Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Vurdering av styringssystemet
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte. Tema for tilsynet var om verksemda har sørga for nødvendige helsetenester til pasientane og om drifta er forsvarleg. Systemrevisjonen var avgrensa til følgjande område:

  • Om pasientane får dekka dei grunnleggjande behova sine
  • Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
  • Medisinsk behandling og oppfølging
  • Legemiddelforsyninga

Det vert ikkje nytta tvang eller tiltak som verksemda definerer som tvang. Det er utarbeidd rutinar for medisinsk undersøking, behandling og oppfølging av pasientane. Årleg medisinsk undersøking har ikkje vorte gjennomført på alle pasientane i 2006.

Innan dei områda tilsynet omfatta vart det påpeikt tre avvik og gjeve ein merknad. Eit gjennomgåande trekk ved forhold som ligg til grunn for desse, er manglar i rutinar for å sikre at personell har fått nødvendig informasjon om kva ulike lovkrav inneber for at oppgåver skal ivaretakast. Det er også manglar ved styringa for å sikre at endra rutinar faktisk vert gjennomførde slik at lovkrava vert etterlevde.

Avvika og merknaden er:

Avvik 1:

Verksemda har ikkje utarbeidd skriftlege prosedyrar som søker å sikre at pasientane får dekka grunnleggjande behov

Avvik 2:

Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse og for dokumentasjon når slik kompetanse manglar

Avvik 3:

Verksemda har ikkje sikra at legemiddelforsyninga er i samsvar med regelverket

Merknad 1:

Verksemda bør vurdere om tenesta kan organiserast slik at den vert mindre sårbar med omsyn til hjelp til ivaretaking av naturlege funksjonar og høve til deltaking i sosiale aktivitetar utanfor institusjonen

Dato: 26.03.07

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar
Einar Hovlid
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Lærdal alders- og sjukeheim, Lærdal kommune i perioden 20.12.06 – 26.03.07. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Pleie og omsorgstenesta er i ein omstillingsprosess med omorganisering av tenestene. Lærdal alders- og sjukeheim har 29 sjukeheimsplassar og 17 aldersheimsplassar. Sjukeheimsdelen er no organisert i tre grupper. Gruppene har kvar sin gruppeleiar med fag- og personalansvar. I den eine gruppa er det pasientar med senil demens, ei gruppe er for pasientar på kortids-opphald og rehabiliteringsopphald. Den tredje gruppa har pasientar på langtidsopphald. Tenesteleiar pleie og omsorg har økonomisk og administrativt ansvar for institusjonen med rådmannen som næraste overordna. Verksemda har over tid hatt vanskar med å rekruttere sjukepleiarar. Vikarbyrå vert nytta til hjelp i dette arbeidet. Det er få tilsette utan fagutdanning. Elektronisk pasient-dokumentasjonssystem er teke i bruk; dei tilsette er i startfasen med bruk av Gerica.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 20.12.06. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 21.02.07

Intervju 6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved medisinrommet.

Sluttmøte
blei halde 21.02.07.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om verksemda har sørga for nødvendige helsetenester til pasientane og om drifta var forsvarleg.

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

  • Om pasientane får dekka dei grunnleggjande behova sine
  • Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
  • Medisinsk behandling og oppfølging
  • Legemiddelforsyninga

5. Funn

Avvik 1:

Verksemda har ikkje utarbeidd skriftlege prosedyrar som søker å sikre at pasientane får dekka grunnleggjande behov

Avvik frå: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v § 3, jf forskrift om internkontroll § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Dei intervjua kjende ikkje til og kunne ikkje gjere greie for kva skriftlege rutinar som galdt for ivaretaking av dei grunnleggjande behova til pasientane
  • Gjennom intervju og ved stikkprøvar kom det fram at det ikkje er utarbeidd pleieplanar/tiltaksplanar for pasientane. Gerica vert nytta som dokumentasjonssystem, men førebels kun til fortløpande rapportering.
  • Kvalitetshandboka som vart henta frå eine vaktrommet inneheld prosedyrar som ikkje var oppdaterte, og som ikkje var i samsvar med dei som var oversendt på førehand av tilsynet. Innhaldsoversikt for verksemda sitt kvalitetssystem inneheld oversikt over prosedyrar som ikkje er utarbeidd.
  • Dei intervjua opplyste om at det ikkje har vorte gjennomført regelmessig opplæring/internundervisning ved verksemda. Utarbeidd Handlingsplan for 2007 som vart lagt fram under tilsynet, innheld ei oversikt over planlagde tema for internundervisning første halvår 2007. Det er ikkje utarbeidd opplæringsplan/kompetanseplan for verksemda. Nytilsette /vikarar får nokre introduksjonsvakter saman med andre tilsette. Det er utarbeidd introduksjonshefte til nytilsette som omhandlar HMT- prosedyrar.
  • Det er utarbeidd prosedyre for melding av avvik og avvikshandsaming. Det vert brukt to ulike skjema, eit skjema til melding av avvik som gjeld legemiddelforsyninga, og eit skjema for melding av avvik gjeldande pasientar. Dei intervjua opplyste om at meldte avvik vert arkivert i eigen perm. Avvik vert ikkje nytta på ein systematisk måte i læring – og forbetringsarbeid. Stikkprøve viste at permen inneheld 17 avviksmeldingar melde i 2006.
  • Dei intervjua opplyste om at systematisk arbeid med internkontroll og vidare utvikling av kvalitetssystemet har lege nede under omorganiseringsprosessen. Det er oppretta eit kvalitetsutval ved verksemda, men denne gruppa har ikkje vore aktiv den siste tida.

Kommentar:
Tenesta skal ha utarbeidd skriftlege retningslinjer for å søke å sikre dei grunnleggjande behova til pasientane, jf kvalitetsforskrifta § 3. Både sjølvstende og styring av eige liv, ivaretaking av personleg hygiene og naturlege funksjonar, det å kunne ha eit sosialt liv og få tilpassa hjelp til deltaking i sosiale aktivitetar og tilbod om eige rom ved langtidsopphald, vert rekna som slike grunnleggjande behov. Pasientane skal ha adgang til å dyrke interessene sine og forme tilværet slik dei ønskjer, jf sjukeheimsforskrifta § 4-4. Vi syner her også til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane f-h.

Avvik 2:

Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse og for dokumentasjon når slik kompetanse manglar

Avvik frå: Lov om pasientrettar §§ 4-1, 4-2 og 4-3, jf internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje kjenner reglane om vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon når slik kompetanse manglar.
  • Dei intervjua opplyste om at reglane om samtykkekompetanse ikkje har vore tema til dømes i avdelingsmøte eller i internundervisning. Det er heller ikkje utarbeidd rutinar for korleis dette skal ivaretakast ved sjukeheimen.
  • Institusjonen har innlagde pasientar med senil demens diagnose. Vurdering av samtykkekompetanse og dokumentasjon på at slik kompetanse mangla heilt eller delvis, var ikkje dokumentert i pasientjournalane til pasientane på skjerma eining som tilsynet gjekk gjennom. Samtykkekompetanse var registrert på nokre få pasientar i Gerica.

Kommentar:
Helsepersonell sine oppgåver når det gjeld vurdering av samtykkekompetanse ved yting av helsehjelp, og kva som må gjerast når slik samtykkekompetanse manglar, går fram av lov om pasientrettar kap. 4. Samtykkekompetansen kan falle bort heilt eller delvis av ulike årsaker, mellom anna senil demens. Dersom det vert teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse i høve helsehjelpa som skal ytast, skal denne avgjerda vere skriftleg og grunngjeven, og den skal om mogleg straks leggjast fram for pasient og pårørande, jf lov om pasientrettar § 4-3. Det skal gå fram av journalen kven som samtykker på vegne av pasienten som manglar samtykkekompetanse, jf journalforskrifta § 8 bokstav c. Vi syner her også til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c, og f-h. Kven som skal reknast som næraste pårørande går fram av lov om pasientrettar § 1-3.

Avvik 3:

Verksemda har ikkje sikra at legemiddelforsyninga er i samsvar med regelverket

Avvik frå: Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8, jf internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelhandtering. Gjennom intervju og gjennom stikkprøvar gjekk det fram at dei tilsette ikkje alltid følgjer eigen prosedyre til dømes ved ordinasjon og tillaging av medisinar.
  • Dei skriftlege rutinane inneheld ikkje retningslinjer for bruk av nøkkel/kort til medisinrom og medisintralle
  • Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar deltek i utdeling av legemiddel til pasientane. Mange av dei delegerte mynda til desse tilsette var utgått på dato. Det vart lagt fram dokumentasjon på gjennomført opplæring i legemiddelhandtering for tilsette i pleie- og omsorgstenesta sist i 2001.
  • Dei intervjua opplyste om at verksemda har prosedyre og eige skjema for melding av avvik som galdt legemiddelhandteringa. Stikkprøve synte at 14 slike avvik var melde i 2006. Gjennom intervju gjekk det fram at desse avvika vart samla i eigen perm. Dei vart ikkje nytta på ein systematisk måte i læring- og forbetringsarbeid.

Merknad 1:

Verksemda bør vurdere om tenesta kan organiserast slik at den vert mindre sårbar med omsyn til hjelp til ivaretaking av naturlege funksjonar og høve til deltaking i sosiale aktivitetar utanfor institusjonen

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Dei intervjua opplyste om at på kveld og helgevakter er det ein pleiar på vakt på skjerma eining som har ansvar for sju pasientar.
  • Gjennom intervju gjekk det fram at det hender at pasientar som treng hjelp til å gå på toalettet eller som må ha hjelp under måltida, må vente unødig lenge fordi pleiaren er oppteken med andre gjeremål.
  • Det gjekk fram at etter omorganiseringa har kvar gruppe sine faste tilsette. Verksemda har planlagt gjennomgang og evaluering av bemanningsplanen, og i følgje årsmeldinga for 2006 er det behov for oppjustering av denne.

Tilsynet har elles merka seg:

  • Det vert ikkje nytta tiltak som verksemda definerer som tvang. Tema er teke opp og drøfta. Det vert heller ikkje nytta beskyttelsestiltak som sengehest dersom pasienten set seg i mot dette. Det er utarbeida skriftlege rutinar for medisinsk undersøking, behandling og oppfølging av pasientane. Det er ikkje gjennomført årleg medisinsk undersøking av alle pasientane i 2006 slik som rutinane tilseier.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsepersonell m.v
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19.februar 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v
  • Forskrift om internkontroll

7. Vurdering av styringssystemet

Innan dei områda tilsynet omfatta vart det påpeikt tre avvik. Eit gjennomgåande trekk er manglar i rutinar for å sikre at personell har fått nødvendig informasjon og opplæring om kva ulike lovkrav inneber for oppgåver som skal ivaretakast. Det er også manglar i rutinar for å ivareta lovkrava, mellom anna ved å sikre at ein gjer det som ein seier at ein skal gjere, til dømes det som går fram av forbedra/nye rutinar som er utarbeidd. Verksemda har rutinar for melding av avvik, men melde avvik vert ikkje nytta på ein systematisk måte i læring og forbetring av tenestene.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta stiller krav om at verksemda skal ha styringssystem som sikrar at krav i helselovgjevinga vert oppfylte. Krav om tiltak for å sikre at personellet har tilstrekkeleg kunnskap, og rutinar eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på helselovgjevinga, følgjer forskrifta § 4 c og g.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd, brev med vedlegg av 01.02.07:

  • Organisasjonskart for verksemda
  • Oversikt over tilsette og stillingar ved verksemda
  • Stillingsbeskrivelse som gruppeleiar
  • Instruks for sekretær i pleie- og omsorg
  • Stillingsforklaring for tenesteleiar pleie- og omsorg
  • Delegering av tilvisingsrett – frå rådmannen til alle funksjonar/tenester
  • Tilvising budsjett – rådmannen sin delegasjon til tenesteleiarane
  • Introduksjonshefte til nytilsette – pleie og omsorg
  • Sjekkliste for nytilsette
  • Kryssliste for opplæring av sjukepleiarvikarar/nytilsette
  • Kort om handhygiene for nytilsette ved pleie- og omsorgsavd. i Lærdal
  • Oversikt over rutinar ved Lærdal alders og sjukeheim
  • Innhaldsoversikt – Kvalitetsystemet i pleie og omsorgstenesta i Lærdal kommune

Dokumentasjon tilsendt vår dato 16.02.07:

  • Prosedyre - Mottak av nye bebuarar og årskontrollar ved Lærdal alders- og sjukeheim
  • Kryssliste for innkomstprosedyre og årskontroll av faste bebuarar ved LAS
  • Prosedyre for legemiddelhandtering ved LAS
  • Prosedyre - Intern melding om pasientskader og/eller nesten skader
  • Kopi av skjema – melding om skade, uhell og næruhell
  • Prosedyre – Tilsyn med pasientar i aldres og sjukeheim
  • Skjema - Tilsyn i alders og sjukeheimen i tidsrommet 15.00 – 07.00
  • Prosedyre for tildeling av plass på Skjerma eining

Dokumentsjon som vart utlevert under revisjonsbesøket:

  • Årsmelding for tenesteeining pleie og omsorg Lærdal kommune 2006 (uferdig versjon)
  • Handlingsplan 2007
  • Oversikt over tema for internundervisning 2007
  • Oversikt over innhald i kurs i legemiddelhandtering for tilsette ved PO-avdelinga gjennomført 2001.
  • Forslag til prosedyre (ikkje godkjent)
    - Mottak av bebuar m/ kopi av bebuaravtale
    - Primærkontakt
    - Informasjonsskriv til pasient og pårørande - om primærkontakt

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 7 pasientjournalar (Papirjournal og elektronisk journal; Gerica)
  • 17 avviksmeldingar frå 2006, 14 av desse var avvik i legemiddelhandteringa
  • Narkotikaprotokoll
  • Medisinkort
  • ”Legevisittbok”
  • Presentasjon av Gerica

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev med melding om tilsyn frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Lærdal kommune av 20.12.06
  • Brev med vedlegg frå Lærdal kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 01.02.07
  • Brev med vedlegg - dagsorden for tilsynet, frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Lærdal kommune av 06.02.07
  • E- post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Lærdal kommune av 07.02.07

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Britt Jorunn Henjum

Jorun Dalaker

Dagrun Valaker

Gunna Sigurdardottir

Frode Myklebust

Wenche Lie Lysne

Lasse Sæltun

Hjelpepleiar

Sjukepleiar

Sjukepleiar/gruppeleiar

Sjukepleiar/gruppeleiar

Tilsynslege

Tenesteleiar

Rådmann

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Ass. fylkeslege Einar Hovlid, revisor
Rådgjevar Beate Tollefsen, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar