Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innan dei reviderte områda. Tilsynet var innretta mot Helse Førde HF, Prehospital Klinikk, Førde sentralsjukehus, Akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfatta følgjande:

• Mottak og prioritering av pasientar
• Undersøking og diagnostisering av pasientar
• Observasjon og medisinsk oppfølging av pasientar i ventetid før overføring til post.

Tilsynet har avdekt manglar ved helseføretaket si styring (internkontroll) med helsetenester som blir gitt i Akuttmottak. Manglane i styringssystemet fører til at pasienttryggleiken i Akuttmottak er noko redusert, men ikkje så mykje at han blir vurdert til å vere uforsvarleg.

Ved tilsynet blei det påpeikt fem avvik frå krav i helselovgjevinga:

Avvik 1

Det er feil i stillingsinstruksen til medisinsk rådgjevar i Akuttmottak/FAM. Av stillingsinstruksen går det fram at vedkomande overlege har eit overordna ansvar for all medisinsk aktivitet i avdelinga. Det faktiske og det formelle ansvaret for pasientbehandlinga ligg i linja ved at medisinske legar har ansvaret for medisinske pasientar og kirurgiske legar har ansvaret for kirurgiske pasientar

Avvik 2

Helse Førde gjev ikkje systematisk opplæring til turnuslegane om arbeid og rutinar i Akuttmottak.

Avvik 3

Det er ikkje utført systematisk risikovurdering av verksemda i Akuttmottak.

Avvik 4

Avvik blir ikkje alltid melde, retta opp eller brukt til forbetring.

Avvik 5

Helse Førde føretek ikkje systematisk overvaking og gjennomgang av internkontrollen for Akuttmottak for å sikre at den fungerer slik som føresett.

Dato: 11.06.07.

Helga Arianson
revisjonsleiar Anne Eli Wangen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde HF, Prehospital klinikk, Førde sentralsjukehus, Akuttmottak 3.- 4. mai 2007. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenesta i 2007 og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Det er om lag 106 000 innbyggjarar i opptaksområdet til Førde sentralsjukehus. Akuttmottak disponerer 8 undersøkingsrom på dagtid og 7 undersøkingsrom på kveld. I krisesituasjonar er det høve til å plassere 10-15 pasientar i korridor og venteareal. I 2006 tok Akuttmottak i mot 6632 pasientar som Ø-hjelp. Pleipersonellet er tilsette i Akuttmottak. Dei klininske avdelingane er ansvarlege for pasientane når pasientane oppheld seg i Akuttmottak Kirurgiske og medisinske turnuslegar er til stades på sjukehuset heile døgeret. Legar i spesialisering er til stades på sjukehuset heile døgeret unnateke natta. Overlegar har vaktteneste på sjukehuset deler av døgeret, og har elles heimevakt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 29.01.07.

Opningsmøte blei halde 03.05.07.

Intervju: 21 personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring ved akuttmottaket 03.05.07.

Sluttmøte blei halde 04.05.07.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, går fram i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var helseføretaket si planlegging og gjennomføring av tiltak for å sikre at pasientar får forsvarleg behandling i Akuttmottak. Det var særleg fokus på mottak og prioritering av pasientar, undersøking og diagnostisering, observasjon og medisinsk oppfølging av pasientar i ventetida før overføring til post.

5. Funn

Avvik 1

Det er feil i stillingsinstruksen til medisinsk rådgjevar i Akuttmottak/FAM. Av stillingsinstruksen går det fram at vedkomande overlege har eit overordna ansvar for all medisinsk aktivitet i avdelinga. Det faktiske og det formelle ansvaret for pasientbehandlinga ligg i linja ved at medisinske legar har ansvaret for medisinske pasientar og kirurgiske legar har ansvaret for kirurgiske pasientar.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a, jf Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

• Stillingsinstruksen (PRE.AKK.02.01-3) seier at medsisinsk rådgjevar i Akuttmottak har eit overordna ansvar for all medisinsk aktivitet i Akuttmotaket og at vedkomande har instruksjonsrett over alt personale når det gjeld utføring/assistanse innan medisinsk verksemd.
• Behandlingsansvaret for kirurgiske pasientar ligg til Kirurgisk avdeling når dei er i Akuttmottak, jf prosedyre KIR.KIR.07-1
• Behandlingsansvaret for medisinske pasientar når dei er i Akuttmottak ligg til medisinsk avdeling, jf prosedyre MED.MED.FSS.07.01.
• Det er ikkje faste møte eller arenaer for å samordne rutinar mellom Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Prehospital klinikk.

Avvik 2

Helse Førde gjev ikkje systematisk opplæring til turnuslegane om arbeid og rutinar i Akuttmottak.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c, jf Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

• Dei skriftlege prosedyrane for opplæring av turnuslegar blir ikkje alltid følgde.
• Turnuslegane får ikkje alltid den skriftlege informasjonen om arbeid i Akuttmottak som avdelingsleiinga (medisinsk avdeling og kirurgisk avdeling) har bestemt.
• Det kjem ofte nye turnuslegar som har frå 8 - 26 veker teneste ved medisinsk eller kirurgisk avdeling og mange får difor ikkje lang erfaring før dei sluttar.
• Turnuslegane får tidleg stort ansvar i Akuttmottak.
• Turnuslegane må sjølve stå for ein del opplæring av kvarandre.

Avvik 3

Det er ikkje utført systematisk risikovurdering av verksemda i Akuttmottak.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f, jf Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

• Direktøren har ikkje etterspurt ei samla risikovurdering om verksemda i Akuttmottak frå dei aktuelle tre klinikkane.
• Det er varierande og ujamn kompetanse hjå sjukepleiarar og turnuslegar som møter og vurderer Ø-hjelp pasientane i Akuttmottak.
• Det er ikkje faste møte eller arenaer for å samordne rutinar mellom Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Prehospital klinikk.

Avvik 4

Avvik blir ikkje alltid melde, retta opp eller brukt til forbetring.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g, jf Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

• Alle turnuslegane er ikkje kjende med rutinar for melding av avvik.
• Alle avvik blir ikkje melde og er difor ikkje kjende for leiinga.
• Mange avvik blir teke opp munnleg med dei invovlerte.
• Klinikkdirektørane brukar oversikter over avvik til styring, men desse oversiktene er ikkje fullstendige fordi alle avvik ikkje blir melde.
• Det har utvikla seg ulik meldekultur mellom sjukepleiarar og legar, der legane som oftast tek opp avvik munnleg, mens sjukepleiarane oftare melder skriftleg.

Avvik 5

Helse Førde føretek ikkje systematisk overvaking og gjennomgang av internkontrollen for Akuttmottak for å sikre at den fungerer som føresett.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 h, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket byggjer på:

• Leiinga av dei tre aktuelle klinikkane har ikkje gjennomgått drifta av Akuttmottak saman.
• Det ligg føre fleire prosedyrar som ikkje er oppdaterte.
• Det er utarbeidd prosedyre for internrevisjon, men slike er ikkje gjennomført i Akuttmottak.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Ansvaret for pasientbehandlinga går i linje. Det er difor ein feil i stillingsinstruksen til medisinsk fagleg rådgjevar i akuttmottak.

Det er sett i verk tiltak for å sikre nødvendig opplæring og vedlikehald av kompetanse av sjukepleiarane i Akuttmottak. Det er utarbeidd skriftlege prosedyrar for opplæring av turnuslegane, men desse blir ikkje alltid følgde og turnuslegane får ikkje systematisk opplæring om arbeid i Akuttmottak. Det er ikkje gjort ei samla og systematisk risikovurdering av Akuttmottak, til dømes av at det er varierande og ujamn kompetanse hjå sjukepleiarar og turnuslegar, og om meir erfarne legar burde vere meir tilgjengelege i Akuttmottak.

Det er utarbeidd skriftlege prosedyrar på dei fleste områda. Desse er tilgjengelege, men alle er ikkje oppdaterte. Det er system for avviksbehandling. Alle er ikkje kjende med rutinane. Alle avvik blir ikkje melde og er difor ikkje kjende for leiinga. Mange avvik blir teke opp munnleg, ofte berre med den eller dei involverte. Leiinga bruker oversikter over avvik til forbetring, men oversikta er ikkje fullstendig. Det er ikkje gjennomført interne revisjonar eller anna aktivitet som kan beskrivast som leiinga sin gjennomgang av drifta i Akuttmottak.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
• Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Årleg melding 2006 frå Helse Førde HF
• Organisasjonskart for helseføretaket
• Målsetting for Akuttmottak/FAM
• Oversikt over tilsette i Akuttmottak
• Oversikt over tilsette legar ved medisinsk avdeling
• Oversikt over tilsette legar ved kirurgisk avdeling
• Stillingsinstruks for Adm.direktør, Helse Førde
• Stillingsomtale medisinsk rådgjevar i Akuttmottak/FAM
• Stillingsinstruks for avdelingssjef - Akuttmottak
• Stillingsinstruks for oversjukepleiar
• Funksjonsbeskriving for avdelingssjef – Medisinsk avdeling, Helse Førde
• Funksjonsbeskriving ambulansepersonell i akuttmottak
• Stillingsinstruks for avdelingssjef – Kirurgisk avdeling
• Leiaravtale mellom klinikkdirektør og adm.direktør – Helse Førde - mal
• Arealskisse Akuttmottak
• Oversikt over personell på vakt i Akuttmottak; dag, kveld og natt – bemanningsplan
• Oversikt over organisering av arbeidet i Akuttmottak inkl. legar, røntgen og laboratoriet
• Oversikt over ansvarlege for pasienten i Akuttmottaket
• Opplæringsplan nytilsette sjukepleiarar i Akuttmottak
• Informasjonsskriv – Velkommen til Akuttmottak
• Sjekkliste for gruppeleiarfunksjonen
• Gruppeleiarfunksjonen
• Skriftlege prosedyrar og rutinar:
  Samarbeid med andre avdelingar
  Mottak av pasientar i akuttmottak
  Rutinar ved mottak av pasientar i mottak – kirurgisk avdeling
  Generelle rutinar for mottak av pasientar - Akuttmottak
  Undersøking og diagnostisering av pasientar i Akuttmottak
  Observasjon og medisinsk oppfølging i ventetid for overføring til post
  Oppfølging av nytilsette
  Varsling av traumeteam
  Ansvar for polikliniske pasientar – Akuttmottak
  Overlevering av medisinsk ansvar frå lege til lege – polikliniske pasientar
  Retningslinjer for legar på vakt – Kirurgisk avdeling
  Retningslinjer for vakthavande assistentlege – Medisinsk avdeling
  Rutinar for vakthavande assistentlege ved Medisinsk avdeling
  Innføring av nytilsette legar/vikarar
  Ansvarsforhold ved vaktskifte – ortopedisk avdeling
  Retningslinjer for vaktarbeid – ortopedisk avdeling
  Ansvar og samarbeid om pasientar i seksjon Intensiv
  Mottak av pasient med smitte i Akuttmottak
  Mottak av listepasientar i akuttmottak – ortopedisk avdeling
  Sjukepleiedokumentasjon i Akuttmottak
  Fugleinfluensa
  Handtering av pasientar som er kolonisert eller infisert av særleg antibiotikaresistente bakteriar
  Kriseblod ved luftambulanseoppdrag
  Pasientar direkte til sengeavdeling
  Rutinar for elektronisk rekvirering av blodprøvar
  Rutinar for Akuttmottak ved syning av døde
  Prosedyre for planlegging og organisering av interne kvalitetrevisjonar
  Prosedyre for gjennomføring og oppfølging av interne kvalitetrevisjonar
  Melding om intern revisjon (Skjema – revisjonsvarsel)
  Sjekkliste for intern revisjon
  Handlingsplan – oppfølging av intern revisjon
  Intern revisjon rapport
  Samarbeid med andre avdelingar Akuttmottak
  Tilvising til anestesi/operasjon frå kir/ort. poliklinikk
  Tilvising til undersøking ved Radiologisk avd. Seksjon Førde
  Varsling av traumeteam
  Bruk av smitterom ved kirurgisk poliklinikk
  Førebuing av traumepasientar til radiologisk avdeling
  Open retur pasientar
  Overtaking av polikliniske pasientar
  Rutinar for akuttmottak ved sjølvmordsforsøk
  Prosedyre for melding om forbetringsforslag og uønska/tilløp til uønska hendingar (avviksmeldingar)
  Skjema for melding om uønska/tilløp til uønska hendingar og forbetringsforløp
  Skjema – Melding til fylkeslegen
  Avvikshandtering i Helse Førde- flytskjema
  Sjekkliste – Utsjekk av ambulansepersonell i akuttmottak
  Informasjon til alle nye legar ved Medisinsk avdeling, Sentralsjukehuset
  Informasjon til turnuslegar ved medisinsk avdeling
  Informasjon til turnuslegar ved kirurgisk og ortopedisk avdeling
  Velkommen som kortidsvikar i akuttmottak
  Funsksjonsbeskriving for turnuslege, kirurgisk avdeling
  Funksjonsbeskriving for turnuslege, ortopedisk avdeling
  Funksjonsbeskriving for assistentlege, ortopedisk avdeling
  Funksjonsbeskriving for overlege, ortopedisk avdeling
  Funksjonsbeskriving for listeansvarleg
  Tilvising til Ø.hjelp- undersøkingar – Radiologisk avdeling
  PAL – Pasientansvarleg lege – ortopedisk avdeling
  Retningslinjer for pasientansvarleg lege ved kirurgisk avdeling, SSSF
  Oversikt over legar på vakt – medisinsk avdeling
  Sjukepleiar frå Akuttmottak si rolle i hjartestansteamet og krav til utsjekk
  Varslingsliste ved katastrofer – Katastrofeplan Førde – Anestesiavdelinga
  Instruks - Katastrofemottak - Katastrofeplan – Førde
  Traumehandsaming
  Multitraume - arbeidsfordeling
  Kopi av brev til fagdirektøren – status for drifta per august 2005
  Kopi av møtereferat – Elektronisk rekvirering av ØH- prøvar Akuttmottak
  Kopi av brev til Klinikkdirektøren av 09.mars 2007 – Kartlegging av tilfelle av hjartestans ved Sentralsjukehuset
  Oversikt over innleggingar 2006
  Oversikt over gjennomsnittleg liggetid – akuttmottak september 2004, 2005
  Skjematisk Oversikt – traumestatistikk
  Statistikk – hjartestans 2006
  Kopi – skjema Innkomstrapport
  Skjema – BEST
  Enkel ROS analyse
  Dokumentasjon motteken i e-post
  Stillingsinstruks for Fagdirektør Helse Førde

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalnotat, prejournal og sjukepleiedokumentasjon for pasientar

Dokumentasjon som blei lagt fram under revisjonsbesøket

• Organisasjonskart Helse Førde
• Organisasjonskart Medisinsk avdeling
• Prosedyre for gjennomføring og oppfølging av interne kvalitetsrevisjonar
• Prosedyre for revisjon av kvalitetsystemet
• Retningslinjer for vakthavande assistentlege – Medisinsk avdeling FSS
• Rutinar for vakthavande assistentlege ved medisinsk avdeling
• Oversikt - Antall driftsavvik Medisinsk avdeling Helse Førde
• Kriterie for varsling av lege
• Instruks – Medikamentdelegering Akuttmottak
• Prosedyre – Medikamentdelegering til sjukepleiar i akuttmottak ( ikkje godkjend)
• Oversikt over medikamenter for personlig delegering i Akuttmottak

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF melding om tilsyn av 29.01.07.
• Brev med vedlegg frå Helse Førde HF, Førde Sentralsjukehus til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 02.03.07.
• Brev med vedlegg - program for tilsynet - frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF, Førde Sentralsjukehus av 29.03.07.
• Brev med vedlegg - revidert program for tilsynet - frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF, Førde Sentralsjukehus av 19.04.07.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn	Funksjon / stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Tom Ole Dyrstad	Avdelingssjef, Akuttmottak	x	x	x
Øystein Helland	Lege i spesialisering, Kirurgisk avdeling	x	x	x
Ingrid Alm Andersen	Lege i spesialisering, Kirurgisk avdeling	x	x
Geir B. Øverland	Overlege, Kirurgisk avdeling	x	x	x
Nils Sletteskog	Avdelingssjef, Kirurgisk avdeling	x	x	x
John David Johannessen	Turnuslege, Kirurgisk avdeling	x	x
Sigmund Bernhardsen	Overlege, Anestesi, Medisinsk rådgjevar i Akuttmottak	x	x	x
Arve Varden	Direktør, Medisinsk klinikk	x	x	x
Anne Margrethe Øvsthus	Direktør, Kirurgisk klinikk	x	x	x
Jon Bolstad	Administrerande direktør	x	x	x
Line Tangsveen Underhaug	Fagutviklingssjukepleiar, Akuttmottak	x	x	x
Ellen Bjelke	Oversjukepleiar, Akuttmottak	x	x	x
Grethe Svardal	Sjukepleiar, Akuttmottak	x	x	x
Wenche Anita H. Bruland	Sjukepleiar, Akuttmottak	x	x	x
Terje Olav Øen	Direktør, Prehospital klinikk		x	x
Torgeir Finjord	Lege i spesialisering, Medisinsk avdeling		x	x
Tove Hovland	Seniorrådgjevar			x
Mary Helen Lunde	Turnuslege, Medisinsk avdeling		x
Ole Lervik	Lege i spesialisering, Medisinsk avdeling		x
Jack Johansen	Overlege, Medisinsk avdeling		x
Finn Johan Halvorsen	Overlege, Seksjonsleiar Medisinsk avdeling		x
Hans Johan Breidablik	Fagdirektør		Telefon-intervju 26.04.07

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, leiar
Anne Barkve Andersen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Rogaland
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane