Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn ved Førde sentralsjukehus og Lærdal sjukehus. Tilsynet omfatta:

  • Sjukehusa sitt kvalitetsutval og om dette fungerer i samsvar med lovkrava
  • Korleis meldeplikta til helsetilsynet om monaleg personskade på pasient vert etterlevd, og
  • Korleis sjukehusa handterer uønskte hendingar meir generelt i eit lærings- og kvalitetssikringsperspektiv slik internkontrollforskrifta legg opp til.

Det er lagt ned eit monaleg arbeid i helseføretaket for å få på plass meldeordning for avvik, men framleis har ikkje alle same forståing av avviksomgrepet. Meldekulturen varierer og mellom avdelingar og yrkesgrupper. Det er ikkje lagt tilsvarande vekt på å tydeleggjere korleis uønskte hendingar og avvik skal nyttast i læringsprosessar. Enkeltavvik vert drøfta på ulike møte, men med varierande systematikk. Alle avviksmeldingar vert registrert i ein database, men denne databasen vert i relativt liten grad nytta til læringsføremål og målretting av innsats. Kvalitetsutvalet sitt arbeid er hovudsakeleg knytt til avvikshandtering. Andre kvalitetsfremjande aktivitetar går føre seg i liten grad og er ikkje registrert nedover i organisasjonen. Risiko- eller risiko- og sårbarheitsvurderingar som grunnlag for prioritering av kvalitetssikringstiltak er ikkje gjort. Helse Førde har eiga prosedyre for intern kvalitetsrevisjon, men slike revisjonar er til no lite brukt.

Kvalitetsutvalet avgjer om det skal sendast melding til Helsetilsynet i fylket etter § 3-3 i spesialisthelsetenestelova, men det er uvisse om kor raskt meldingane skal sendast til helsetilsynet. Kvalitetsutvalet har som regel berre møte annakvar månad, har i hovudsak medlemmar på direktørnivå og er utan representasjon frå lågare nivå i organisasjonen.

Innafor dei områda tilsynet omfatta, vart det påpeikt eit avvik og gitt ein merknad.

Avviket er:
Helse Førde HF har ikkje sikra at kvalitetsutvalet tek i vare alle dei lovpålagte oppgåvene sine.

Merknaden er:
Helse Førde bør vurdere rutinane for korleis meldeplikta til helsetilsynet i fylket etter § 3-3 i spesialisthelsetenestelova vert teke i vare.

Dato: 30.01.07

Petter Øgar
revisjonsleiar
Anne Eli Wangen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde - Førde sentralsjukehus og Lærdal sjukehus i perioden 09.01.07 – 10.01.07. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Helse Førde HF omfattar sjukehusa i heile Sogn og Fjordane. Ordninga med kvalitetsutval vart endra i 2006 ved at ein gjekk frå å ha kvalitetsutval ved kvar klinikk/divisjon til å ha eit felles kvalitetsutval for heile helseføretaket. Endringa vart sett i verk frå august 2006. Fagdirektøren og klinikkdirektørane utgjer fleirtalet av medlemmane i utvalet. Utvalet har ikkje medlemmar frå lågare nivå i dei kliniske verksemdene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 06.09.06. Tidspunktet vart endra ved brev 03.10.06, på grunn av kollisjon med anna tilsyn ved verksemdene. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynet gjekk over to dagar, ved Lærdal sjukehus 09.01.07 og ved Førde sentralsjukehus 10.01.07. Begge stadar var det opningsmøte og påfølgjande intervju der høvesvis 9 og 10 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde begge stadar, men ved Lærdal sjukehus omfatta det berre gjennomgang av revisjonsbevis. Først etter intervjua ved Førde sentralsjukehus var det mogeleg å konkludere med revisjonsfunn.

4. Kva tilsynet omfatta

Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Sjukehusa sitt kvalitetsutval og korleis dette fungerer
  • Korleis meldeplikta etter § 3-3 i spesialisthelsetenestelova vert etterlevd, og
  • Korleis sjukehusa handterer uønskte hendingar meir generelt i eit lærings- og kvalitetssikringsperspektiv slik internkontrollforskrifta legg opp til.

5. Funn

Innafor dei områda tilsynet omfatta, vart det påvist eit avvik og gitt ein merknad.

Avvik:

Helse Førde HF har ikkje sikra at kvalitetsutvalet tek i vare alle dei lovpålagte oppgåvene sine.

Avvik frå: Lov om spesialisthelsetenester § 3-4 i spesialisthelsetenestelova, jfr internkontrollforskrifta §4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det går fram av intervju at kvalitetsutvalet sitt arbeid hovudsakeleg er knytt til avvikshandtering. Andre kvalitetsfremjande aktivitetar går føre seg i liten grad og er ikkje registrert nedover i organisasjonen.
  • Risikovurderingar eller risiko- og sårbarheitsvurderingar som grunnlag for prioritering av kvalitetssikringstiltak er ikkje gjort.
  • Gjennom skriftleg dokumentasjon og intervju går det fram at det er lagt ned eit monaleg arbeid for å få på plass meldeordninga for avvik. Det er ikkje lagt tilsvarande vekt på å tydeleggjere korleis uønskte hendingar og avvik skal nyttast i læringsprosessar. Alle avviksmeldingar vert registrert i ein database, men denne databasen vert i relativt liten grad nytta til læringsføremål og målretting av innsats. Enkeltavvik vert drøfta på ulike møte, men med varierande systematikk.

Kommentar:
I rundskriv I-59/2000 seier Sosial- og helsedepartementet:

Kvalitetsutvalget forutsettes å være et virkemiddel i institusjonens arbeid med å fremme sikkerhet og kvalitet på helsetjenestene. En hovedoppgave for kvalitetsutvalget er å stimulere til forebyggende og kvalitetsfremmende arbeid i helseinstitusjonen.

Merknad:

Helse Førde bør vurdere rutinane for korleis meldeplikta til helsetilsynet i fylket etter § 3-3 i spesialisthelsetenestelova vert teke i vare.

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Ikkje alle som fungerer i seksjonsleiarnivået har fullgod kunnskap om kva avviksmeldingar dei kan avslutte og kva som skjer med meldingane etter at dei vert sendt vidare oppover i systemet.
  • Kvalitetsutvalet avgjer om det skal sendast melding til Helsetilsynet i fylket etter § 3-3 i spesialisthelsetenestelova, men det er uvisse om kor raskt meldingane skal sendast til helsetilsynet. Kvalitetsutvalet har som regel berre møte annakvar månad.

Tilsynet har elles merka seg:
I etterkant av God Vakt-rapporten er det gjennomført undervisning i avvikshandtering for dei tilsette mellom anna med utgangspunkt i rundskriv I-54/2000. Opplæringa har kome halvveges, og alle har framleis ikkje same forståing av avviksomgrepet. Meldekulturen varierer og mellom avdelingar og yrkesgrupper. Meldeskjema og meldevegen fram til seksjons-/avdelingsleiarnivå er godt kjent. Helse Førde har eiga prosedyre for intern kvalitetsrevisjon, men slike revisjonar er til no lite brukt.

6. Regelverk

Lovverk som vert lagt til grunn:

  • Lov om spesialisthelsetenesta av 2. juli 1999
  • Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30. mars 1984
  • Forskrift om internkontroll av 20. desember 2002

7. Dokumentunderlag

Liste over tilsendt dokumentasjon går fram av brev frå Helse Førde dagsett 01.12.06:

Organisasjonskart

  • Helse Førde (ORG.02-2)
  • Ortopediklinikken, Lærdal (.KIR.OKIR.02-8) - under revisjon (skal ligge under Ortopedisk avd.)
  • Kir. Avd., Førde (.KlR.OKIR.02-9)
  • Med. avd. Førde og Lærdal

Oversikt over stillingar og tilsette - Excel-ark — sendt pr e-post

  • Kir. Avd., Førde
  • Ortopedisk avdeling (seksjon: Ortopediklinikken i Lærdal)
  • Med. avdeling (seksjon i Førde og Lærdal)

Skildring av styringssystem vedr. tema

  • Retningslinjer for oppbygging av kapittelstrukturen i KS-handbøker (Intro-5)
  • Dokumenttypar/malar (Intro-6)
  • Retningslinjer for oppretting av dokument i KS-handbøker (Intro-7)
  • Prosedyre for revisjon av kvalitetssystemet (Intro-8)
  • Retningslinjer for Kvalitetsutvalet i Helse Førde (ORG.04-5)
  • Prosedyre for melding om forbetringsforslag og uønskte/tilløp til ønskte hendingar (ORG.07-1)
  • Rutinar ved personalskader (link i ovannemnde prosedyre)
  • Skjema formelding om uønskte/tilløp til ønskte hendingar og forbetringsforslag (ORG.07-2)
  • Skjema IK-2448 (ORG.07-3)
  • Flytskjema for avvikshandtering i Helse Førde (ORG.07-4)
  • Interne kvalitetsrevisjonar (ORG.06.02-1)
  • Prosedyre for planlegging og organisering av interne kvalitetsrevisjonar (ORG.06.02-2)
  • Prosedyre forgjennomføring og oppfølging av interne kvalitetsrevisjonar (ORG.06.02-3)
  • Skjema formelding om intern revisjon (ORG.06.02-4)
  • Sjekkliste forintern revisjon (ORG.06.02-5)
  • Sjema - intern revisjon - rapport (ORG.06.02-6)
  • Handlingsplan - Oppfølging av intern revisjon (ORG.06.02-7)

Årsrapport
I årsrapporten til Helse Førde står det ikkje noko om verksemda. Det er heller ikkje laga årsmelding for verksemda til KU i 2005. Kvar klinikk/divisjon hadde eitt kvalitetsutval kvar i 2005 pluss at vi hadde eit overordna kvalitetsutval med same medlemmane som det noverande kvalitetsutvalet. Det overordna kvalitetsutvalet hadde to møter (7.2. og 3.6.) i 2005.

Møtereferat frå dei fire siste mota i Kvalitetsutvalet i Helse Førde

  • 31.10.06
  • 29.08.06
  • 22.06.06 - ekstraordinært
  • 30.05.06
  • 02.02.06

Kopi av dei ti siste avvika handsama i Kvalitetsutvalet (sjå referat frå 31.10.06) - desse ligg i eigen database.

  • 3896 Pasientfall ved gange/rullator - fylkeslegesak som de har fått tilsendt
  • 3916 Feildosering av medikament - fylkeslegesak som de har fått tilsendt
  • 5915 Svikt i anestesiapparat - fylkeslegesak som de har fått tilsendt
  • 3323, 3398 + 3786 Pasientlister kom ut på skrivar på innkjøpskontoret - ikkje avslutta
  • 3915 Fleire prosedyrer om same tema i KS-handboka - ikkje avslutta
  • 3942 Prosedyrer og standardvarelister forbehandlingshjelpemiddel (BHJM) ikkje levert - ikkje avslutta
  • 3956 Pasientdokument lagt att på møterom, samt PC ikkje “låst” — ikkje avslutta
  • 5900, 5901 Betre sikringstikak for suicidale pasientar - avslutta
  • 5911, 5912, 5913 Tilsette “kasta ut” av DIPS og kom ikkje inn att – ikkje avslutta
  • 5923 Kuttskade - pasient - mangel på info. – ikkje avslutta

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde v/adm. direktør dagsett 06.09.06 med melding om tilsyn
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde dagsett 03.10.06 med melding om endring av dato for tilsynet.
  • Brev frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 01.12.06, vedlagt etterspurt dokumentasjon.
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde dagsett 15.12.06, med program for tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellane under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte dei to tilsynsdagane, og over kva personar som blei intervjua.

Lærdal sjukehus 09.01.07

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Randi Løtveit Natvik

Sjukepleiar

x

x

x

Marta Finden Halset

Seksjonsleiar

x

x

x

Liv Hunshamar

Sjukepleiar

x

x

x

Miriam Sandvik

Turnuslege

x

x

x

Harald Nyberg

Overlege

x

x

x

Truls Jellestad

Overlege

x

x

x

Dag Søderberg

Overlege

x

x

Anne Ma. Øvsthus

Klinikkdirektør kir. klinikk

x

x

Anja Myklemyr

Sjukepleiar

x

x

x

Margun Thue

Oversjukepleiar

x


Førde sentralsjukehus 10.01.07

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hans-Johan Breidablikk

Fagdirektør

x

x

x

Arve Varden

Klinikkdirektør med. klinikk

x

x

Anne Ma. Øvsthus

Klinikkdirektør kir. klinikk

x

Randi Hove

Sjukepleiar

x

x

x

Åse E. Stadheim

Kvalitetsutviklingskonsulent

x

x

Jan Ove Tryti

Turnuslege

x

x

x

Anne Haug

Turnuslege

x

x

x

Ida Neergård Sletten

Assistentlege I

x

x

x

Nils Sletteskog

Avdelingssjef

x

x

x

Finn Halvorsen

Seksjonsleiar

x

x

x

Anja Myhre Hjelle

Assistentlege I

x

x

x

Rigmor Kandal

Sjukepleiar

x

x

x

Magni Håvardstun

Ass. Fagdirektør

x

x

Frå tilsynsorganet deltok begge dagar:
Fylkeslege Petter Øgar, revisjonsleiar
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisor
Ass. fylkeslege Einar Hovlid, revisor