Helsetilsynet

Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark gjennomførte i 2006 tilsyn ved Nordlandsklinikken, UNN HF, avdeling for rusmiddelmisbruk, Finnmarksklinikken og Finnmarkskollektivet. Tilsynene var et ledd i det landsomfattende tilsyn med tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Denne samlerapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

 

Antall og omfang

Revisjonsteamet har gjennomført tilsyn med følgende institusjoner og funksjoner:

  1. 2 virksomheter i regionen som utfører vurderinger av behovet for nødvendig helsehjelp i henhold til lov om pasientrettigheter.
    - Nordlandsklinikken.
    - Finnmarksklinikken.
  2. 1 virksomhet som har tilbud om avrusing.
    - UNN HF Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk.
  3. 1 poliklinisk virksomhet.
    - UNN HF Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk.
  4. 1 behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling under 6 måneders varighet.
    - Nordlandsklinikken.
  5. 1 behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling over 6 måneders varighet.
    - Finnmarkskollektivet.

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandsklinikken, UNN HF Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk, Finnmarksklinikken og Finnmarkskollektivet i perioden februar til september 2006 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet

Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell m.v
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester mv.
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

 

3. Dokumentunderlag

Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen. Journaler og annen relevant dokumentasjon ble gjennomgått under tilsynene.

 

4. Revisjonsteamet besto av

 

  • Per Harald Pettersen

Juridisk rådgiver, Helsetilsynet i Nordland, revisor ( hadde forfall ved tilsyn ved UNN HF Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk ).

  • Leif Aronsen Seksjonsleder, sosial- og familieavdelingen , Fylkesmannen i Nordland, revisor
  • Anne Høye, ass. fylkeslege, Helstilsynet i Troms, revisor
  • Evy Basso Moen jurist, Helsetilsynet i Troms ( var med på tilsynet ved UNN HF Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk ).
  • Siri Ramberg psykiatrirådgiver, Helsetilsynet i Finmark, revisjonsleder.

 

5. Beskrivelse av virksomhetene - spesielle forhold

Nordlandsklinikken


Nordlandsklinikken er en institusjon for behandling av rusmiddelmisbrukere. Klinikken er en selvstendig del av Hålogalandsykehuset, og er den eneste institusjonen for døgnbasert behandling av rusmiddelmisbrukere i Nordland. For øvrig tilbys det bare poliklinisk behandling i fylket. Vurderingsenheten behandler ca 200 henvisninger til behandling i 2.-linjetjenesten pr år ( 2005 ). Behandlingsenheten tilbyr behandling til avrusing ( nivå 2 ) og behandling med opp til 6 mnd varighet ( nivå 3 ). Klinikken har plass til 27 pasienter på enerom og av disse er 3 skjermede plasser. Klinikken har dekket stillinger for fagpersonale ved klinikken.

UNN HF Avdeling for behandling av rusmiddelmisbrukere

Avdeling for behandling av rusmiddelmisbrukere er en klinisk avdeling i unn HF, og består av 6 behandlingsenheter:

  • Færingen terapeutiske samfunn. 15 behandlingsplasser for unge stoffmisbrukere. Behandling over 6 mnd varighet ( nivå 4 ).
  • Ruspoliklinikken. Individuell behandling av alle typer rusmiddelavhengighet og gruppebehandling av spilleavhengige ( nivå 1 ).
  • LARiNord. Regionalt senter for legemiddelassistert rehabilitering ( nivå 1 ).
  • Krise- og utredningsenheten. Inntil 7 plasser for avrusning, krise- og stabiliseringsopphold og oppstart av utredning( nivå 2 ).
  • Basisenheten. 10 behandlingsplasser, hovedvekt på alkoholavhengighet inntil 6 mnd varighet ( nivå 3 ) .
  • Nettverk- og familieenheten. 10 plasser, hovedvekt på stoffavhengighet. Familieprosjekt for 2 familier med barn. Over 6 mnd varighet ( nivå 4 ) .

Avdelingen er lokalisert svært spredt. Færingen ligger på vestsiden av Tromsøya, ruspoliklinikken og LARiNord i Tromsø sentrum og de tre siste enhetene på Tromsklinikken på Kvaløya 13 km fra Tromsø sentrum. Hver av enhetene har et lederteam på 3 personer. Det er overlapping mellom avdelingslederteamet og enhetslederstillingene, men ikke alle enhetslederne sitter i avdelingslederteamet. Det samlede ansvar for driften ligger hos avdelingsleder/avdelingslederteam og derfra til enhetsleder/team. Virksomheten er fortsatt i en omstillingsprosess siden sammenslåing til en avdeling i 2004, og arbeider med utvikling av felles prosedyrer og rutiner.

Finnmarksklinikken

Finnmarksklinikken er en institusjon for behandling av rusmiddelmisbrukere, med behandlingstilbud inntil 6 mnd varighet ( nivå 3 ). Klinikken er organisert under Helse Finnmark HF i klinikk for psykisk helsevern og rus. Helse Finnmark har valgt å la Finnmarksklinikken ha hovedansvaret for å være vurderingsenhet for foretaket. Finnmarksklinikken har 10 behandlingsplasser for aldersgruppen over 18 år. Det er 24 ansatte ved klinikken. I et begrenset omfang kan klinikken ta imot pasienter på § 12 soning. Klinikken mottar søknader om behandlingsplasser fra egen vurderingsenhet, fra andre vurderingsenheter i landet og fra koordineringsenheten i Narvik. På Finnmarksklinikken består vurderingsenheten av følgende personell; leder for klinikken, to psykologer, fagkonsulent/sosionom og ved enkelte tilfeller en psykiater. Det er møter i teamet hver 3. uke, der pasientene blir vurdert i forhold til behandlingsnivå, behandlingssted og om pasienten er rettighetspasient,

Vurderingsenheten har ennå ikke funnet sin endelige form, og forsøker nå en modell, der ansatte ved PUT i Karasjok deltar i vurderingsteamet. Representanten fra PUT skal ha medisinskfaglig og/eller psykologfaglig bakgrunn.

Finnmarkskollektivet

Finnmarkskollektivet ligger i Langfjordbotn, 9 mil fra Alta. Kollektivet gir behandling for rusmisbrukere i alderen 18 til 25 år, og er et behandlingstilbud med opphold over 6 måneders varighet. Det er innlagt 9 personer på Finnmarkskollektivet under tilsynet. Det er kapasitet til 10 behandlingsplasser. Det har nesten ikke forekommet planlagte utskrivelser etter endt behandling fra 2003. De fleste beboerne har skrevet seg ut etter eget initiativ, eller har måttet avslutte behandling på grunn av andre årsaker som f.eks sykdom eller rusing på kollektivet.

Kollektivet praktiserer medlever- ordning. Det vil si at de ansatte bor på /ved kollektivet i sine arbeidsperioder. Det er eget hundekjørerverksted tilknyttet kollektivet der det produseres utstyr til hund og hundekjøring. Kollektivet har rundt 30 hunder som brukes til hundekjøring.

Det er eget gartneri på kollektivet ,det produseres ved for salg og det er verksted for tre og metallarbeider.

Kollektivet gir et helhetlig behandlingstilbud der aktiviteter / arbeid er et viktig verktøy.

Individet står i sentrum, men deltagelse i gruppe er en del av behandlingen.

 

6. Hva tilsynet omfattet

 

Tema:

Behandling med døgnbasert behandling over 6 måneders varighet.
Med vekt på følgende områder:
- Utredning
- Behandling
- Avslutning av behandling

Behandling med døgnbasert behandling under 6 måneders varighet.
Med vekt på følgende områder:
- Utredning
- Behandling
- Avslutning av behandling

Poliklinisk behandling
Med vekt på følgende områder:
- Utredning
- Behandling
- Avslutning av behandling

Vurderingsenhet
Med vekt på følgende områder:
- Kompetanse
- Konkrete faglige og differensialdiagnostiske vurderinger
- Kunnskap om behandlingsfaglige tilnærminger i de eksisterende behandlingstiltak

 

7. Funn

Det ble funnet 4 avvik og gitt 8 merknader ved revisjonen.

Nordlandsklinikken

Det ble gitt 3 merknader.

Vurderingsenheten/behandlingsenheten

Merknad:
Pasienter som ønsker behandling ved Nordlandsklinikken selv om de ikke kan behandles innen fastlagt frist, blir registrert som ”pasientbestemt utsettelse” Dette skjer uten at pasientene blir tilstrekkelig orientert om konsekvenser i forhold til rettigheter, og om ventetider ved andre institusjoner eller helseregioner.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Når henvisninger behandles ved klinikken fastsettes en frist for behandling for rettighetspasienter. Når pasienten primært ønsker behandling ved Nordlandsklinikken, blir de satt på venteliste ved klinikken uten å bli informert om evt. alternative behandlingssteder der ventetiden er kortere. Dette registreres som ”pasientbestemt utsettelse”, og frist for behandling av rettighetspasienter bryter. Revisjonsteamet vurderer det slik at pasientene ikke i tilstrekkelig grad blir orientert om ventetider, behandlingsmuligheter andre steder, og konsekvensen av slik utsettelse i forhold til klagerettigheter.

Behandlingsenheten

Merknad:
Nordlandsklinikken følger ikke i tilstrekkelig grad opp den plikt til utarbeidelse av individuell plan som framgår av lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5, jf lov om pasientrettigheter § 2-5.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Av lov om spesialisthelsetjeneste § 2-5 første ledd går det fram at: ”Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene”. Av gjennomgang av faglige veiledere og prosedyrer for Nordlandsklinikken går det fram at klinikken skal ta kontakt med kommunehelsetjenesten mv. med sikte på utarbeidelse av individuell plan. Det går ikke fram at spesialisthelsetjenesten har et selvstendig ansvar, og det beskrives ikke i prosedyrer som ivaretar klinikkens ansvar. Dette bekreftes ved intervjuene.

Merknad:
De ansatte ved klinikken har lite kjennskap til system for avvikshåndtering, og systemet brukes for lite og usystematisk.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Av lov omstatlig tilsyn § 3 framgår det at alle helseinstitusjoner skal etablere et system for internkontroll. Av forskriften om internkontroll § 4 går det fram at det skal foreligge rutiner og tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av lovverket. Nordlandsklinikken har utarbeidet system for intern avvikskorrigering, og er i ferd med å ta i bruk felles dokumentstyring og rutiner som resten av Hålogalandssykehuset og Helse Nord. Det går fram av intervjuer at systemet er lite kjent, at det ikke er foretatt systematisk opplæring og at det ikke blir fulgt opp systematisk.

UNN HF Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk.

Det ble funnet 1 avvik og gitt 3 merknader.

Avvik:
Avdelingen har ikke et system som sikrer at utredning gir et godt nok grunnlag for å sette diagnose. ( Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf § 2-1a første ledd nr 5, jf §1-2 og internkontrollforskriften § 4 annet ledd og § 5 )

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • En utredning skal gi grunnlag for å sette diagnose (r ) som utgangspunkt for korrekt, forsvarlig behandling, og det skal redegjøres for diagnostiske vurderinger. Diagnosene skal være i henhold til ICD-10.

Lovgrunnlag:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf § 2-1a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriften § 4 annet ledd og § 5.

Merknad:
Avdelingen har ikke i tilstrekkelig grad en kjent og oversiktlig beskrivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det framkommer i intervjuer og i gjennomgang av dokumenter at det foreligger få og til dels motstridende dokumenter som beskriver ansvars- og oppgavefordeling. Helsetilsynet er kjent med at virksomheten er i ferd med å utbedre dette.

Merknad:
Avdelingen har ikke et helhetlig og godt beskrevet system for journaldokumentasjon.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Journalopplysninger nedtegnes både i kardex og Rusdata. Det framgår ikke av dokumenter hvilke rutiner som foreligger, og i intervjuer og ved gjennomgang av journaler observeres at praksis ikke er enhetlig.

Merknad:
Når pasienter ønsker behandling ved Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk UNN HF p tross av at slik behandling ikke kan gis innen fastsatt frist, registreres dette som ”pasientbestemt utsettelse”. Dette skjer uten at pasientene blir tilstrekkelig orientert om konsekvenser i forhold til rettigheter, og om ventetider ved andre institusjoner eller helseregioner.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Når henvisninger behandles ved klinikken fastsettes en frist for behandling for rettighetspasienter. Når pasienten primært ønsker behandling ved avdeling for rusmiddelmisbruk, blir de satt på venteliste uten å bli tilstrekkelig informert om evt alternative behandlingssteder der ventetiden er kortere. Dette registreres som ”pasientbestemt utsettelse”. Revisjonsteamet vurderer det slik at pasientene ikke i tilstrekkelig grad blir orientert om ventetider, behandlingsmuligheter andre steder, og konsekvensen av slik utsettelse i forhold til klagerettigheter.

Finnmarksklinikken

Det ble funnet 2 avvik og gitt en merknad.

Vurderingsenheten

Avvik:
Virksomheten har ikke et system for dokumentasjon av grunnlaget for de vurderinger og beslutninger som er gjort. Dette gjelder vurderinger av behandlingsnivå, ventetid og om henviste er rettighetspasient. ( Pasientrettighetsloven §2-1 jf §2-1 annet ledd, Prioriteringsforskriften § 2-1, Helsepersonelloven § 39 jf Forskrift om pasientjournal § 8 )

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det er ikke dokumentert hvilke faktorer det er lagt vekt på og hvilke vurderinger som er gjort i vurderingsenheten. Støtteskjema blir ikke utfylt, og det foreligger heller ikke andre journalførte hjelpedokumenter.

Avvik:
Virksomheten har ikke et system som sikrer innhenting av medisinskfaglig vurdering der dette er nødvendig. ( Spesialisthelsetjenesteloven §2-2 og 2-1a femte ledd jf Internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5 ).

Avviket er basert på følgende observasjoner:
Verken av intervjuer eller journalgjennomgang går det fram at man har et system for å vurdere behovet for medisinskfaglige vurderinger. Det går fram av intervjuer at man likevel vurderer dette, særlig i forhold til psykiatriske vurderinger. Behovet for vurdering av somatisk sykdom synes å være lite vektlagt. Det kom fram under intervju at rutiner omkring vurdering av somatisk sykdom var under utarbeidelse.

Merknad:
Beskrivelse av vurderingsenhetens ansvar, oppgaver og myndighet og fordeling av disse, er i for liten grad kjent og tatt i bruk.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det foreligger nå retningslinjer og flytskjema for forberedelser og behandling av henvisninger. Disse er ikke i tilstrekkelig grad kjent for alle som har oppgaver i forhold til vurderingsenheten. I en del tilfeller utfører andre ansatte ved klinikken vurderingssamtaler. I slike tilfeller må oppdraget og ansvaret være klargjort også for disse.

Finnmarkskollektivet

Det ble funnet 1 avvik og gitt en merknad

Avvik:

  • Finnmarkskollektivet har ikke et system som sikrer forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
    ( Spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2,2-2 og 2-1a femte ledd ).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det foreligger ikke skriftlige rutiner for utredning av nye beboere, og det er uklart hvordan dette gjennomføres i praksis. Funn i utredning blir ikke nedskrevet og samordnet. Det er heller ikke dokumentert i journal eller på annen måte at det blir utarbeidet en konkret plan for behandlingen.

Merknad:
Finnmarkskollektivet sikrer ikke i tilstrekkelig grad at beskrivelse av ansvar, oppgaver og myndighet er kjent og tydeliggjort.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det framgår ikke av stillingsbeskrivelse, delegasjon eller lignende hvordan beslutninger tas ved leders fravær. Dette bekreftes av de foretatte intervjuene.

 

8. Revisjonsteamets betraktninger etter tilsyn utover det som er beskrevet i form av avvik eller merknad.

 

Betraktningene er basert på de områder som har vært i fokus for tilsynet.

Observasjoner som ikke har de tilsette områder som utgangspunkt omtales ikke.

Vurdering:

  • Når vurderingsenhetene ikke er atskilt fra institusjonens inntaksteam er det fare for sammenblanding av roller.
  • For å få et riktig bilde av faktisk ventetid kreves bevissthet rundt registrering (se merknaden). Tilsynsteamet har registrert ved vurderingsenhetene, at man kan få et for lavt antall registrerte fristbrudd ved at pasienter som ønsker en bestemt institusjon med lengre ventetid registreres som pasientbestemt utsettelse.
  • Det er store forskjeller mellom foretakene når det gjelder ventetid for behandling, dette gjelder både for rettighetspasienter totalt, pasienter med påfølgende fristbrudd og for ikke rettighetspasienter.
  • Dimensjonering av det helhetlige tilbudet er i stor grad basert på tidligere organisering. Det observeres store lokale variasjoner, bl.a. er det generelt lav tilgang til spesialisert poliklinisk behandling. Mangelen på slikt tilbud kan tenkes å føre til økt press på døgnbehandling, til tross for at døgnbehandling ikke nødvendigvis er riktig nivå for de pasientene det gjelder.
  • Basert på statistikk fra koordineringsenheten (kilde: Halvårsrapport januar - juni 2005 for Nordnorsk Kompetansesenter-Rus) er det store variasjoner i andelen av rettighetspasienter ved de ulike koordineringsenhetene i Helse Nord. Dette kan skyldes ulik praksis eller ulikheter i pasientgrunnlag. Uansett bakgrunn reiser dette spørsmål om dagens ordning med et stort antall vurderingsenheter i Nordland er hensiktsmessig.

Utredning:

  • Tilsynsteamet har observert at virksomhetene ikke har hatt praksis for systematisk diagnostisk utredning. Dette inkluderer innhenting av medisinskfaglig vurdering der dette er nødvendig. Det vises til avvik som omhandler dette punktet.

Behandling:

  • Journalopplysninger kan foreligge både i papirform og i Rusdata. Rutiner for journalføring kompliseres ytterligere ved at samarbeidende avdelinger i foretakene benytter annet journalsystem (DIPS). Dette vanskeliggjør forskriftsmessig journalføring, og kan vanskeliggjøre nødvendig informasjonsutveksling.
  • Tilsynsteamet har registrert at det er store forskjeller i terapeutisk tilnærming mellom tilsynsobjektene.
    Helseforetakets evaluering av egen praksis er krevende når ideologiske forskjeller og ”uskrevne regler” preger behandling i ulik grad. Systematisk evaluering av de ulike tilnærmingene vil være nødvendig for å gi et så tilpasset tilbud som mulig til pasientene.

Dato:

Henning Aanes
Fylkeslege
Helsetilsynet i Nordland
Gerd Ersdal
Fylkeslege
Helsetilsynet i Troms
Karin Straume
Fylkeslege
Helsetilsynet i Finnmark