Helsetilsynet

Tilsynet ble gjennomført ved følgende virksomheter:

Helse Nord-Trøndelag HF

  •  Psykiatrisk klinikk, Namsos DPS/ DPS Kolvereid (22. og 23.4.2008)
  • Psykiatrisk klinikk, Stjørdal DPS (16. og 17.2.2009)

St. Olavs Hospital HF

  • Divisjon Psykisk helsevern, Tiller DPS (21. og 22.5.2008)
  • Divisjon Psykisk helsevern, Orkdal DPS (20. og 21.1.2009)

Helse Nordmøre og Romsdal HF

  • Avdeling for voksenpsykiatri, DPS Kristiansund (11. og 12.6.2008)
  • Avdeling for voksenpsykiatri, Molde DPS (24. og 25.2.2009)

Helse Sunnmøre HF

  • Voksenpsykiatrisk avdeling, Ålesund DPS (17. og 18.6.2008)
  • Voksenpsykiatrisk avdeling, Volda DPS (4. og 5.2.2009)

Tilsynet ble gjennomført i perioden 22.4.2008 – 25.2.2009

Innledning/ om tilsynet

Statens helsetilsyn besluttet at det i 2008 og 2009 skulle gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske lidelser. Tilsynet skulle gjennomføres med fagrevisorer og gå over to år. En psykologspesialist og en psykiater var tilknyttet hvert av de regionale teamene som skulle gjennomføre tilsynene.

I Midt-Norge ble det gjennomført tilsyn med fire DPSér våren 2008 og fire tilsyn i januar og februar 2009. I Midt-Norge gjennomføres tilsyn med spesialisthelsetjenesten av felles team fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Denne samlerapporten gir en oppsummering av de åtte tilsynene som ble gjennomført i 2008 og 2009.

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjon og funnene bygger på opplysninger innhentet gjennom tilsendt dokumentasjon, samtaler med personell på ulikt nivå, samt befaring og verifikasjon. Antallet som ble intervjuet varierte fra 11 – 13 personer ved hvert DPS.

Ved verifikasjonen var det tilgjengelig fra 35 til 40 pasient­journaler (hovedsakelig i elektronisk versjon, men enkelte steder i tillegg papirversjon/ utskrift), samt elektronisk og papirbasert kvalitetssystem.

Temaet for tilsynet var spesialisthelsetjenester ved DPS til voksne med alvorlige psykiske lidelser. Områder for tilsynet var inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

På bakgrunn av innhentet kunnskap og vurderinger av risiko og sårbarhet var det innen de nevnte områdene blant annet rettet oppmerksomhet mot:

  • Brukermedvirkning
  • Samarbeid og samhandling
  • Tilgjengelighet
  • Forebygging og reduksjon av bruk av tvang

Det ble funnet ett avvik ved alle tiltilsette virksomhetene, med unntak av Sykehuset Namsos og Stjørdal DPS.

Helsetilsynets vurderinger

Organisering og ledelse

De tilsette DPSér varierer når der gjelder organisering og størrelse. Det er store utfordringer knyttet til organisering og ledelse av DPSéne. Dette gjelder både de fysiske forholdene, bemanning og samarbeidet med andre.

Virksomhetene drives på en styrt måte, og har overordnede systemer for sikring av faglig forsvarlige tjenester. Ved DPS Kristiansund gjenstår arbeid med å få utviklet og implementert styrende systemer. Ved tilsynet framsto tiltak for å styre de pasientrettede aktivitetene i Kristiansund som uklare. Det er få rutiner for å avdekke, korrigere og forebygge svikt. Eksisterende rutiner har til dels uklar status. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig. Enkelte av disse forholdene ble gjenfunnet ved tilsynet ved Molde DPS.  

Bruk av diagnostiske verktøy

Tilsette DPSér kan med fordel ha en mer bevisst bruk av diagnostiske verktøy. Der prosedyre krever bruk av navngitte verktøy bør fravik fra dette dokumenteres i journal. Det er innført krav om dette ved DPSéne i Nord-Trøndelag.

Utredning av depresjoner

Flere virksomheter kan med fordel utarbeide standard prosedyrer for utredning av depresjon og vurdering av suicidalitet for å sikre forsvarlig behandling og unngå risiko for svikt. Slike prosedyrer må sikre at vurderinger og grunnlaget for de vurderinger som gjøres, blir dokumentert i journal.

Dokumentasjon

I tilsynet ble en rekke pasientjournaler gjennomgått. I enkelte av disse var det vanskelig å finne dokumentasjon iht journalforskriftens bestemmelser. Ved tilsette virksomheter i Nord-Trøndelag hadde enhetsleder/ journalansvarlig forventninger fra sin leder om å gå gjennom et visst antall journaler hver måned. Dette ble gjort for å sikre at myndighetskrav til journalføring og krav i interne prosedyrer følges.

Dokumentgjennomgang viste at det må være et større fokus på at det som utføres av helsehjelp dokumenteres. Dette gjelder også begrunnelse for de valg som tas. For eksempel viste flere journaler til at det var foretatt suicid-vurdering, uten at de momenter som førte til at behandler vurderte pasient som ikke suicidal var nedtegnet.

Ved gjennomgang av pasientjournaler er det vanskelig å etterspore behandlingsplan. For å finne beskrivelse av den behandling som det er besluttet at pasienten skal få, måtte tilsynsteamet lese hele den løpende journalteksten. Hos enkelte pasienter var journalen på over 100 sider. Når ny behandler må forholde seg til pasienten gir dette en risiko for at nødvendig informasjon ikke blir tilgjengelig. Risiko for svikt blir enda større når for eksempel vaktleger må gjøre vurderinger i akutte situasjoner til ukjente eller nye pasienter.

I de eldste polikliniske journalene ved virksomhetene i Nord-Trøndelag var det vanskelig å etterspore behandlingsplan. Virksomheten har det siste året hatt fokus på dette, og har blant

annet innført maler i EPJ som skal sikre at behandlingsplan er lettere å spore. Tilsynet registrerte endring i nyere journaler. Dette bør også de andre foretakene ha fokus på slik at den finner sikrere løsninger enn de som i dag nyttes.

Støttesystemer

Fra tidligere tilsyn kan en se en positiv utvikling i forhold til bruken av EQS som kvalitetsverktøy. Det er stilt forventninger/ krav til innhold og bruk av EQS fra ledelsen i det Regionale Helseforetak. Tilsynene med de åtte DPSéne viste at implementering av EQS og systematisk arbeid med kvalitet varierte fra foretak til foretak.

I enkelte virksomheter foreligger det prosedyrer både i elektronisk versjon og papirversjon. Når disse ikke er sikret med tanke på gyldighet, utgjør dette en risiko for svikt i forsvarlig pasientbehandling.

Systemet oppfattes imidlertid fremdeles som uhensiktsmessig av flere og bruken er svært varierende. I tilsynet framsto systemet som nyttes i Helse Nord-Trøndelag HF som implementert og lett tilgjengelig for aktuelle brukere.

Elektronisk pasientjournal (EPJ) nyttes ved alle tilsette virksomheter. Imidlertid må papirjournalen nyttes enkelte steder for å få fullstendig pasientjournal, med nødvendig historikk.

Helseforetakene har et stort potensial i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedrings­arbeidet i virksomheten. Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet strategi for kvalitetsarbeid. EQS brukes som standard dokumentasjonssystem i kvalitetsstyringssystemene i helseforetaks-gruppen. Avvikshåndtering som del av forbedringsarbeidet er lite benyttet ved flere av virksomhetene. Enkelthendelser, som blir meldt, blir stort sett håndtert, men meldingene blir i liten grad akkumulert og brukt til trendanalyser/ sårbarhetsanalyser, og resultatet av avviksbehandlingen blir i varierende grad gitt tilbake til melder.

18.12.2009