Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte. Tema for tilsynet var om kommunen har sørga for nødvendige helse- og sosialtenester, og at desse er forsvarlege. Systemrevisjonen var avgrensa til følgjande område:

  • Kommunen si sakshandsaming ved tildeling av tenester
  • Utføring av heimesjukepleie, praktisk bistand, støttekontakt
  • Legemiddelhandteringa
  • Kontroll med eiga verksemd

Det vert teke omsyn til fysiske, psykiske og sosiale behov ved tildeling og utføring av helse- og sosialtenester, og verksemda har utarbeidd skriftlege retningslinjer for å sikre dette. Tenesta har nyleg teke i bruk elektronisk dokumentasjon- og sakshandsamingsverktøy. Det er utarbeidd rutinar for sakshandsaminga, og denne vert utført av personell med nødvendig kompetanse. Dei ansvarlege for tenesta er kjende med at ikkje alle som er tildelt heimesjukepleie har fått skriftleg vedtak om dette.

Det vart gjeve to avvik:

Avvik 1:

Verksemda har ikkje sikra at rutinane for sakshandsaming ivaretek brukarane sin rett til medverknad

Avvik 2:

Legemiddelforsyninga er ikkje i samsvar med regelverket

Dato: 23.04.07

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar
Gudrid Buene
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Askvoll kommune i perioden 20.12.06 – 23.04.07. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen fører tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga vert følgd

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Pleie- og omsorgsetaten er delt i 3 avdelingar med kvar sin avdelingsleiar med personal- og fagansvar. Avdelingane er delte i grupper der kvar gruppe har sin gruppeleiar som har ansvar for den daglege drifta. To av avdelingane har ansvar for grupper med institusjonspasientar, grupper med brukarar som bur i omsorgsbustad og grupper med andre heimebuande. Avdelingsleiarane er sakshandsamarar og tildeler tenester etter kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova (heimesjukepleie, praktisk bistand). Pleie- og omsorgssjef har fagleg-, administrativt- og økonomisk ansvar for tenestene med administrasjonssjef som næraste overordna. Helse- og sosialtenesta er i ein innføringsfase med omlegging til elektronisk dokumentasjonssystem; CosDoc. Tenesta står framfor store utfordringar i høve til rekruttering av personell med vidaregåande opplæring. Desse skal erstatte mange tilsette som i nær framtid skal gå av for oppnådd alder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 20.12.06. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 06.03.07.

Intervju
7 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det vart gjennomført synfaring ved medisinrommet og vaktrommet. 

Sluttmøte vart halde 06.03.07.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om kommunen har sørga for nødvendige helse- og sosialtenester og at desse er forsvarlege.

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

  • Kommunen si sakshandsaming ved tildeling av tenester
  • Utføring av heimesjukepleie, praktisk bistand, støttekontakt
  • Legemiddelhandteringa
  • Kontroll med eiga verksemd

5. Funn

Avvik 1:

Verksemda har ikkje sikra at rutinane for sakshandsaming ivaretek brukarane sin rett til medverknad

Avvik frå: Lov om saksbehandlinga i forvaltningssaker §§ 12, 3. ledd og 23-25, jf kommunehelsetenestelova § 2-1 og lov om sosiale tenester § 8-1, jf også internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Gjennom intervju og ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon gjekk det fram at det er utarbeidd søknadskjema som skal nyttast ved søknad om tenester. Det vart også opplyst at det vart gjeve hjelp til utfylling av søknader. Tilsynet gjekk gjennom vedtak til ti tenestemottakarar. For åtte av desse tenestemottakarane mangla vedtaka opplysningar om innhaldet i søknaden. Det låg heller ikkje føre eige søknadskjema i desse sakene.
  • For ein tenestemottakar låg det føre skriftleg søknad som var skriven under av andre enn søkjaren. Det låg ikkje føre dokumentasjon på at den som har skrive under har rett til å representere søkjaren.
  • Gjennom intervju gjekk det fram at dei ansvarlege for sakshandsaminga ikkje har felles forståing for reglane om bruk av representant, og det ikkje er rutinar for å innhente skriftleg samtykke /fullmakt dersom andre skriv under søknad på vegner av søkjar.
  • Det gjekk også fram at dei tilsette ikkje har felles forståing for reglane om vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon av denne vurderinga, dersom slik kompetanse manglar.
  • Den faglege vurderinga er mangelfullt dokumentert. Det som går fram av vurderinga i vedtaka som vart gjennomgått, er lite konkretisert.
  • I vedtak der det vart gjeve avslag eller eit redusert tilbod i høve til det som var søkt om, mangla grunngjeving for avslaget/reduksjonen.
  • Tenesta har utarbeidd informasjonsskriv med oversikt over lovverk som gjeld ved tildeling av tenester. Informasjonsskrivet som låg ved vedtaka tilsynet såg gjennom, mangla opplysningar om kommunen sin rett til å ta vederlag (betaling) for praktisk bistand.
  • Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje var gjort skriftlege vedtak for alle som var tildelt heimesjukepleie. Dei ansvarlege for tenesta er kjende med dette, men har teke avgjerd om å vente med nokre av dei skriftlege vedtaka til det elektroniske sakshandsamings-systemet er på plass.
  • Dei intervjua opplyste om at verksemda har avviksystem, og at det vert meldt avvik. Meldingane vert levert til avdelingsleiar som samlar i eigen perm. På gruppenivå vert det sett i verk tiltak fortløpande ut frå avvika som vert melde. Stikkprøve av avvikspermen synte 157 avviksmeldingar i 2006. Gjennom intervju gjekk det fram at avviksmeldingane ikkje vert nytta på ein systematisk måte til læring og i arbeidet med å betre tenestene.
  • Dei intervjua opplyste om at verksemda ikkje har system for internundervisning eller opplæring av dei tilsette.

Kommentar:
Tildeling av mellom anna heimesjukepleie og heimehjelp skal reknast som enkeltvedtak etter forvaltningslova, jf kommunehelsetenestelova § 2-1 og sosialtenestelova § 8-1. Dette inneber mellom anna at vedtaket skal vere skriftleg og grunngjeve, jf forvaltningslova §§ 23 og 24. Grunngjevinga skal innehalde lovgrunnlaget vedtaket byggjer på, kva faktiske forhold som er lagt til grunn og kva skjønn (vurdering) som er gjort, jf forvaltningslova § 25.

Part har rett til å klage på-, og å få hjelp til å klage på vedtaket, jf forvaltningslova §§ 11 og 28. For at part skal kunne klage på vedtak, må vedtaket vere skriftleg og innehalde dei opplysningane som går fram ovanfor. Part kan bruke fullmektig i alle trinn i sakshandsaminga. Fullmektig som ikkje er advokat, må leggje fram skriftleg fullmakt. Dette går fram av forvaltningslova § 12, 3. ledd.

Dersom det vert gjort vedtak om praktisk bistand (heimehjelp) i ettertid, kan kommunen ikkje krevje betaling for praktisk bistand før tenestemottakaren er gjort kjend med kommunen sin rett til å krevje vederlag, jf kommentarane til § 8-3 i forskrift til sosialtenestelova kap 8. Vi viser også til rundskriv I-6/2006 av 13.12.06 frå Helse- og omsorgsdepartementet om ”presisering av regelverk for egendelsbetaling for sosiale tjenester”, der det mellom anna vert orientert om tolkinga av betalingsreglane i forhold til tryggleiksalarmar og matombringing, og vist til reglane om inntektsskjerming.

Helsepersonell sine oppgåver når det gjeld vurdering av samtykkekompetanse ved yting av helsehjelp, og kva som må gjerast når slik samtykkekompetanse manglar, går fram av lov om pasientrettar kap. 4. Samtykkekompetansen kan falle bort heilt eller delvis av ulike årsaker, mellom anna ved senil demens. Dersom det vert teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse i høve helsehjelpa som skal ytast, skal denne avgjerda vere skriftleg og grunngjeven, og den skal om mogleg straks leggjast fram for pasient og pårørande, jf lov om pasientrettar § 4-3. Vi syner også her til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c, og f-h.

Avvik 2:

Legemiddelforsyninga er ikkje i samsvar med regelverket

Avvik frå: Legemiddelforskrifta §§ 6 og 8, jf internkontrollforskrifta § 4.  

Avviket byggjer på følgjande:

  • Tenesta har ansvar for legemiddelforsyninga til ein del av tenestemottakarane som bur i omsorgsbustad eller er heimebuande. Dei intervjua opplyste om-, og ved stikkprøve gjekk det fram at legemiddel vert tillaga ut frå medisinkort som ikkje er ordinert / signert av lege. Tenestemottakarane har ulike fastlegar som er ansvarlege for ordineringa. Det er ikkje rutinar for at medisinkort vert lagt fram for lege ved endringar i medisineringa. Verksemda har ikkje rutinar for systematisk samarbeid og samhandling med tenestemottakarane sine fastlegar.
  • Verksemda har lagt fram skriftlege retningslinjer for kva opplæring andre enn sjukepleiarar/vernepleiarar skal ha i legemiddelhandtering. Dei intervjua opplyste om, og ved stikkprøve /gjennomgang av skriftlege ordinasjonar, gjekk det fram at tilsette som ikkje har gjennomgått opplæring har fått mellombels delegert mynde til å ta del i legemiddelforsyninga.
  • Dei skriftlege delegasjonane som vart lagde fram, synte at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar har fått eit generelt mynde i legemiddelhandtering. Delegasjonen inneheld også mynde til å setje subcutane injeksjonar. Dette myndet var ikkje avgrensa i tid, og det var heller ikkje knytta til konkrete pasientar.
  • Dei intervjua opplyste om at alle sjukepleiarane (omlag 20) som er tilsette i institusjon og heimetenesta har tilgang (kode) til medisinrommet. Alle hjelpepleiarane/ omsorgsarbeidarane som deltek i legemiddelforsyninga har tilgang til nøkkel til medisinskap der dosettar vert lagra.

Tilsynet har elles merka seg:
Det er utarbeidd skriftlege retningslinjer for å søke og sikre at dei grunnleggande behova til tenestemottakarane vert ivaretekne. Det vert ytt tenester før vedtak er fatta dersom dette vert vurdert som nødvendig. CosDoc er nyleg teke i bruk som dokumentasjon- og sakshandsamingsverktøy. Det vert gjennomført IPLOS kartlegging av søkarar/tenestemottakarar av tilsette som har fått opplæring og som har tilstrekkeleg kompetanse. Brukarar/pårørande deltek og vert høyrde i kartlegginga. Det vert teke omsyn til tenestemottakar sine fysiske, psykiske og sosiale behov, og vurdering av hjelpebehov vert utført av tilsette med nødvendig kompetanse. Vurderinga vert formidla til den som skriv vedtaket. Når det vert fatta skriftleg vedtak, vert tenestemottakar orientert om vedtaket både skriftleg og munnleg. Ingen av tenestemottakarane som dette tilsynet omfatta, hadde fått utarbeidd Individuell plan.

6. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1991 om sosiale tjenester
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2 juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13.desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v
  • Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten
  • Forskrift om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen blei førebudd:

  • Årsmelding 2005 – pleie og omsorgsetaten
  • Organisasjonskart for verksemda
  • Oversikt over tilsette
  • Kopi av delegasjon av mynde frå administrsjonssjef til pleie og omsorgssjef
  • Stillingsomtale
    Pleie- og omsorgssjef
    Instruks for avdelingsleiar
    Gruppeleiar
    Offentleg godkjend sjukepleiar
    Hjelpepepleiar og omsorgsarbeidar
    Fysioterapeut
    Aktivitør
    Psykiatrisk sjukepleiar
  • Kopi av vedtaksmal
    Søknad om heimesjukepleie og praktisk bistand
    Søknad om tryggleiksalarm
    Delegasjonsreglement Helse og sosial
  • Kopi av brevmal – tildeling av heimesjukepleie og praktisk bistand
  • Rutinar ved sakshandsaming av søknad om tenester
  • Oversikt over lover ved tildeling av tenester innan pleie- og omsorgsetaten
  • Rutinar for handsaming av søknader om pleie- og omsorgstenester i Askvoll kommune
  • Skjematisk oversikt – rettslege konsekvensar av boligomgrepet
  • Kopi av skjema; Samtykke – erklæring
  • Kopi av IPLOS registerkort
  • Søknadskjema – Søknad om pleie- og omsorgstenester
  • Kartleggingsskjema- til bruk ved saksutgreiing
  • Hjelpeark for vurdering av hjelpebehov med tidsforbruk
  • Kopi av Informasjonsskjema – IPLOS
  • Søknadskjema – Søknad om støttekontakt
  • Skjema – rapport av støttekontakt
  • Prosedyre – Medikamenthandtering m/ ulike vedlegg, mellom anna avviksmelding
  • Opplæringsplan – legemiddelhandtering med kopi av skjema for gjennomgått opplæring og skjema for delegasjon
  • Oversikt over hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar med gjennomført medisinkurs per juni 2006.
  • Oversikt over personell som har fått midlertidig delegasjon utan gjennomgått opplæring
  • Tenesteavtale (serviceerklæring) – pleie og omsorgstenesta
  • Prosedyre for å ivareta grunnleggande behov for tenestemottakarane i pleie- og omsorgstenesta
  • Prosdyre for avvikshandtering og melding av avvik m/ kopi av meldeskjema
  • Innhaldsoversikt – Kvalitetshandbok
  • Mal for individuell plan

Dokumentasjon som vart utdelt tilsynsdagen:

  • Dispensasjon – medikamenthandtering sjuke/vernepleiarstudentar
  • Midlertidig godkjenning – utdeling av legemidler til pasient – hjelpepleiar/omsorgsarbeidar utan gjennomgått kurs i medikamenthandtering
  • Dispensasjon – handtering av pasientbundne medikament – til to pasientar
  • Kopi av tre delegasjonar/fullmakt til hjelpepleiar /omsorgsarbeidar dagsett 01.12.03 og 23.06.06

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Perm med avviksmeldingar
  • Narkotikaprotokoll
  • Kardex- medisinkort
  • Gjennomgang av pasient registrert i CosDoc
  • 2 søknader om tenester

Det vart gjennomført synfaring i medisinrom og medisinskap

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev av 20.12.06 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Askvoll kommune – melding om tilsyn
  • Brev med vedlegg av 23. 02.07 frå Askvoll kommune til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
  • Brev med vedlegg frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 27.02.07 – dagsorden for tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet


Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Britt Ask

Sylvi Herland

Kari Gjerøy

Ingunn Vårdal Solheim

Anne Lise Andersen

Marit Erikstad

Oddrun Horne Haugen

Gruppeleiar/sjukepleiar

Hjelpepleiar

Omsorgsarbeidar

Gruppeleiar/omsorgsarb

Pleie- og omsorgssjef

Avdelingssjukepleiar

Vernepleiar

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Gudrid Buene, revisor
Bjørg Eikum Tang, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar