring. Det samme har internkontrollforskriften. Ledere skal systematisk overvåke at internkontrollen kvalitetssystemer fungerer slik at tjenesten blir faglig forsvarlig. Det er i akuttmottak, på samme måte som i helsetjenesten for øvrig, en nær sammenheng mellom faglige og styringsmessige utfordringer.

Uansett organisering skal det være ett felles organisatorisk ledd som styrer og koordinerer aktivitetene og ressursene knyttet til virksomheten i akuttmottaket. Administrerende direktør / avdelingsdirektør I klinikk sjef ved den enkelte institusjon kan i noen tilfeller bli første felles organisatoriske nivå for styring, koordinering og oppfølging.

Det skal være implementert et kvalitetssystem som tilfredsstiller kravene i internkontroll forskriften, og som sikrer forsvarlig virksomhet i akuttmottaket. Ledere skal sikre seg oversikt over den faktiske situasjonen. Kritiske trinn i tjenesteytingen skal være identifisert, og nødvendige tiltak skal iverksettes for å redusere risikoen for svikt. Det skal være kjent hvilke pasientkategorier som skal mottas, hvordan disse skal prioriteres og hva slags kvalitet tjenesten skal ha.

Funn

Alle sykehusene har en organisering hvor direktøren med lederteamet er det første felles organisatoriske nivå for styring, koordinering og oppfølging av akuttmottaket. Det ble avdekket ved flere sykehus at det manglet entydige retningslinjer for koordinering på tvers av avdelingene ved stor belasting i mottaket og at det mangler etablert motestruktur og! eller forpliktende samarbeidsavtaler for samhandlingen mellom Akuttmottaket og andre involverte avdelinger.

I fire av seks mottakelsesavdelinger, sykehusene i Finnmark og Nordland, er den medisinsk faglige ledelse tillagt anestesiavdelingen mens brukere av mottakelsen er de store kliniske avdelingene, i hovedsak kirurgisk og medisinsk avdeling. Dette er i utgangspunktet en organisasjonsmodell som krever gode samhandlingsrutiner for å få effektiv drift i akuttmottaket. Sykehusenes størrelse, med korte formelle og uformelle linjer som forenkler kommunikasjonen, oppveier en del av ulempene med en slik organisering.

I Finnmark er det delt medisinsk faglig og sykepleiefaglig ledelse på de kliniske avdelingene. Det forutsetter omfattende bruk av matriseorganisering. Dette synes å vanskeliggjøre kravet om enhetlig ledelse og samordnet drift. Helse Finnmark Hammerfest sykehus fikk avvik basert på blant annet at det mangler samordnet administrativt og medisinsk faglig styring av aktiviteten i akuttmottaket.

Nordlandssykehuset Lofoten er i en omstrukturerings- og ombyggingsprosess hvor ressursutnyttelse på tvers av avdelinger står sentralt. Det foreligger en overordnet plan for pasientstrømmen fra mottak til post.

Ved TINN Longyearbyen sykehus er fagkompetansen samlet i en avdeling, og de har betydelig samhandling med ulike avdelinger på TINN Tromsø. Dette vurderes som en fungerende modell for dette sykehuset.

Universitetssykehuset Nord-Norge er organisert med et lederteam bestående av direktøren; og avdelingssjefer (sjef for medisinske seviceavdelinger, sjef for drift og eiendom og sjef for kliniske avdelinger) som det første felles organisatoriske nivå for styring, koordinering og oppfølging. Akuttmedisinsk avdeling er en del av kliniske avdelinger og består av fire seksjoner, luftambulanse, ambulanse, AMK og Akuttmottak Tromsø. Akuttmedisinsk avdeling er delegert faglig-, administrativ! personal- og budsjettansvar. Tilsynet bemerket at denne styringsmodellen krever retningslinjer for styring, koordinering og samhandling mellom ledelsen sentralt, avdelingen og de samarbeidende avdelingene for å sikre faglig forsvarlig overvåking og pasientflyt i mottaket.

 

2.2 Krav til personell, kompetansestyring, kommunikasjon og samhandling

Bemanningen skal være tilpasset oppgavene som varierer både gjennom døgnet, helger, ferier og høytider. Dette inkluderer både personellressurser og kompetanse i forhold til å mestre de oppgaver som skal løses. Forsvarlig pasientbehandling i akuttmottak forutsetter samarbeid og samhandling mellom ulike profesjoner og avdelinger.

Funn

Sykehusene har en stabil kjerne av assistentleger og erfarne sykepleiere med spesialistutdanning. Akuttmottakene har engasjerte fagfolk med stor arbeidsbelastning. Det er tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket. Det er lav tersk for turnuslegene å kontakte bakvakt. I Akuttmottaket på UNN har assistentlege medisin, primærvakten og er i stor grad tilstede i mottaket. På de andre sykehusene har turnuslegen primærvakt.

Alle sykehusene tilbyr leger og sykepleiere videreutdanning og spesialisering. Ved tre av seks sykehus er det ikke internundervisning for sykepleiere.

Sykehusene i Finnmark bærer preg av høy turnover av leger og mye bruk av vikarer. Dette vanskeliggjør opprettholdelse av nødvendig kompetanse og ivaretakelse av faste driftsrutiner i mottakelsen.

Flere sykehus har faglig nytte av samlokalisering av mottaket med AMK og intensiv avdeling. Nordlandssykehuset Lofoten er i en omstrukturerings- og ombyggingsprosess, hvor prosessen knyttet til mottak av pasienter står sentralt. Det foreligger en overordnet plan for pasientstrømmen fra mottak til post. For eksempel kan sykepleiere fra intensiv gå over i mottaket ved behov og ambulansepersonell kan utføre oppgaver delegert fra mottaksykepleier. Mottakssykepleier er gitt myndighet til å legge innkomne pasienter direkte på kliniske sengeposter ved samtidighetskonflikter. Det er gjennomført en sårbarhetsanalyse for bemanning av ny overvåkingsenhet i 2006.

Ved samtidskonflikter er det ved alle sykehus lav terskel for å innkalle bakvakter. Retningslinjer for prioriteringer er ikke nedskrevet, men det er en felles forståelse og praksis for prioritering av pasienter. Ved et sykehus er det ulikt syn når det gjelder forståelse av omfanget av hverdagskriser og akseptable liggetider.

Fem av seks sykehus har ikke systematisk oppsummering av ventetider i akuttmottak på tross av at dette kunne genereres gjennom DIPS. Ved tilsynets gjennomgang av journaler og annen dokumentasjon blir det i ett av sykehusene påvist uakseptabel lang ventetid før legeundersøkelse.

 

2.3 Krav til retningslinjer, prosedyrer, andre tiltak for å sikre kritiske områder

Det er nødvendig at kritiske trinn i arbeidsprosessene knyttet til pasientbehandling i akuttmottaket sikres gjennom kjente retningslinjer, prosedyrer og andre tiltak. Risikovurderinger avgjør om prosedyrer må være skriftlige eller ikke. Vedtatte retningslinjer og rutiner skal fungere tilfresstillende uavhengig av hvem som er på vakt.

Funn

Det er store forskjeller på sykehusene når det gjelder risikovurderinger og prosedyrer. Ved noen av sykehusene er prosedyrer og retningslinjer av høy kvalitet og innlagt i Helse Nords elektronisk kvalitetssystem, Docmap. Systemet er i varierende grad kjent og brukt av ansatte i mottakene. Ved andre sykehus er dette arbeidet bare påbegynt.

Longyearbyen sykehus og Helgelandssykehuset Mo i Rana utmerker seg ved en kontinuerlig prosess i forhold til etablering og revidering av prosedyrer hvor alle nivåer er representert. Direktør med ledelse deltar sammen med akuttmottaket i denne prosessen.

2.4 Krav til virksomhetens avviksbehandling

Helseforetaket skal ha et fungerende avvikssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til pasientbehandling i akuttmottaket. Både alvorlige pasientskader og svikt i daglige rutiner skal meldes. Kunnskap om svikt skal føre til forbedring og utvikling av pasientbehandlingen. Kunnskap om svikt skal håndteres på en systematisk måte slik at helseforetaket kan lære av feil.

Funn

Sykehusene har muntlig tradisjon på å diskutere feil og forslag til forbedringer på laveste nivå både i lege og sykepleiergruppen som et ledd i sitt kvalitetsarbeid. Ved flere sykehus mangler det kultur for skriftlige avviksmeldingsmeldinger.

 

2.5 Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollen skal dokumenteres i en form og et omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Funn

Styrende dokumenter finnes elektronisk i Docmap, men tilsynet avdekket at de brukes i varierende grad av ansatte. Opplysninger om pasienttilgangen og tiltakene i mottakene dokumenteres, men brukes i liten grad i planleggingen av mottakets drift. Avdelinger som har sine pasienter der, er lite involvert i dette arbeidet og bruker ikke dataene i planleggingen av sitt bruk av akuttavdelingen.

Et fungerende internkontrollsystem krever større grad av skriftlighet jo større sykehuset er og jo flere ansatte/avdelinger som er involvert. Som eksempel på et lite sykehus vurderes styringssystemet/internkontrollen ved Longyearbyen sykehus å være tilpasset sykehusets drift, størrelse og egenart. Det er etablert overordnete mål for driften som følges opp gjennom virksomhetsplaner med tilhørende rapporteringsmøter. Sykehuset har lavt pasientvolum, noe som i utgangspunktet kan være sårbart i forhold til å opprettholde og utvikle nødvendig kompetanse. For å kompensere for det, er det iverksatt en del adekvate tiltak. Tilsynet fant likevel grunn til å peke på at det telemedisinske utstyret ikke er tatt i bruk, til tross for at det ville være et nyttig bidrag i pasientbehandlingen.

Helseforetakets internkontroll/styringssystem ved Universitetssykehuset Nord-Norge ser ut til å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Dette til tross for at pasientflyten ikke r optimal. Begrensninger i antall undersøkelsesrom og ventetid på leger kan forsinke diagnostikk og oppstart av behandling. Stor opphopning av pasienter i akuttmottaket på ettermiddager er en generell belastning for pasientene og vanskeliggjør omsorgsfull hjelp. Aktiviteten planlegges ikke ut fra kjent statistikk og identifiserte problemer. Samhandling mellom involverte avdelinger kan med fordel styrkes. Avdelingsledelsen og foretaksledelsen har visst om dette uten at problemet er blitt løst. Når Helsetilsynet likevel vurderer tjenesten som faglig forsvarlig, er det på grunn av etablerte ad-hoc tiltak sykehuset har iverksatt for å sikre faglig forsvarlighet.

3. Dokumentgrunnlag

Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning ble oversendt under forberedelsen av revisjonen. Journaler og annen relevant dokumentasjon ble gjennomgått under tilsynene.

4. Deltakere i teamet

Deltakere på alle tilsynene:

  • Helsetilsynet i Troms, Birgit Heier Johansen
  • Helsetilsynet i Finnmark, Beate Lupton
  • Helsetilsynet i Nordland, Eystein Præsteng Larsen

Fra Statens helsetilsyn deltok:

  • Jørgen Holmboe (ved tilsynene i Klinikk Kirkenes, Klinikk Hammerfest og Universitetssykehuset i Nord-Norge, akuttmottaket)
  • Aud Frøysa Åsprang (Universitetssykehuset i Nord-Norge, akuttmottaket og UNN Longyearbyen sykehus)

5. Beskrivelser og funn fra enkelt sykehus

5.1 Helgelandssykehuset Mo i Rana:

Helgelandssykehuset Mo i Rana har om lag 400 ansatte, og er delt inn i fire avdelinger som ledes av avdelingsoverleger, som har det medisinskfaglige ansvar for sine avdelinger. Alle avdelingsoverlegene rapporterer direkte til avdelingsdirektør og deltar i dennes lederteam. Akuttavdelingen består av anestesi, intensiv og akuttmottaket. Akuttmottaket ledes av avdelingsleder som har sykepleiefaglig bakgrunn.

Helgelandssykehuset Mo i Rana er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Rana, Hemnes,

Nesna, Redøy og Lurøy (mnnland). I 2005 ble det i Helgelandssykehuset HF (Rana, Mosjøen og Sandnessjøen) innlagt 11553 pasienter som øyeblikkelig hjelp. Av disse var 2119 over 80 år (Samdata). Befolkningsgrunnlaget for Helgelandssykehuset HF er 77000. Mo i Rana har omlag 34000.

Alle pasienter som mottas for øyeblikkelig hjelp, samt elektive innleggelser ved Helgelandssykehuset Mo i Rana, mottas i akuttmottaket. Unntatt er fødepasienter. De legges rett på avdeling.

Mottakelsen har fire disponible undersøkelsesrom. Videre foreligger det muligheter for lån av rom ved kirurgisk poliklinikk. Det er 13,5 sykepleierårsverk i mottakelsen.

Funn:

Det ble under tilsynet ikke funnet noe som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres i akuttmottaket i Helgelandssykehuset Mo i Rana. Det ble ikke påpekt avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad

Det mangler kultur for å skrive avviksmeldinger som gjelder forsvarlig pasientbehandling

Merknaden er basert på gjennomgang av avviksprotokoll og intervjuer:

  • Feil og forbedringer tas opp muntlig på laveste nivå både i lege- og sykepleiergruppen som fører til endret praksis, men det nedfelles ikke skriftlig.

Helsetilsynet har forøvrig merket seg følgende:

Vedrørende styring og stabilitet

  • Det foreligger flere arenaer hvor direktør, avdelingssjefer og avdelingsledere møtes og retningslinjer for driften legges.
  • Det er et oversiktlig miljø ved akuttmottaket hvor alle involverte er kjent med rutinene. Alle har lik oppfatning av hvordan pasientflyten går gjennom akuttmottaket.
  • Det er en stabil stab av sykepleiere med lang erfaring og høy kompetanse i mottaket. Mottaket har god tilgang på sykepleievikarer
  • Det foreligger et stabilt sjikt med assistentleger.

Vedrørende kompetanse:

  • Sykepleiere i mottaket blir gitt mulighet til videreutdanning innen anestesi/intensiv. Det er løpende organisert internundervisning på medisinsk og kirurgisk avdeling for leger. Også øvrig ansatte kan delta.
  • Det er blitt oss forelagt prioritert kompetanseplan for kirurgi og akuttavdeling.
  • Det er laget introduksjonsprogram for turnuskandidatene.
  • Assistentlegene følger opp tumuskandidatene.

Vedrørende drift og bygningsmessige forhold:

  • Primærsykepleie er i hovedsak gjennomført i akuttmottaket.
  • Det foreligger et tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket
  • Det er lav terskel for å ringe sekundær- og tertiærvakt, både for turnuslegene og de ansatte i akuttmottaket.
  • Sykehusledelsen har daglig driftsmøter der personellresurser styres etter behov.
  • Det er fire undersøkelsesrom på mottaket. Kirurgisk poliklinikk og intensiv avdelingen brukes som buffer. Akuttmottaket ligger i nærheten til røntgen og laboratorium.

5.2 Nordlandssykehuset Lofoten

Akuttmottaket ved Nordlandssykehuset Lofoten er en del av overvåkningsenheten og deles av kirurgisk og medisinsk virksomhetsområde. Overvåkningsenheten (intensiv/ mottak) er organisatorisk plassert under medisinsk avdeling, som ledes av avdelingssjef. Avdelingssjefen er medisinskfaglig ansvarlig for overvåkingsenheten, og er direkte underlagt avdelingsdirektør ved Nordlandssykehuset Lofoten. Overvåkingsenheten ledes av avdelingsleder som har sykepleiefaglig bakgrunn.

Nordlandssykehuset Lofoten er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Vågan, Vestvågøy, Flakstad og Moskenes. I 2006 mottok sykehusenheten 3544 innleggelser. Mottaksenheten mottar både øyeblikkelig hjelp og elektive pasienter. 3058 av disse ble mottatt for øyeblikkelig hjelp (kirurgisk avdeling 896, medisinsk avdeling 1710 og føde/gyn 452) Pasientene ved Føde/ går direkte til avdeling, uten å være innom mottaket. Alle pasienter som mottas for øyeblikkelig hjelp ved sykehusenheten mottas i mottakelsesavdeling.

Funn

Det ble påpekt ett avvik. Dette avviket ble lukket 26.03.07.

Avvik

Nordlandssykehuset Lofoten sikrer ikke at alle pasienter i mottaket blir observert tilfredsstillende.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m. m § 2-2 - Plikt til forsvarlighet
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4

Avviket er basert på intervju og befaring:

  • På grunn av ombygging av sykehuset er et mottakelsesrom plassert i etasjen under resten av avdelingen. Det vanskeliggjør nødvendig observasjon ved samtidskonflikter. Mottakelsesrom i første etasje har ikke ringeklokke for å tilkalle hjelpepersonell. Det fremkommer i flere intervju at pasienter ved samtidskonflikter kan ligge uten tilsyn i inntil 30 minutter i mottakelsesrommet.

Det ble gitt en merknad.

Merknad

Det foreligger ikke en plan for den løpende internundervisning for sykepleierne i mottaket utover basale obligatoriske kurs.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det gjennomføres internundervisning for legene, men det er ikke et tilsvarende tilbud for sykepleierne/pleiepersonalet i mottaket.
  • Helsetilsynet har for øvrig merket seg følgende:

Vedrørende styring:

  • Nordlandssykehuset Lofoten er i en omstrukturering og ombyggingsprosess, hvor prosessen knyttet til mottak av pasienter står sentralt. Det foreligger en overordnet plan for pasientstrømmen fra mottak til post.
  • Det er kultur for overordnet nytenking, med pasienten i fokus og ressursutnytting på tvers av avdelinger. For eksempel kan sykepleiere fra intensiv gå over i mottak ved behov. Ambulansepersonell kan ved ledighet utføre oppgaver delegert fra mottakssykepleier. Mottakssykepleier er gitt myndighet til å legge innkomne pasienter direkte på kliniske sengeposter ved samtidighetskonflikter.
  • Det er gjennomført et tverrfaglig prosessforbedringsarbeid angående mottak av pasient til innleggelse i løpet av 2006, herunder er det gjennomført sårbarhetsanalyse for bemanning av ny overvåkingsenhet.
  • Det er laget målsettinger for mottak av pasienter; ingen ventetid på sykepleier, orienterende vurdering av lege innen 30 minutter etter innkomst. Tilsynet fant at målsettingen i all hovedsak ble overholdt.
  • Styrende dokumenter forefinnes elektronisk i docmap, og er kjent og i bruk.
  • DIPS brukes som styringsverktøy. Det blir tatt ut rapporter fra DIPS som brukes i forbindelse med planlegging av sykehusdriften.
  • Det er et oversiktlig miljø i akuttavdelingen hvor alle er kjent med rutinene. Alle har lik oppfatning av hvordan pasientflyten går gjennom akuttmottaket

Vedrørende kompetanse og personalressurser:

  • Det er fleksibel bruk av personalet i overvåkingsenheten. Ambulansepersonell utfører oppgaver delegert fra mottakssykepleier.
  • Det er fleksibelt bruk av senger internt i overvåkingsenheten, og mellom overvåkingsenheten og de øvrige kliniske sengeposter. Mottakssykepleier er gitt myndighet til å styre denne pasientflyten.
  • Det er en stabil stab av sykepleiere med lang erfaring og en høy andel med spesialutdanning i mottaket.
  • Det foreligger et tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket.
  • Det er lav terskel for turnuslegene å kontakte bakvakt.
  • Det er retningslinjer for når turnuslegene må ta kontakt med bakvakt.

5.3 Helse Finnmark Klinikk Kirkenes

Helse Finnmark består av Klinikk Hammerfest (somatisk sykehus), klinikk Kirkenes (somatisk sykehus) og klinikk for psykisk helsevern (DPS og psykiatriske poliklinikker). Finnmark har ca 73000 innbyggere. I 2005 ble det i Helse Finnmark innlagt 9749 pasienter som øyeblikkelig hjelp. Av disse var 1198 over 80 år (Samdata).

Helse Finnmark Klinikk Kirkenes er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Sør-Varanger, Nesseby, Tana, Vadsø, Vardø, Båtsfjord, Berlevåg, Lebesby og Gamvik til sammen ca 27500 innbyggere. Klinikk Kirkenes er delt inn i fem avdelinger som ledes av avdelingsoverleger, og som har det medisinsk faglige ansvaret for sine avdelinger. Alle avdelingsoverlegene bortsett fra avdelingsoverlege i anestesi, rapporterer direkte til klinikksjef. Alle avdelingsoverlegene deltar i klinikksjefens lederteam. I tillegg er det fire avdelinger som ledes av andre personellgrupper, deriblant akutt avdelingen som ledes av sykepleier som er avdelingssjef. Avdelingsoverlege for anestesi har det medisinsk faglige ansvaret i akuttavdelingen, men er ellers underlagt avdelingssjefen. De øvrige sykepleietjenester ved klinikk Kirkenes er underlagt avdeling for sykepleietjenesten som har det sykepleiefaglige ansvaret her. Begge disse avdelingssjefer sitter i klinikksjefens lederteam. Lederteamet er også kvalitetsutvalg.

Akuttavdelingen består av anestesi-, intensiv-, mottakelse og operasjonsavdelingen samt ambulanser. Tjenestevei i linje fra medisinskfaglig ansvarlig for kirurgisk og medisinsk avdeling og avdelingsledere for tilsvarende avdelinger går via klinikksjef. Det er forutsatt at man benytter matriseorganisering for at organiseringen av samarbeidet mellom medisinskfaglige avdelingsoverleger og sykepleieansvarlige avdelingsledere skal fungere. Det kan synes som om dette er en krevende organisasjonsform som vanskeliggjør kravet om enhetlig ledelse.

Bare pasienter som mottas for øyeblikkelig hjelp kommer gjennom mottakelsesavdelingen. Alle elektive innleggelser går rett på post, det samme gjelder fødepasienter.

Mottakelsen i Klinikk Kirkenes er samlokalisert med kommunal legevakt. Det er 30 sykepleier årsverk i mottakelsen/intensiv som også dekker arbeidet med legevakt og AMOK sentral.

Funn

Det ble ikke avdekket avvik, men gitt fire merknader:

Merknad 1

Det føres ikke statistikk over aktiviteten i mottaket som kan brukes til løpende styring av personellressurser.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det føres manuelle lister over pasientene når de kommer til mottaket. Listene blir ikke systematisk summert og brukt til å ha oversikt over pasientstrømmen i mottaket slik at det er kjent når på døgnet, når i uken og når på året arbeidsbelastningen er for stor.
  • Det mangler felles forståelse av hva som er akseptable vente- og liggetider i mottaket.

Merknad 2

Det mangler et forum for samordnet medisinsk faglig styring av aktiviteten i akuttmottaket

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det finnes flere fora som “klinikkmøtet”, der avdelingssjefer og avdelingsoverleger møtes, men disse benyttes i liten grad til samordning og styring av aktiviteter i akuttmottaket.

Merknad 3

Det foreligger ikke en plan for den løpende internundervisning for sykepleierne i mottaket.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det gis opplæring til nytilsatte og det gis opplæring i forhold til AMK — sentralen. Det gis basal opplæring i hjerte- og lungeredning, men det mangler et fortløpende undervisningstilbud til alle som arbeider i mottaket.

Merknad 4

Det mangler systematisk oversikt over administrative og faglige prosedyrer som er lett tilgjengelig og kjent av alle.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det finnes enkelte faglige og administrative prosedyrer som er ordnet alfabetisk i en perm, men Docmap er ikke i bruk. Sykehuset er i ferd med å implementere systemet.

Helsetilsynet har merket seg:

  • Det er et oversiktlig miljø i akuttmottaket i klinikk Kirkenes der både overleger og assistentleger har god oversikt over den daglige pasientstrømmen, arbeidsbelastning og rutiner for primærvakten.
  • Det er utstrakt samhandling mellom sykepleiere i intensiv og mottaket, og de bruker hverandres kompetanse og sykepleieressursen brukes på tvers i avdelingen.
  • Det er en stabil kjerne av sykepleiere i mottaket.
  • Det gjennomføres AMK opplæring og opplæring av bruk av norsk indeks.
  • Det er langsiktig satsing på videreutdanning av intensivsykepleiere.
  • Det er tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket.
  • Turnusleger samarbeider og utfyller hverandre.
  • Det er stabilt assistentlege sjikt.
  • Det er lav terskel for å ringe sekundærvakt.

Assistentlegene følger turnuskandidatene opp.

  • Avviksmeldinger følges opp på laveste nivå både i lege- og sykepleiergruppen.
  • Det gis tilbakemelding på meldte avvik fra kvalitetsutvalget.
  • Prosedyrer endres på bakgrunn av meldte avvik.

5.4 Helse Finnmark, Klinikk Hammerfest

Klinikk Hammerfest er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Hammerfest, Kvalsund, Loppa, Hasvik, Måsøy, Alta, Kautokeino, Karasjok med til sammen ca 45 000 innbyggere. Klinikk Hammerfest er delt inn i sju avdelinger som ledes av avdelingsoverleger som har det medisinsk faglige ansvaret for sine avdelinger. Alle avdelingsoverlegene rapporterer direkte til klinikksjef og deltar i dennes lederteam.

I tillegg er det fire avdelinger som ledes av andre personellgrupper deriblant akutt avdelingen ledes av sykepleier som er avdelingssjef. De øvrige sykepleietjenester ved klinikk Hammerfest er underlagt avdeling for sykepleietjenesten som har det sykepleiefaglige ansvaret her. Begge disse avdelingssjefer sitter i klinikksjefens lederteam. Lederteamet er også kvalitetsutvalg.

Akuttavdelingen består blant annet av anestesi-, intensiv-, mottakelse- og operasjonsavdelingen.

Tjenestevei i linje mellom medisinskfaglig ansvarlig for mottakelsen, nemlig avdelingsoverlege for anestesi, og avdelingsleder for mottakelsen går via klinikksjef. Tilsvarende var tilfelle for avdelingsoverlege kirurgisk og medisinsk avdeling.

Det er forutsatt at man benytter matriseorganisering for at organiseringen av samarbeidet mellom medisinskfaglige avdelingsoverleger og sykepleieansvarlige avdelingsledere skal fungere. Det kan synes som om dette er en krevende organisasjonsform som vanskeliggjør kravet om enhetlig ledelse.

Alle pasienter som mottas både for øyeblikkelig hjelp og alle elektive innleggelser ved Klinikk Hammerfest, kommer gjennom mottakelsesavdelingen. Unntatt er fødepasienter og barn som går rett på avdeling.

Mottakelsen i Klinikk Hammerfest er samlokalisert med kommunal legevakt. Det er 20 sykepleier årsverk i mottakelsen som også dekker arbeidet med legevakt og AMK sentral.

Det ble avdekket ett avvik og tre merknader.

Avvik

Klinikk Hammerfest mangler et system som sikrer at drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte slik at faglig forsvarlig pasientbehandling sikres.

Avvik fra:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2 Plikt til forsvarlighet.
  • Forkrift om internkontroll i helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det er ikke gjort risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i behandlingskjeden i akuttmottaket.
  • Det er ikke laget resultatmål eller aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet.
  • Det mangler en samordnet administrativt og medisinsk faglig styring av aktiviteten i akuttmottaket.
  • Det føres ikke statistikk over aktiviteten i mottaket som brukes til løpende styring av personellressurser. De manuelle listene som føres blir ikke systematisk summert og brukt til å overvåke aktiviteten i mottaket.
  • Det mangler en felles forståelse mellom turnusleger / assistentleger og overleger om omfanget av hverdagskriser i mottakelsen.
  • Det mangler felles forståelse av hva som er akseptable vente- og liggetider i mottaket. Det mangler felles forståelse hvordan overbelastning i akuttmottaket skal håndteres. Ved gjennomgang avjournaler for de siste 10 dager av februar ble det identifisert at 9 pasienter over åtti år ventet mer enn fire timer.
  • Ventetiden var fra en til to timer før legeundersøkelse startet og deretter en til tre timer før de var ferdig utredet slik at de kunne overføres til post.
  • Ved gjennomgang av mottaksskjema 26. og 27. februar har vi registrert henholdsvis syv og åtte sengeliggende ø-hjelpspasienter i mottaket samtidig. Mottaket har totalt fire disponible undersøkelsesrom.
  • Det foreligger ikke en plan for den løpende internundervisningen for sykepleierne i mottaket, og planen for opplæring av nytilsatte blir ikke fulgt.

Kommentar:
Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Merknad 1

Det er uoversiktlig og uensartet dokumentasjon på ulike prejournaler og kurver i mottaket.

Merknaden bygger på følgende observasjoner.:

  • Prejournal for kirurgisk og medisinsk avd. har ulike utforming og innhold.
  • Legemidler føres inntil fire ulike steder med dermed økt fare for feil.
  • Det brukes ulik hovedkurve på medisinsk og kirurgisk avdeling.
  • De 20 papirjournalene som tilsynet gjennomgikk var ikke ordnet systematisk.
  • Sykehuset er i ferd med å ta i bruk elektronisk journal

Merknad 2

Det er mangelfullt system for introduksjon av turnusleger.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Introduksjonen for turnuskandidater er meget komprimert.

Merknad 3

Bare ett av fire undersøkelsesrom er utformet slik at undersøkelse kan foregå på en tilfredsstillende måte med tilstrekkelig plass på begge sider av seng og tilstrekkelig plass til medisinsk utstyr.

Merknaden bygger på befaring.

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

  • Samlokalisering med AMK gir en faglig styrking av mottaket.
  • Det er tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket
  • Det er lav terskel for turnuskandidat å tilkalle assistentlege
  • Turnusleger følger utdanningsprogrammet til assistentleger
  • BEST prosjektet og traumeteam sikrer forsvarlig behandling for de alvorligst syke pasientene.
  • Docmap er etablert og kjent.
  • Avviksmeldinger følges opp på laveste nivå både i lege- og sykepleiergruppen. Det gis tilbakemelding på meldte avvik fra kvalitetsutvalget.

5.5 Universitetssykehuset Nord-Norge, Longyearbyen sykehus

På Svalbard bor det ca 1645 norske og 747 russiske borgere. Den norske befolkningen består av ca 179 barn under 12 år, 846 mellom 20 og 44 år og 415 mellom 45 og 66 år. Det var bare 9 personer over 67 år som var registrert i 2005.(SSB) Longyearbyen er ikke et livsløpssamfunn. Det betyr blant annet at sykehuset ikke har pleie- og omsorgsfunksjoner. Den som har behov for slike tjenester vil f disse i sin kommune på fastlandet.

UNN, Longyearbyen sykehuset er i hovedsak et akuttmedisinsk beredskapssykehus og ledes av et lederteam som består av avdelingsleder/ avdelingsoverlege, kontorsjef og oversykepleier. Sykehuset yter også primærhelsetjenester og tannhelsetjeneste.

Sykehus har 8 senger for innleggelse og observasjon og ca 20 ansatte. Tall fra Svalbard statistikken viser at det i 2004 var det innlagt 192 pasienter, det var til sammen 279 liggedøgn, gjennomsnittlig liggetid var ett døgn. Innleggelser begrenses vanligvis fra noen dager til en uke slik at situasjonen enten avklares for utskriving eller at pasienten må overføres til sykehus eller annet medisinsk tilbud på fastlandet. Det var 13 overflyttinger fra sykehuset til sykehus på fastlandet. Antall øyeblikkelig hjelp innleggelser var 148 og det ble foretatt 36 operasjoner. Det var 3 243 polikliniske konsultasjoner, 14 ambulanseoppdrag med helikopter og 87 transportoppdrag med ambulanse.

Funn

Helsetilsynet i Troms fant ikke under tilsynet noe som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres i akuttmottaket. Styringssystemet/internkontrollen ved

Longyearbyen sykehus ser ut til å være tilpasset sykehuset drift, størrelse og egenart.

Det ble gitt en merknad.

Merknad

Det hadde vært en fordel med mulighet for telemedisinsk veiledning i akutte situasjoner.

Telemedisinsk utstyr finnes på sykehuset, det er koblet opp mot UNN, men det er ikke tilfredsstillende tilgjengelighet eller funksjonalitet. Dette er tatt opp og drøftet med UNN uten at det er funnet en løsning.

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

  • Det er et oversiktlig miljø hvor ledelsen deltar i daglig møtevirksomhet og pasientbehandling.
  • Det er tett samarbeid med UNN
  • Mål for virksomheten står i Sosial- og helsedepartementet “Evaluering av aktiviteten ved Longyearbyen Sykehus, utgitt i 2000”, og i UNNs årlige virksomhetsplaner
  • Det er fast årlig møte om budsjett, virksomhetsplanlegging og resultatrapportering med TINN
  • Styret ved TINN avholder årlig møte med gjensidig informasjon ved Longyearbyen sykehus.
  • Det er fortløpende kontakt mellom avdelingsleder/avdelingsoverlege og direktør og sjef for kliniske avdelinger ved TINN
  • UNN har etablert en ordning med coach for lederteamet
  • Sykehuset har kontaktpersoner på UNN innenfor fagområdene anestesi, røntgen, laboratorium, operasjon. Kontaktpersonene er på sykehuset minst en gang i året.
  • Sykehuset har stabilt helsepersonell. Det stilles kompetansekrav om spesialitet, tilleggsutdanning og erfaring innenfor aktuelle områder ved utlysning av stillinger. Sykehuset gjennomfører følgende kompetansehevingstiltak:
  • BEST-kurs (Traumekurs)
  • 1-lemostasekurs (Stansing av store blødninger)
  • Internundervisning hver uke
  • Hospitering
  • I tillegg tilbys det andre relevante kurs etter behov
  • Det benyttes opplæringsprogram for både nytilsatte leger og sykepleiere
  • Skriftlige prosedyrer er etablert for å sikre faglig forsvarlighet:
  • Det er etablert kvalitetsutvalg som gjennomgår prosedyrer og behovet for prosedyrer. Prosedyrer for kritiske områder revideres ved behov og gjennomgås en gang i året. De ansatte deltar i dette arbeidet, og prosedyrene godkjennes av avdelingsleder/ avdelingsoverlege
  • Etablert prosedyre for avviksmeldinger følges ikke for det prosedyren definerer som generelle avvik. Det er imidlertid muntlig, fortløpende evaluering av uønskete hendelser som foregår i daglig arbeid og i jevnlige møter.
  • Akuttrom vurderes som velegnet og tilfredsstillende utstyrt.
  • 20 gjennomgåtte papir- og elektroniske journaler vurderes som oversiktlige og informative. Det var utpekt journalansvarlig person og pasientansvarlig lege.

Vurdering av virksomhetens styringssystem
Styringssystemet/internkontrollen ved UNN Longyearbyen sykehus ser ut til å være tilpasset sykehusets drift, størrelse og egenart. Det er etablert overordnete mål for driften som følges opp gjennom virksomhetsplaner med tilhørende rapporteringsmoter. Sykehuset har lavt pasientvolum, noe som i utgangspunktet kan være sårbart i forhold til å opprettholde og utvikle nødvendig kompetanse. For å kompensere for det, er det iverksatt en del adekvate tiltak. Tilsynet finner likevel grunn til å peke på at det telemedisinske utstyret ikke er tatt i bruk, til tross for at det ville være et nyttig bidrag i pasientbehandlingen.

5.6 Universitetssykehuset Nord-Norge

Universitetssykehuset Nord-Norge er en del av UNN HF. Fra 1. januar 2007 ble også Narvik sykehus og Harstad sykehus en del av TINN. UNN HF er organisert med et lederteam bestående av direktøren, sjef for medisinske seviceavdelinger, sjef for drift og eiendom og sjef for kliniske avdelinger, herunder akuttmedisinsk avdeling. Akuttmottaket er en del av akuttmedisinsk avdeling som består av fire seksjoner, luftambulanse, ambulanse, AMK og Akuttmottak Tromsø.

Hver avdeling er delegert faglig-, administrativ! personal- og budsjettansvar. Akuttmottaket har 7 undersøkelsesrom og en ventehall. Det er seks kliniske avdelinger som har pasienter i akuttmottaket. Aktiviteten i mottaket har økt de siste 6 årene fra ca 9 800 pasienter i 2001 til ca 13 400 i 2006. Romkapasitet og bemanning har ikke endret seg vesentlig i denne perioden.

Unn betjener ca 182 000 innbyggere fra 31 kommuner fra Tysfjord i Nordland til Kvænangen i Nord-Troms. På kveldstid etter kl 15.00 og i helger/høytider har de ansvar for polikliniske pasienter når de respektive avdelingene er stengt.

Akuttmottaket 41,3 stillingshjemler fordelt på hovedsakelig sykepleiere og noen hjelpepleiere. Det er stort antall av hele stillinger og de ansatte er fordelt over et bredt aldersperspektiv. Det er en stabil kjerne på ca 50 %.

Funn

Helsetilsynet fant under tilsynet ikke noe som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres i akuttmottaket.

Det ble gitt en merknad.

Merknad:

De fysiske og organisatoriske forholdene begrenser en optimal pasientflyt i akuttmottaket.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Pasienter venter på ledige undersøkelsesrom. Begrenset antall undersøkelsesrom og begrenset tilgang på lege kan forsinke diagnostikk og oppstart av behandling.
  • Med mange pasienter i ventehallen kan det være vanskelig å ivareta taushetsplikt og integritet. 18. juni 2007 fra kl 14:00 til 19:00 var det totalt registrert 30 pasienter hvorav 6 polikliniske. Belegget var til en hver tid mellom 17 og 20 pasienter.
  • Avdelingsledelsen og foretaksledelsen er klar over at pasientflyten ikke er optimal i akuttmottaket.
  • Det foreligger ikke omforente kriterier blant de ansatte i akuttmottaket for når situasjonen er av en slik karakter at det bør utløses ekstraressurser.
  • Det mangler entydige retningslinjer for koordinering på tvers av avdelingene ved stor belasting i mottaket.
  • Det mangler etablert møtestruktur og! eller forpliktende samarbeidsavtaler for samhandlingen mellom Akuttmottaket og andre involverte avdelinger.
  • Helsetilsynet har for øvrig merket seg:
  • Det er oversikt over pasientene som oppholder seg i akuttmottaket.
  • Primærvakten, assistentlege medisin er i stor grad tilstedeværende i akuttmottaket.
  • Mellomvakten, assistentlege medisin er ansvarlig for problemløsning i akuttmottaket når det gjelder opphopning av pasienter og pasientfordeling til medisinske avdelinger.
  • Generell kirurgisk bakvakt disponerer ressurser på tvers av kirurgiske avdelinger.
  • Koordinator har fullmakter til å innhente bistand.
  • Vakthavende AMK-lege brukes som “sikkerhetsventil” og til hjelp/støtte for å få mobilisert pasienten videre når det stopper opp i akuttmottaket.
  • På dag- og kveldstid har en sykepleier ansvar for observasjon av pasienter i ventehallen.
  • Det er tatt i bruk en egen akuttjournal for monitorering av den enkelte pasients tilstand under oppholdstiden i akuttmottaket.
  • Daglig løpende pasientbehandling diskuteres muntlig på morgenmøter og ved vaktskiftet. Muntlige avviksmeldinger aggregeres og tas opp med involvert instans og fører til endring.
  • Prosedyrer er tilgjengelig på intranett/Docmap.
  • En ukes oppstartkurs for turnusleger og fire ukers opplæring for nye sykepleiere/hjelpepleiere
  • Krav til ansettelse av sykepleier er 2 års klinisk praksis, i tillegg et halvt års praksis i mottaket før koordinatoroppgave. Eget opplæringsprogram for koordinator.
  • Regelmessig internundervisning og tilbud om videreutdanning i akuttsykepleie. Rutinemessig gjennomføring av BEST-kurs og HRL-trening.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets internkontroll/styringssystem synes å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Dette til tross for at pasientflyten ikke er optimal. Begrensninger i antall undersøkelsesrom og ventetid på leger kan forsinke diagnostikk og oppstart av behandling. Stor opphopning av pasienter i akuttmottaket på ettermiddager er en generell belastning for pasientene og vanskeliggjør omsorgsfull hjelp. Aktiviteten planlegges i liten grad fra kjent statistikk og identifiserte problemer. Samhandling mellom involverte avdelinger kan med fordel styrkes. Avdelingsledelsen og foretaksledelsen har visst om dette uten at det er blitt løst.

Når Helsetilsynet likevel vurderer tjenesten som faglig forsvarlig, er det på grunn av etablerte tiltak/”sikkerhetsventiler” sykehuset har iverksatt for å sikre faglig forsvarlighet.

6. Sykehusenes ivaretakelse av avvik

6.1 Klinikk Hammerfest

Det ble avdekket ett avvik. Dette avviket er lukket.

Avvik

Klinikk Hammerfest mangler et system som sikrer at drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte slik at faglig forsvarlig pasientbehandling sikres.

Sykehusets tiltak:

Tiltak for lukking:

Klinikk Hammerfest planlegger å dele inn pasientene i tre grupper som skal få ulik oppfølging i Mottakelsen:

  • Gruppe 1: pasienter med manifeste tegn på tap av vitale funksjoner
  • Gruppe 2: pasienter med truende eller udefinerte tegn på tap av vitale funksjoner
  • Gruppe 3: pasienter som kan vente
  • Gruppe 1-pasienter skal tas mot av lege, og diagnostisering og behandling begynner med en gang pasienten ankommer sykehuset. Dette fungerer i praksis slik i dag også.
  • Gruppe 2-pasienter bor tilsees av lege snarest, og senest innen 30 minutter.
  • Vitale funksjoner overvåkes av sykepleier, som varsler lege straks viss vitale funksjoner viser tegn til alvorlig forverring. Lege kan først gjøre innledende undersøkelse og forordne nødvendige diagnostiske tiltak, for så senere komme tilbake og gjøre klar for innlegging på post. Sykepleier ser til pasienten, og overvåker vitale funksjoner hvert 15 min - hvert 30 min, eller som lege har forordnet. For å kunne gjennomføre dette, får sykepleierne prosedyrer for overvåkning og dokumentasjon, og kriterier for tilkalling av lege.
  • Aktiviteter som må til for å gjennomføre dette, og klinikksjefens frister:
  • Oversikt over hva slags utstyr som trenges for å kunne gjennomføre dette: Frist 15. juli. Vedtak om ev innkjøp av utstyr og iverksetting av tiltak for innkjøp: Frist for vedtak: 15. august, frist for igangsetting av innkjøpsprosess: 1. september
  • Prosedyrer for overvåkning og dokumentasjon + kriterier for tilkalling av lege Frist for iverksetting av nye prosedyrer: 1. oktober.
  • Gruppe 3-pasienter blir tilsett hver 30 minutt av sykepleier. I tillegg til orientering om antatt ventetid, får pasientene mat og får eventuelt tildelt seng for å kunne ha det mest mulig behagelig i ventetida.
  • Aktiviteter som må til for å gjennomføre dette og klinikksjefens frister:
  • Oversikt over romsituasjon, behov for senger, forslag om ombygging, samarbeid med kjøkken etc: Frist: 15juli.
  • Foreløpig tilbud om seng, mat etc settes i verk. Frist: 1. september
  • Vedtak om ev. ombygginger og innkjøp. Frist 1. september for ombygging og innkjøp av senger.
  • Andre tiltak som må til for å kunne gjennomføre endringa på god måte:
  • Mottakelsen må få mer overvåkingsutstyr, slik at flere pasienter kan overvåkes samtidig, jf plan over.
  • Fysisk tilrettelegging slik at mottakelsen kan tilby senger, mat og annet som gjør at ventetida blir mindre ubehagelig for pasientene, j f plan over.
  • Data rundt innleggelsen blir notert elektronisk i DIPS, men vi mangler rapport som muliggjør analyser for å overvåke ventetider og bemanningsbehov på ulike tidspunkt. Vi har etterspurt slik rapport fra Helse Nord IKT, men har ikke fått tilbakemelding om mulig tidshorisont. Vi regner med å selv kunne ta ut og bearbeide excel-rapport viss Helse Nord IKT ikke kan hjelpe oss med rapport i DIPS.

6.2 Nordlandssykehuset Lofoten

 

Det ble avdekket ett avvik. Dette avviket ble lukket 26.03.07.

Avvik  

Nordlandssykehuset Lofoten sikrer ikke at alle pasienter i mottaket blir observert tilfredsstillende Sykehusets tiltak:

Sykehuset stenger mottakelsesrommet fra og med 26. mars 2007 og bruker rom V203 som mottakelse. Når entreprenøren starter ombyggingen på “gamle kirurgisk post” er nytt mottakelsesrom S204 i ny medisinsk post ferdig og vil bli tatt i bruk umiddelbart. Begge rommene ligger i sengeposter. Pasienter som mottas her vil ha regelmessig og forsvarlig tilsyn.

6.3 De øvrige sykehus

Ved de øvrige sykehus ble det ikke påpekt avvik.