Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. lnnleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet 

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Tema for tilsynet var om legemiddelforsyninga ved Røde Kors Ha gland Rehabiliteringssenter er forsvarleg. Tilsynet vart utført som systemrevisjon 0) omfatta følgjande område:

  • Ansvar, mynde og oppgåvedeling
  • Bestilling og mottak av legemiddel
  • Tillaging og utdeling av legemiddel
  • Uttak, dokumentasjon og kontroll av narkotika/andre legemiddel i gru pe B
  • Kassering av legemiddel/ retur til apotek
  • Tilsyn og kontroll av avdeling- /postlager

Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga som er kjende og vert følgde av dei tilsette som har ansvar og oppgåver knytta til dette. Det er inn rbeidd nye rutinar for dobbelkontroll med- og dokumentasjon av sårbare fasar i legemiddelhandteringa. Verksemda har nyleg gjennomført risikovurdering a’ legemiddelforsyninga og utarbeidd handlingsplan med tiltak for å betre eigei praksis.

Det vart gjeve eit avvik:

Avvik 1

Verksemda har ikkje sikra farmasøytisk tilsyn av legemiddellageret

Dato: 25.03.08

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar
Einar Hovlid
revisor

 

 

1. lnnleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter i perioden 03.01.08 — 25.03.08. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten hand lar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter har avtale med Helse Vest RHF om levering av spesialisthelsetenester. Avtalen har ei ramme på totalt 20075 kurdøger, tilsvarande 55 sengeplassar. Avtalen omfattar kreftrehabilitering, rehabilitering av pasientar med lidingar i nakke, rygg og bekken, kronisk smerte og utmattings tilstandar, følgjetilstandar etter nevrologisk sjukdom og behandling av pasientar med sjukeleg overvekt.

Rehabiliteringssenteret er organisert i fem avdelingar som har ansvar for pasientbehandling; sjukepleieavdeling, fysioterapiavdeling, idrettspedagogisk avdeling, ergoterapeut og ernæringsfysiolog. Verksemda har i alt 52 tilsette. Administrerande direktør har det overordna administrative og økonomiske ansvaret for verksemda. Overlege har det medisinskfaglege ansvaret, dette omfattar også legemiddelforsyninga. Sjukepleieavdelinga sin avdelingsleiar har ansvar for legemiddellageret. Kun sjukepleiarar deltek i verksemda si legemiddelforsyning. Pasientane administrerer sine eigne medisinar unnateke A- og B-preparat. Pasientane sine A- og B-preparat vert administrert av sjukepleieavdelinga. Verksemda har også lager med medisinar som ikkje er foreskrive til den enkelte pasient.

Verksemda har avklara ansvar og mynde når det gjeld ulike oppgåver knytta til legemiddelforsyninga. Det er innarbeidd rutinar for tinging av legemiddel frå apotek, nøkkelhandtering og kassasjon av legemiddel. Det er innført nye rutinar med dobbel kontroll ved mottak av legemiddel frå apotek, uttak, tillaging og utdeling av legemiddel, og eigenkontroll av legemiddellager. Det er innført rutinar med dobbel kontroll av forbruk av A- og B- preparat. Det vert nytta skriftleg ordinasjon ved utdeling av medisinar til pasientane. Det vert gjennomført opplæring av nytilsette, halde regelmessig internundervisning og regelmessige møte om kvalitetsarbeid.

3. Gjennomføring

System revisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 03.01.08. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 21.02.08.

Intervju
6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved medisinrom/medisinskap. Sluttmøte blei halde 21.02.08.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om legemiddelforsyninga ved Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter er forsvarleg.

Område i legemiddelforsyninga som vart fokusert:

  • Ansvar, mynde og oppgåvedeling
  • Bestilling og mottak av legemiddel
  • Tillaging og utdeling av legemiddel
  • Uttak, dokumentasjon og kontroll av narkotika/andre legemiddel i gruppe B
  • Kassering av legemiddel/ retur til apotek
  • Tilsyn og kontroll av avdeling- /postlager

5. Funn

Avvik 1

Verksemda har ikkje sikra farmasøytisk tilsyn av legemiddellageret

Avvik frå:

  • Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sjukehus og andre helseinstitusjoner §10, jf internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Verksemda har ikkje avtale med farmasøyt om tilsynsordning. Dei intervjua opplyste om at det ikkje ikkje har vore gjennomført tilsyn med legemiddellageret av farmasøytisk kandidat på fleire år.
  • Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga, men verksemda har ingen plan for tilsyn og kontroll med legemiddelforsyninga.
  • Dei ansvarlege for legemiddelforsyninga har ikkje hatt rutine for systematisk gjennomgang, evaluering eller risikovurdering med omsyn til at legemiddelforsyninga er i samsvar med regelverket. Det er nyleg gjort ei risikovurdering på grunnlag av avviksmelding om legemiddelforsyninga. I denne risikovurderinga er farmasøytisk tilsyn ikkje drøfta eller teke opp.
  • Verksemda har utarbeidd rutinar for melding av avvik og avvikshandtering. Ikkje alle avvik vert melde, og avvik vert ikkje nytta på ein systematisk måte til læring og i verksemda sitt kvalitetsarbeid.

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  • Forskrift om internkontroll

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Haugland Rehabiliteringssenter
  • Årsmelding 2006 Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter
  • Stillingsoversikt Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter
  • Kopi frå Kvalitetshandbok for Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter
    Prosedyre - Organisasjon og ansvar
    Stillingsbeskriving for Administrerande direktør
    Avtale om legetjeneste ved Hauglandsenteret A/S
    Tilsettingsavtale med vedlegg — lege i spesialisering Henrik Høberg
    Prosedyre - Stillingsbeskrivelse for sykepleieavdelingen- inkludert arbeidsoppgåver for leiar for sjukepleieavdelinga
    Stillingsbeskrivelse for fysioterapeut
    Prosedyre - Stillingsbeskrivelse for ergoterapeut, attføringskonsulent
    Stillingsbeskrivelse klinisk ernæringsfysiolog
    Stillingsbeskrivelse idrettspedagog
    Prosedyre - Organisering av sjukepleietenesta
    Prosedyre 3.2.10 — legemiddelordinasjon og medikamenthandtering
    Prosedyre 4.2.4 — legemiddelordinasjon og medikamenthandtering
    Prosedyre 4.2.11 — Medisinskapnøkkel
    Prosedyre 4.2.5 — Utdeling av legemiddel ved andre enn off. godkjend sjukepleiar/vernepleiar
    Prosedyre — avvikshandtering
    Kopi av avviksmeldingar -medisineringsfeil ved sykepleieavdelingen 22.05.05 — 19.12.07

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kopi av risikovurdering og handlingsplan for legemiddelforsyninga 2008
  • Samleperm - kopi av rekvisisjonar/ telefakstingingar frå januar 2008
  • Samleperm - kopi av pakksedlar frå januar 2008
  • Protokoll — forbruk av A- preparat
  • Protokoll — forbruk av B- preparat
  • Kopi av skjema medisinark til pasientjournal (medikamentliste) , 2 skjema for narkotikakontroll (pasientane sine eigne medikament og institusjonen sine medikament), og skjema for kontroll av medikamentbehaldning

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter av 03.01.08 — melding om tilsyn
  • Brev med vedlegg frå Haugland Rehabiliteringssenter til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 28.01.02
  • Brev med vedlegg frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Haugland Rehabiliteringssenter av 12.02.08— dagsorden for tilsynet
  • E-post med vedlegg frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Haugland Rehabiliteringssenter av 19.02.08 — revidert dagsorden for tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Nina Yndestad

Sjukepleiar

X

X

Solgunn Eikevik

Sjukepleiar

X

X

X

Bjørg Norheim

Sjukepleiar/konst.leiar

X

X

X

Henrik HøbergX

Lege i spesialisering

X

Eirik Fismen

Overlege

X

X

X

Inger Johanne Osland

Adm. direktør

X

X

X

Linda Daløren Meier

Ergoterapeut/ attføringskonsulent

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, leiar
Ass. fylkeslege Einar Hovlid
Rådgjevar/jurist Turid Måseide