Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling og oppfølging

Det vart ikkje funne avvik eller gjeve merknadar under dette tilsynet. Vi viser elles til eiga vurdering av styringssystemet i rapporten, side 4.

Dato: 30.6.08

Helga Arianson
revisjonsleiar
Einar Hovlid
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Indre Sogn Psykiatrisenter i perioden 31.3.2008. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Indre Sogn psykiatrisenter (ISP) er eit distriktspsykiatrisk senter med ansvar for kommunane i Indre Sogn. Verksemda har to sengepostar, ein korttids- og ein langtidspost (psykose post) med til saman 17 senger. I 2007 var der 4800 liggedøgn i avdelinga. I tillegg vert det drive poliklinisk verksemd, og i 2007 var der om lag 3500 polikliniske konsultasjonar. Verksemda har etablert eit ambulant team som var involvert i 38 saker i 2007. Nokre nyoppdaga psykosar kjem til ISP, men dei fleste av dei nyoppdaga psykosane går i første omgang direkte til psykiatrisk klinikk i Førde og vert seinare overført til ISP for vidare oppfølging.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 31.3.08. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 3.6.08.

Intervjuer
15 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 4.6.08.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar rutinar og tiltak for å sikre forsvarleg pasientbehandling i samband med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling og oppfølging

5. Funn

Det vart ikkje funne avvik eller gjeve merknadar under dette tilsynet.

6. Vurdering av styringssystemet

Det er ikkje avdekka uklåre tilhøve i fordeling av ansvar og oppgåver ved ISP. Tilviste pasientar blir fortløpande (kvar veke) vurderte og prioriterte og kan kome raskt til når det trengs. Krav, forventningar og rutinar er tilgjengelege og blir brukt av dei tilsette. ISP har tilstrekkeleg personell og tverrfagleg kompetanse til å løyse oppgåvene. Det vert lagt vekt på fagleg utvikling, og det blir forventa at tilsette skal delta i møter, rettleiing og anna opplæring for å halde seg fagleg oppdaterte. Leiinga ved ISP hentar inn og bruker erfaringar frå eigne tilsette og pasientar i forbetringsarbeidet. Det er utført risikovurderingar, og sårbare område er kjende for leiinga. ISP har erfarne fagpersonar og innarbeidde faglege rutinar for å utgreie, vurdere, behandle og følgje opp pasientar med psykosar og alvorleg depresjon. Dette blir tilfredsstillande dokumentert i journal. ISP bør vurdere om fleire av rutinane bør vere skriftlege. Dersom det vert avdekka svikt eller noko som ikkje fungerer, er det låg terskel blant dei tilsette for å ta dette opp med leiinga som då gjer noko med tilhøva. Helse Førde har innført Synergi for å melde og behandle avvik. Systemet er under innarbeiding. Kulturen ved ISP kan karakteriserast som ein forbetringskultur. Leiargruppa gjennomgår jamleg drifta og ulik resultatdokumentasjon. Funna frå dette vert brukt til styring og endring av organisasjonen samt til å vidareutvikle samarbeidet med andre instansar.

7. Regelverk

Lovverk som vart lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Brukarundersøking
  • Rapport ISP (aktivitet 2007)
  • Organisasjonskart Helse Førde
  • Organisasjonskart ISP
  • Tilsette (fordelt på eining og utd.)
  • Stillingsomtale administrerande direktør (Helse Førde)
  • Stillingsomtale administrasjonssjef (ISP)
  • Stillingsomtale avdelingssjef (ISP)
  • Stillingsomtale ansvarsvakt
  • Stillingsomtale behandlar
  • Stillingsomtale LIS lege
  • Stillingsomtale pasientansvarleg
  • Stillingsomtale overlege poliklinikk
  • Stillingsomtale psykolog
  • Stillingsomtale einingsleiar
  • Stillingsomtale overlege sengepost
  • Stillingsomtale psykologspesialist
  • Samarbeidsavtale med kommunane
  • Prosedyre for samhandling med kommunane
  • Flytskjema for aktivitetar ved ISP
  • Prosedyre for forvern
  • Informasjon om pasientansvarleg lege/psykolog
  • Prosedyre for mottak av pasient i avdelinga
  • Prosedyre for inntak av pasient
  • Prosedyre for informasjon til pasient
  • Sjekkliste i høve barn til pasient
  • Prosedyre for samtalar ved ISP
  • Prosedyre for kontakt med vakthavande lege
  • Prosedyre for utarbeiding av individuell plan
  • Opplisting av utgreiingsinstrument
  • Prosedyre for epikrise innan sju dagar
  • Sjekkliste ved utskriving
  • Instruks for medarbeidar poliklinikk
  • Sjekkliste for nytilsett
  • Sommarvikarhefte
  • Prosedyre ved førstegangs psykose
  • Prosedyre etter sjølvmord
  • Prosedyre for avvikshandtering i Helse Førde
  • Liste med ventetider ved ISP
  • Liste over tilvisningar mottatt i 2007
  • Liste med gjennomsnittleg ventetid fordelt på prioritet
  • Ventetid fordelt på tal dagar (lengst først)
  • Aktivitetsrapport 2007
  • Liste over utskrivne pasientar
  • Oversyn over re-innleggingar per avdeling
  • Diagnosestatistikk 2007
  • Tvungen innskriving (kvalitetsindikator)
  • Varigheit av tvungen innskriving i psykiatrisk institusjon

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 25 journalar (tilvisning, vurdering, dokumentasjon frå behandlarar kring behandling og oppfølging og epikriser)
  • Døme på individuell plan med tiltaksplan for å førebygge reinnlegging

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde 31.3.08
  • E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde 11.4.08
  • Brev med vedlegg frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 16.4.08
  • E-post med vedlegg frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 18.4.08
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde 15.5.08
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde 23.5.08

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Øyvin Myrmæl

Aministrasjonssjef

X

X

Roald Kalstad

Leiar ambulant team

X

X

Ole Christian Reusch

Klinikk direktør

X

X

X

Mads Rekve

Avdelingssjef

X

X

X

Kari Bergum Jensen

Spesialkonsulent rus

X

X

X

Gro Selås

Overlege poliklinikken

X

X

X

Liv Vigdis Relling

Psykiatrisk vernepleiar

X

X

Gerd Peter Ruscheinski

Overlege sengepost

X

X

X

Eldbjørg H Fossøy

Avd sjukepleiar

X

X

X

Mette Stensby Nilsen

Sjukepleiar

X

X

X

Ragnhild Bjørstad Vikene

Vernepleiar

X

X

X

Pål Iversen

Psykologspesialist

X

X

X

Geir Olav Borlaug

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

X

Asle Kjørlaug

Lege i spesialisering

X

X

Øystein Sande

Sjefspsykolog

X

X

Solrun Røysi

Sekretær

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, leiar
Einar Hovlid, assisterande fylkeslege, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Paul Grude, rådgjevar, Helsetilsynet i Rogaland
Elisabet Romøren, psykologspesialist, Stavern, sakkunnig
Erlend Hangård, psykiater, Ullevål sykehus, sakkunnig