Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikt innanfor dei områda som blei reviderte. Tema for tilsynet var om legemiddelforsyninga ved Psykiatrisk klinikk Avd. Tronvik er forsvarleg. Tilsynet vart utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område:

  • Ansvar, mynde og oppgåvedeling
  • Bestilling og mottak av legemiddel
  • Tillaging og utdeling av legemiddel
  • Uttak, dokumentasjon og kontroll av narkotika/andre legemiddel
  • Kassering av legemiddel/ retur til apotek
  • Tilsyn og kontroll av avdeling-/postlager

Tilsynet avdekka svikt i organisering, styring og kontroll av legemiddelforsyninga ved Helse Førde, Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik. Manglane ved styringssystemet fører til auka risiko for svikt i legemiddelforsyninga og bidreg til å svekke tryggleiken i tenesta.

Mange tilsette, både hjelpepleiarar med delegert mynde, sjukepleiarar og vernepleiarar deltek i legemiddelforsyninga. Dei tilsette har ikkje ei felles forståing for korleis ansvar og oppgåver knytta til dei ulike delene av legemiddelforsyninga er fordelt. Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga ved avd. Tronvik. Rutinane er ikkje samordna og vert praktisert ulikt på dei ulike postane. Verksemda har innført eigne rutinar for kontroll av B- preparat som ikkje alltid vert følgde. Det er uklart kven som har ansvar for å sjå til at eigne rutinar vert følgde. Nøkkelrutinane for medisinskapa er ikkje i samsvar med regelverket.

Verksemda har system for melding av avvik og avvikshandsaming. Kunnskap frå avviksmeldingar vert ikkje nytta på ein systematisk måte til læring og forbetring av tenestene. Det vert ikkje gjennomført systematiske risiko- og sårbarheitsvurderingar.

Det vart gjeve eit avvik:

Avvik 1

Helse Førde HF har ikkje sikra at legemiddelforsyninga ved Psykisk helsevern, Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik er i samsvar med regelverket. Manglar ved styring, organisering og kontroll med legemiddelforsyninga, fører til risiko for svikt.

Dato: 21.01.08

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar
Einar Hovlid
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde HF, Psykisk helsevern, Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik 05. desember 2007. Revisjonen går inn som ein del av tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Psykisk helsevern i Helse Førde HF har institusjonar i fleire kommunar i fylket. Psykiatrisk klinikk har sentralsjukehusfunksjonar for Psykisk helsevern i Helse Førde og DPS funksjonar for området Sunnfjord/Ytre Sogn. Psykiatrisk klinikk er delt i 6 postar, to poliklinikkar og eit vaksenhabiliteringsteam. I tillegg til å vere lokalisert ved Sentralsjukehuset i Førde, er Psykiatrisk klinikk lokalisert i to andre kommunar i fylket.

Avd. Tronvik er del av Psykiatrisk klinikk, og er lokalisert på Kyrkjebø i Høyanger kommune. Avdelinga har tre sengepostar; post 4, post 5 og post 6. Post 4 er ei langtids skjerma og lukka eining med plass til 8 pasientar. Post 5 har 10 plassar med vesentleg psykogeriatriske pasientar. Post 6 har 15 plassar og er ein open post for langtidspasientar med rusrelaterte psykiatriske lidingar.

Avd.sjef Psykiatrisk klinikk har det overordna administrative og medisinske ansvaret for pasientbehandlinga ved avd. Tronvik. Oversjukepleiar er dagleg leiar ved verksemda, og har delegert ansvar for den faglege og administrative delen av sjukepleietenesta. Kvar post har tilknytta sin postoverlege. Postoverlegane har ansvaret for behandlinga av pasientane sine psykiatriske problemstillingar og er til stades på postane ein dag per veke. Eigen lege har ansvar for somatisk behandling. Kommunal legevakt vert tilkalla ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 17. oktober 2007. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 05. desember 2007.

Intervju
12 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved medisinrom/medisinskap ved post 4, post 6 og medisinrom i 2. etasje.

Sluttmøte blei halde 05. desember 2007.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om legemiddelforsyninga ved Psykiatrisk klinikk Avd. Tronvik er forsvarleg.

Område i legemiddelforsyninga som vart fokusert:

  • Ansvar, mynde og oppgåvedeling
  • Bestilling og mottak av legemiddel
  • Tillaging og utdeling av legemiddel
  • Uttak, dokumentasjon og kontroll av narkotika/andre legemiddel
  • Kassering av legemiddel/retur til apotek
  • Tilsyn og kontroll av avdeling-/postlager

5. Funn

Avvik 1

Helse Førde HF har ikkje sikra at legemiddelforsyninga ved Psykisk helsevern, Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik er i samsvar med regelverket. Manglar ved styring, organisering og kontroll med legemiddelforsyninga, fører til risiko for svikt.

Avvik frå:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m § 2-2 og forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner §§ 2, 7, 8 og 9, jf. forskrift om internkontroll § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Minst 21 hjelpepleiarar med gjennomgått opplæring og nødvendig delegasjon deltek i legemiddelforsyninga. Dei deler ut medisinar frå ferdig tillaga dosett til pasientane på sine ansvarsvakter. På desse vaktene er sjukepleiar i bakvakt. Det hender også at hjelpepleiarar deler ut medisin når det er sjukepleiar i aktiv vakt.
  • Det er same nøkkel til medisinromma på alle postane. Det er same nøkkel til medisinskapa på dei ulike postane og til medisinskapet i 2. etg. Det er ikkje eigen nøkkel til narkotikaskapa.
  • Hjelpepleiar på vakt som deltek i legemiddelforsyninga har ansvar for nøkkelen til medisinrommet og medisintralle/skuff. Hjelpepleiar på vakt med ansvar for utdeling av medisinar har ikkje nøkkel til medisinskapa, men tilgang til medisinromma på alle postane. Alle sjukepleiarane på avd. Tronvik har tilgang til medisinskapa på dei ulike postane.
  • Kasserte medikament/ medikament som er utgått på dato vert sendt i retur til apotek ved at sjukepleiarar tek medikamenta med til sjukehusapoteket ved høve. Desse medikamenta vert transportert i ulåst embalasje. Det er ikkje innarbeidd rutine for kontroll av returmedisin.
  • Dei tilsette har ikkje ei felles forståing for korleis ansvar og oppgåver knytta til dei ulike delene av legemiddelforsyninga er fordelt. Det gjekk fram at det ikkje er klart for alle tilsette kva ansvar og oppgåver som er lagt til avd.sjef, oversjukepleiar/dagleg leiar, postoverlegar og avd. sjukepleiarar. Det er heller ikkje klart kven som har ansvar for kontroll av medisinrom i 2. etg.
  • Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga ved avd. Tronvik. Rutinane er ikkje samordna og vert praktisert ulikt på dei ulike postane. Verksemda har utarbeidd rutine for kontroll og dokumentasjon av uttak og bruk av B- preparat, men eigen rutine vert ikkje alltid følgd på alle punkt. Det vert lagra B- preparat på stader som ikkje er kjende for den ansvarlege for tenesta og som heller ikkje vert regelmessig kontrollert. Det er uklart kven som har ansvar for å sjå til at eigne rutinar vert følgde.
  • Verksemda har avvikssystem og pleiepersonalet melder avvik. Dei tilsette manglar felles forståing for kva som skal meldast som avvik. Ikkje alle kjenner til kva som skjer med avviksmeldingane etter at dei er sende. Frå 01.01.05 til 05.11.07 er det meldt 39 avvik som gjeld legemiddelforsyninga ved post 4 og post 6. Kunnskap frå desse meldingane vert ikkje nytta på ein systematisk måte til erfaringsoverføring og til læring- og forbetringsarbeid.
  • Det vert ikkje gjennomført systematiske risiko- og sårbarheitsvurderingar.

Kommentar:

Det er eit overordna krav at verksemda er forsvarleg, jf. spesialisthelsetenestelova § 2-2. Legemiddelhandteringa er ein del av verksemda. Det overordna forsvarlegkravet inneber mellom anna at verksemda skal ha kontroll over legemiddel som er rekvirert til bruk i verksemda. Der det er stor risiko for at medikament kan kome bort eller verte nytta til anna enn det dei er rekvirerte for, må verksemda ha rutinar som sikrar mot dette. Krava i forskrift om legemiddelforsyninga mv ved sjukehus og andre helseinstitusjonar (forskrift 18.12.2001 nr 1576) er såleis berre minimumskrav til korleis verksemda skal innrette legemiddelforsyninga. Det følgjer elles direkte av forskrifta at alle medisinrom eller medisinskap skal ha ulik lås dersom det er mogleg, og A-preparat skal oppbevarast i eige skåp med eigen nøkkel. Forutan avdelingssjukepleiar skal til vanleg berre vakthavande sjukepleiarar ha nøkkel til medisinrom/skapet, jf. forskrifta § 7. Mynde til å dele ut medisinar skal berre unntaksvis verte gjeve til andre enn sjukepleiarar/vernepleiarar, jf. forskrifta § 8. Det skal visast aktsemd ved all transport av legemiddel slik at desse ikkje kjem uvedkomande i hende. Under transport skal den ytre embalasje så vidt muleg vere låst, jf. forskrifta § 9.

Tilsynet har elles merka seg:

Det er innarbeidd rutine for dobbel kontroll av tillaga medisindosettar. Dette vert også dokumentert. Det er innarbeidd rutine for kontroll og dokumentasjon når medisin vert delt ut og at medisin vert teke. Hjelpepleiarar deltek i legemiddelforsyninga ved å dele ut medisin til pasientane frå tillaga dosett. Det er innarbeidd rutine for opplæring av desse hjelpepleiarane, og dei har fått skriftleg delegasjon frå lege. Delegasjonen gjeld for to år om gongen. Hjelpepleiarar kan også dele ut ”v/ behovmedisin” etter å ha konferert med sjukepleiar i bakvakt. Uttak og utdeling av slike medikament vert dokumentert på eiga liste.

6. Vurdering av verksemda sitt styringssystem

Tilsynet har avdekka svikt i verksemda si styring og kontroll av legemiddelforsyninga ved avd. Tronvik. Manglane ved styringssystemet fører til auka risiko for svikt i legemiddelforsyninga og bidreg til å svekke tryggleiken i tenesta.

Den administrative leiinga ved avd. Tronvik er delt. Oversjukepleiar er dagleg leiar og har ansvaret for sjukepleietenesta, medan avd. sjef Psykiatrisk klinikk har det øverste administrative og medisinske ansvaret. Postoverlegane som har behandlingsansvar for den psykiatriske behandlinga av pasientane, er fysisk til stades ved avd. Tronvik ein dag per veke, medan det er eigen lege som har ansvaret for den somatiske pasientbehandlinga. I tillegg vert det nytta kommunal legevaktsordning ved behov.

Ansvar- og oppgåvedelinga er uklar, og dei tilsette har ikkje ei felles forståing for korleis ansvar og ulike oppgåver som gjeld legemiddelforsyninga er fordelt mellom oversjukepleiar/dagleg leiar, postoverlegar og sjukepleiegruppa. Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtenesta stiller krav om at verksemda skal ha styringssystem som sikrar at krav i helselovgjevinga vert oppfylt. Det skal ligge føre ei oversikt over fordeling av oppgåver ansvar og mynde, og tilsette som har fått tildelt ansvar må vere kjende med dette, jf internkontrollforskrifta § 4 a).

Verksemda har avvikssystem, og dei tilsette melder også avvik som gjeld legemiddelforsyninga. Avvik vert lukka fortløpande. Det er ikkje innarbeidd rutine for å nytte samla kunnskap frå desse avvika på ein systematisk måte til forbetring av tenestene. Dei ansvarlege for verksemda skal sikre at arbeidstakarar medverkar slik at samla kunnskap og erfaring vert utnytta, jf internkontrollforskrifta § 4 d).

Både sjukepleiarar og hjelpepleiarar deltek i legemiddelforsyninga og nøkkelrutinane er slik at mange har tilgang til medisinrom/skap. Verksemda er kjend med tilhøve både på pasient- og personellsida som tilseier ekstra varsemd. Verksemda har som følgje av dette utarbeidd rutinar for å sikre seg mot denne risikoen, men rutinane sikrar ikkje dette i tilstrekkeleg grad. Det er ikkje innarbeidd rutine for systematisk gjennomgang av tenesta for å finne fram til område med fare for svikt eller brot på regelverket, til dømes ved gjennomføring av risiko- og sårbarheitsvurderingar. I følgje internkontrollforskrifta § 4 f) skal dei ansvarlege for verksemda ved systematiske gjennomgangar skaffe oversikt over område i verksemda med fare for svikt eller manglande oppfylling av myndigheitskrav.

Tilsynet avdekka også døme på utarbeidde skriftlege rutinar som ikkje er kjende eller godkjende av leiar som er tillagt det overordna ansvaret for legemiddelforsyninga. Skriftlege rutinar som gjeld legemiddelforsyninga er ikkje samordna og vert praktisert ulikt på dei ulike postane. Det er ikkje innarbeidd rutine for oppfølging og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at til dømes eigne prosedyrar faktisk vert følgde jf. internkontrollforskrifta § 4 g) og h).

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift om internkontroll

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for verksemda
  • Oversikt over tilsette og stillingsstorleik
  • Funksjonsbeskriving Psykiatrisk klinikk, Førde/Florø/Tronvik - Prosedyre
    Oversjukepleiar
    Avdelingssjukepleiar
    Psykiatrisk sjukepleiar
    Off. godkjend sjukepleiar
    Off. godkjend hjelpepleiar
  • Handbok for legemiddelhandtering og administrering -Prosedyre
    Utdeling av legemiddel til pasient
    Oppbevaring av legemiddel
          - Vedlegg – Utdeling av legemiddel etter generelt direktiv
  • Avvikshandtering i avdelinga – Instruks
  • Kopi av avviksmeldingar frå Psykiatrisk klinikk Avd. Tronvik 01.01.05 – 05.11.07
  • Kopi av brev frå Helse Førde Psykisk helsevern til Kommunelege i Balestrand og kommunelege i Høyanger – Rutinar ved sjukebesøk under legevakt til Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik.
  • Kopi av rapport – Farmasøytisk tilsyn ved Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik post 4 13.04.07
  • Rutinar for legar som vitjar Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik på legevakt – Foreskriving av B-preparat til pasientar inneliggande ved sengepostane på Psykiatrisk klinikk avd. Tronvik
  • Kopi av skriv – Legemiddelordninga på Tronvik v/ Finn Trædal 2007
  • Kontroll av B - preparat – eigen prosedyreTronvik 17.06.07.
  • Rutinar ved tillaging av medisindosettar – eigen prosedyre 18.10.05
  • Rutinar for utdeling av behovsmedisinar – eigen prosedyre 28.06.02
  • Rutine for sjekkliste medisinrom – eigen prosedyre 31.08.05
  • Opplæringsplan – Legemiddelhandtering
  • Kopi skjema – Sjekkliste/dokumentasjon praktisk opplæring for personale som skal ha fullmakt til å delta i legemiddelhandtering
  • Kopi skjema – Fullmakt til legemiddelhandtering

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Protokoll – Kontroll av A- preparat
  • Protokoll – Kontroll av B- preparat
  • Medisinkardex
    Dobbel kontroll av tillaga dosettar
    Kontroll ved utdeling av medikament til pasient
    Kontroll at medisin er teke
    Kontroll av uttak og bruk av ”v/ behov medisin”
  • Perm - Kopi av rekvisisjonar til apotek
  • Perm med pakksedlar – kontroll v/mottak av legemiddel frå apotek
  • Kopi av månadsrapport frå apotek – oversikt over kjøpte medisinar
  • Kopi av fullmakt til legemidellhandtering – 5 hjelpepleiarar
  • Oversikt over hjelpepleiarar som har 2 –årig fullmakt til å delta i legemiddelhandteringa

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev av 17.10.07 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde Helseføretak v/ administrerande direktør v/ fagdirektøren – melding om tilsyn
  • E-post av 31.10.07 frå Helse Førde v/ avd. sjef Psykiatrisk klinikk Øyvind Watne til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
  • Brev og e-post av 02.11.07 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde Helseføretak, Administrerande direktør v/ fagdirektøren – endra dato for tilsynet
  • E-post med vedlegg – dokumentasjon - frå Helse Førde v/ oversjukepleiar /dagleg leiar Avd. Tronvik, Finn Trædal av 07.11.07 til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
  • E-post av 13.11.07 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde v/ oversjukepleiar/ dagleg leiar Finn Trædal
  • E-post av 13.11.07 frå Hele Førde v/ oversjukepleiar/ dagleg leiar Finn Trædal til Helsetilsynet i fylket
  • Brev med vedlegg – dagsorden for tilsynet - av 15.11.07 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde Helseføretak, Administrerande direktør v/ fagdirektøren
  • E-post av 19.11.07 frå Helse Førde v/ avd. sjef Øyvind Watne til Helsetilsynet i fylket
  • E-post av 21.11.07 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde v/ avd. sjef Øyvind Watne
  • E-post av 21.11.07 frå Helse Førde v/ avd sjef Øyvind Watne til Helsetilsynet i fylket
  • E-post av 21.11.07 frå Helse Førde v/ oversjukepleiar /dagleg leiar Finn Trædal til Helsetilsynet i fylket
  • E-post med vedlegg – endra dagsorden for tilsynet - av 21.11.07 frå Helsetilsynet i fylket til Helse Førde v/ avd sjef Øyvind Watne
  • E-post med vedlegg – endra dagsorden for tilsynet – av 21.11.07 frå Helsetilsynet i fylket til Helse Førde v/ oversjukepleiar/dagleg leiar Finn Trædal
  • E-post av 21.11.07 frå Helse Førde v/ overlege Bergsholm til Helsetilsynet i fylket
  • E-post av 21.11.07 frå Helsetilsynet i fylket til Hele Førde v/ overlege Bergsholm
  • E-post av 22.11.07 frå Helse Førde v/ oversjukepleiar /dagleg leiar Finn Trædal til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
  • E-post med vedlegg – endra dagsorden for tilsynet – 22.11.07 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
  • E-post av 29.11.07 frå Helse Førde v/ oversjukepleiar/dagleg leiar Finn trædal til Helsetilsynet i fylket
  • E-post med vedlegg – endra dagsorden for tilsynet – av 29.11.07 frå Helsetilsynet i fylket til Helse Førde v/ oversjukepleiar/dagleg leiar Finn Trædal
  • E-post av 03.12.07 frå Helse Førde v/ oversjukepleiar /dagleg leiar Finn Trædal til Helsetilsynet i fylket
  • E-post med vedlegg – endra dagsorden for tilsynet – av 04.12.07 frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde v/ oversjukepleiar /dagleg leiar Finn Trædal

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Øyvind Watne

Finn Trædal

Geir Helge Møller

Ingunn Indrebø

Solveig Hatlestad Solås

Ragnar Thue

Helga Dåvøy

Ragnhild S. Sæle

Liv H. Klævold

Toril Valsvik

Knut Egil Ohnstad

Gro Tove Valsvik

Truls Bilet

Per Bergsholm

Avd. sjef

Oversjukepleiar/

dagleg leiar

Sjukepleiar 1, ass. avd.sjukepleiar post 6

Avd. sjukepleiar post 4

Sjukepleiar post 6

Sjukepleiar post 4

Hjelpepleiar post 4

Sjukepleiar post 6

Hjelpepleiar post 6

Hjelpepleiar post 6

Sjukepleiar post 4

Hjelpepleiar post 4

Postoverlege post 4
Tidlegare postoverlege post 6

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Telefonintervju

Telefonintervju

X

X

X

X

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Ass. fylkeslege Einar Hovlid, revisor
Rådgjevar Turid Måseide, revisor
Rådgjevar Astrid Tveit, observatør
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar