Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Vurdering av styringssystemet
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte. Tema for tilsynet var om verksemda har sørga for nødvendige helsetenester til pasientane og om drifta var forsvarleg. Systemrevisjonen var avgrensa til følgjande område:  

  • Om pasientane får dekka dei grunnleggjande behova sine
  • Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
  • Medisinsk behandling og oppfølging
  • Legemiddelforsyninga

Det er utarbeidd skriftlege retningslinjer for å søke og sikre at pasientane får ivareteke grunnleggjande behov. Retningslinjene vert ikkje følgde, og dei grunnleggjande behova til pasientane vert ikkje ivaretekne på ein forsvarleg måte. Dei tilsette manglar felles forståing for kva som vert definert som tvang eller rettigheitsavgrensande tiltak. Dei tilsette er heller ikkje kjende med reglane om vurdering av samtykke og samtykkekompetanse. Det er

utarbeidd skriftlege retningslinjer for årleg medisinsk undersøking av pasientane. Kva oppgåver som skal liggje til tilsynslegefunksjonen er ikkje avklara, og verksemda har ikkje sikra at tilsynslegevikar får nødvendig introduksjon og opplæring. Dei skriftlege retningslinjene for legemiddelforsyninga inneheld ikkje opplysningar om rutinar som gjeld for nøklar til medisinskap, og om opplæring av tilsette som deltek i legemiddelforsyninga.  

Innan dei områda tilsynet omfatta vart det påpeikt to avvik. Eit gjennomgåande trekk ved forhold som ligg til grunn for desse, er manglar ved styring, kontroll og oppfølging av tenesta for å sikre at lovkrava vert etterlevde.  

Avvika er:  

Avvik 1:

Verksemda sikrar ikkje at pasientane får nødvendige helsetenester og at tenestetilbodet er forsvarleg.  

Avvik 2:

Verksemda har ikkje sikra at legemiddelforsyninga er i samsvar med regelverket.

Dato: 30.04.07

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar
Petter Øgar
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Naustdal sjukeheim i perioden 20.12.06 – 30.04.07. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.  

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgd

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.  

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. 

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Frå 28. februar 2007 har Naustdal sjukeheim redusert tenestetilbodet frå 28 plassar til 22 plassar. Personalressursane er redusert med 5,2 årsverk som følgje av dette. Sjukeheimen har endra tilbodet ved å slå saman to sjukeavdelingar til ein avdeling med 14 plassar. I tillegg har sjukeheimen ei skjerma avdeling for senil demente med plass til 8 pasientar. Avdelingane er delte på to etasjar med felles personale. Sjukeheimen har ein avdelingsleiar med fagleg og administrativt ansvar for tenestetilbodet på dei to avdelingane. Seksjonsleiar er avdelingsleiar sin næraste overordna. Seksjonsleiar pleie- og omsorg er fagleg og administrativ leiar for institusjonen i tillegg til tenestene i open omsorg. Seksjonsleiar har rådmannen som næraste overordna. Verksemda har hatt tilsett assisterande seksjonsleiar i 40% stilling, som i samarbeid med seksjonsleiar mellom anna har hatt ansvar for fag- og kompetanseutvikling i seksjonen. Denne ordninga er ikkje vidareført etter siste omorganisering av seksjonen.

Verksemda brukar elektronisk dokumentasjonssystem (Gerica). 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 20.12.06. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.  

Opningsmøte vart halde 20.03.07. 

Intervju 
7 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.  

Det vart gjennomført synfaring ved medisinrommet.  

Sluttmøte vart halde 20.03.07. 

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om verksemda har sørga for nødvendige helsetenester til pasientane og om drifta var forsvarleg.  

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:  

  • Om pasientane får dekka dei grunnleggjande behova sine
  • Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
  • Medisinsk behandling og oppfølging
  • Legemiddelforsyninga

5. Funn

Avvik 1:

Verksemda sikrar ikkje at pasientane får nødvendige helsetenester og at tenestetilbodet er forsvarleg.  

Avvik frå: Kommunehelsetenestelova § 1-1, jf § 6-3, jf også internkontrollforskrifta § 4. 

Avviket byggjer på følgjande:  

  • Det er utarbeidd skriftlege retningslinjer for å søke og sikre at pasientane får ivareteke grunnleggjande behov. Gjennom intervju gjekk det fram at pasientar som har behov for hjelp under måltida, ikkje alltid får nok tid til- og hjelp til å ete. Desse pasientane vert ofte uroa under måltidet fordi personalet må gå i frå for å hjelpe andre.
  • Dei intervjua opplyste om at pasientane i stor grad må stå opp, leggje seg og ete innanfor faste tidsrammer. Det hender at pasientar som ønskjer det, og som har behov for det, ikkje får hjelp til å stå opp i det heile i løpet av dagen. Det gjekk også fram at pasientar med behov for hjelp til gåtrening og fysisk aktivitet i liten grad får slik hjelp.
  • Det gjekk fram at pasientane får hjelp til å dusje kvar 14. dag etter oppsett plan. Pasientane har i liten grad høve til å endre på dag og tid for dusj. Det vert praktisert faste tider til toalettbesøk for pasientar som treng hjelp til dette. Det hender at pasientar som må ha hjelp til å gå på WC utanom desse tidene, må vente for lenge på slik hjelp.
  • Pasientane får i svært liten grad hjelp til å delta på spontane sosiale aktivitetar utanom institusjonen. Dei får også i liten grad følgje ved – og hjelp til å gå på tur utanfor institusjonen.
  • Dei intervjua opplyste om at det er pasientar som ikkje ønskjer det, som deler rom med andre ved institusjonen. Desse pasientane har lite høve til ro og skjerma privatliv.
  • Det er utarbeidd rutine for årleg medisinsk undersøking av pasientane. Avdelingsleiar administrerer årskontrollane. Gjennom intervju og ved stikkprøve gjekk det fram at det ikkje er utarbeidd stillingsomtale eller funksjonskildring for tilsynslegefunksjonen ved sjukeheimen. Tilsynslegefunksjonen vert for tida dekka av vikarlegar. Opplæring av nye tilsynslegar er ufullstendig, og kven som har ansvaret for å sikre dette er ikkje avklara. 
  • Det er ikkje utarbeidd retningslinjer for korleis personalet skal handtere eventuelle situasjonar med bruk av tvang og/eller rettigheitsavgrensande tiltak. Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette manglar felles forståing for kva som vert definert som tvang ved institusjonen. Tema har heller ikkje vore teke opp eller drøfta i avdelingsmøte eller torsdagsmøter.
  • Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje kjenner reglane om vurdering av samtykke og samtykkekompetanse, og om dokumentasjon når slik kompetanse manglar.
  • Det gjekk også fram at dette ikkje har vore tema i til dømes avdelingsmøter, torsdagsmøter eller internundervisning. Det er heller ikkje utarbeidd rutinar for korleis dette skal ivaretakast. Stikkprøve for å sjå etter spor av dokumentasjon på vurdering av samtykkekompetanse i pasientjournal til pasientar på skjerma eining, synte at det ikkje ligg føre pasientjournal på institusjonen der tilsynslege har dokumentert legeopplysningar.
  • Dei intervjua opplyste om at det ikkje vert gjennomført internundervisning på ein systematisk måte. Det er utarbeidd skriftlege rutinar for opplæring av nytilsette/vikarar, men desse vert ikkje følgde.
  • Dei intervjua opplyste om at verksemda ikkje har system for brukarkartleggingar.
  • Pasienterfaringar vert ikkje innhenta på ein systematisk måte til bruk i forbetringsarbeid.
  • Verksemda har system for melding av avvik. Avvik vert melde, og det er kultur for å melde avvik. Avvika vert handsama i kvalitetsutval med tilbakemelding til avdelinga. Avvik vert systematisert og lagt fram for politisk leiing. Avvik vert ikkje nytta på ein systematisk måte til læring og til forbetring av tenestene.

Kommentar:
Helsepersonell sine oppgåver når det gjeld vurdering av samtykkekompetanse ved yting av helsehjelp, og kva som må gjerast når slik samtykkekompetanse manglar, går fram av lov om pasientrettar kap. 4. Samtykkekompetansen kan falle bort heilt eller delvis av ulike årsaker, mellom anna senil demens. Dersom det vert teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse i høve helsehjelpa som skal ytast, skal denne avgjerda vere skriftleg og grunngjeven, og den skal om mogleg straks leggjast fram for pasient og pårørande, jf lov om pasientrettar § 4-3. Det skal gå fram av journalen kven som samtykker på vegne av pasienten som manglar samtykkekompetanse, jf journalforskrifta § 8 bokstav c. Vi syner her også til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c, og f-h. Kven som skal reknast som næraste pårørande går fram av lov om pasientrettar § 1-3.  

Avvik 2:

Verksemda har ikkje sikra at legemiddelforsyninga er i samsvar med regelverket  

Avvik frå: Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8, jf internkontrollforskrifta § 4.  

Avviket byggjer på følgjande:  

  • Dei intervjua opplyste om at medisinlistene som vert nytta ved tillaging av medisinar, vert som oftast ikkje først lagt fram for og signert av lege. Stikkprøve synte at tilsynslegen sin signatur var dokumentert på 3 av dei 10 listene som vart gjennomgått.
  • Gjennom intervju gjekk det fram at alle sjukepleiarane (fleire enn 17) har kvar sin nøkkel til medisinrommet. Hjelpepleiarane/ omsorgsarbeidarane har nøkkel til medisintralle. Det er utarbeidd skriftlege retningslinjer for legemiddelforsyninga. Desse retningslinjene inneheld ikkje opplysningar om rutinar som gjeld for nøklane til medisinrommet/tralle.  
  • Hjelpepleiarane /omsorgsarbeidarane har fått skriftleg mynde frå lege til å ta del i legemiddelforsyninga. Myndet inneheld ikkje opplysningar om fullmakt til å ha ansvar for nøklar til medisintralle.
  • Dei skriftlege retningslinjene for legemiddelforsyninga inneheld ikkje opplysningar om kven som kan delta i legemiddelhandtering, og kva opplæring desse må ha for å kunne ta del i dette arbeidet.
  • Dei intervjua opplyste om at avvik i legemiddelforsyninga vert meldt på eige avviksskjema. Avvika vert handsama i kvalitetsutvalet. Kvalitetsutvalet gjev tilbakemelding om korrigerande tiltak på avdelingsnivå. Det gjekk fram at avvika ikkje vert nytta på ein systematisk måte til læring og forbetring av tenesta.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsepersonell m.v
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. februar 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v
  • Forskrift om internkontroll

7. Vurdering av styringssystemet

Innan dei områda tilsynet omfatta vart det påpeikt to avvik. Eit gjennomgåande trekk er manglar i styring, kontroll og oppfølging av eiga verksemd. Det er mangelfull avklaring i ansvar- og oppgåvedeling mellom leiarane. Det er utarbeidd prosedyrar som ikkje er kjende eller ikkje vert brukte. Det manglar skriftlege rutinar på område der lovkrava seier at slike skal vere utarbeidde. Verksemda har ikkje rutinar for å sikre at personell har fått nødvendig informasjon og opplæring om kva ulike lovkrav inneber for oppgåver som skal ivaretakast.  

Tenesta vert ikkje gjennomgått på ein systematisk måte for å avdekke område der det er fare for svikt eller brot på regelverket. Brukarinformasjon vert ikkje innhenta på ein systematisk måte til bruk i styringa av tenestene. Verksemda har rutinar for melding av avvik, men melde avvik vert ikkje nytta på ein systematisk måte i læring og forbetring av tenestene.  

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta stiller krav om at verksemda skal ha styringssystem som sikrar at krav i helselovgivinga vert oppfylte. Krav om tiltak for å sikre at personellet har tilstrekkeleg kunnskap, og rutinar eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på helselovgivinga, følgjer av forskrifta § 4 c og g. Krav om bruk av brukarerfaringar til forbetring av tenestene går fram av forskrifta § 4 e. Krav om tiltak for å sikre oversikt over område i verksemda der det er fare for svikt, tiltak for å avdekke svikt og oppfølging og kontroll med eiga verksemd, går fram av internkontrollforskrifta § 4 f, g og h. 

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd:  

  • Organisasjonskart for verksemda
  • Årsmelding for seksjon pleie- og omsorg 2006
  • Overordna kvalitetsystem for Naustdal - pleie- og omsorg, inneheld mellom anna
  • Stillingsomtalar
  • Skriftlege retningslinjer for ivaretaking av grunnleggjande behov
  • Prosedyre for melding av avvik og avvikshandtering
  • Internkontrollsystem – innhaldsoversikt – Intranett
  • Prosedyre – Årskontroll lege
  • Kopi av skriftlege delegasjonar i legemiddelhandtering for andre enn sjukepleiar/vernepleiarmeldingar
  • Skjematisk oversikt over avviksmeldingar 01.01.06 – 31.12.06
  • Oversikt over personellsituasjonen i seksjon pleie- og omsorg per 29.01.07
  • Møteplan for leiargruppa våren 2007
  • Kopi av møtereferat Kvalitetsutval 22.02.07 – Sak 1. Handsaming av innkomne avviksmeldingar januar 2007

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:  

  • Skriftlege retningslinjer for medisinhandtering
  • Utkast til retningslinjer – vurdering av samtykkekompetanse
  • Referat - møte i kvalitetsutvalet
  • Referat – møte i leiargruppa

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:  

  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Naustdal kommune av 20.12.06.
  • E-post frå Naustdal kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 29.12.06
  • E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Naustdal kommune av 29.12.06
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Naustdal kommune av 04.01.07
  • Brev med vedlegg frå Naustdal kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 28.02.07
  • Brev med vedlegg – dagsorden for tilsynet, frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Naustdal kommune av 01.03.07
  • Brev med vedlegg – endra dagsorden for tilsynet, frå Helsetilsyent i Sogn og Fjordane til Naustdal kommune av 09.03.07 

9. Deltakarar ved tilsynet 

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.  
Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marit Underhaug Klopstad

Merete S. Standal

Ann Kristin D.Personbråten

Tone Elin Frammarsvik

Gerd Solheim

Jonas Geneser

Ingebjørg L. Grøttebø

Eilin Åse Joleik

Jan Herstad

Kjell Skaflestad

Oddvar Holsen

Harald Kvame

Arne Grimseth

Håkon Myrvang

Anna Elisa Tryti

Johnny Følling

Seksjonsleiar

Avd. sjukepleiar

Sjukepleiar

Hjelpepleiar

Omsorgsarbeidar

Tilsynslege

Sjukepleiar

Formannskapsmedlem

Ordførar

Rådgjevar

Avd.leiar open omsorg

Varaordførar

Talsmann for brukarane

Formannskapsmedlem

Rådmann

Leiar helse- og sosialkomitéen

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok: 
Fylkeslege Petter Øgar, revisor
Rådgjevar Beate Tollefsen, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar