Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Tema for tilsynet var om verksemda har sørgja for nødvendige helsetenester til pasientane og om drifta var forsvarleg. Systemrevisjonen var avgrensa til følgjande område:

  • om pasientane får dekka dei grunnleggande behova sine
  • bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
  • medisinsk behandling og oppfølging
  • legemiddelforsyninga

Det er gjeve to avvik og ein merknad etter tilsynet:

Avvik 1:

Det hender at det vert nytta tvangstiltak ved sjukeheimen.

Avvik 2:

har ikkje system for å sikre at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar til ei kvar tid har naudsynt delegasjon for utdeling av legemiddel til pasientar.

Merknad:

Verksemda sine rutinar for vurdering av samtykkekompetanse og for dokumentasjon når slik samtykkekompetanse manglar er ikkje kjent for alle tilsette.

Dato: 14.05.2008

Einar Hovlid
revisjonsleiar
Beate Tollefsen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vik bygde- og sjukeheim i perioden 08.01.2008 – 14.5.2008. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i 2008.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje :

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vik bygde- og sjukeheim har 54 plassar fordelt på fire grupper. Av desse er to langtidsavdelingar, ei demensavdeling med 12 plassar og ei rehabiliterings/korttidsavdeling med 11 plassar. Sjukeheimen består av to hus som ligg like ved kvarandre. Omsorgstenesta i Vik er i ein omstillingsprosess og frå 2008 er kommunen organisert med eigen leiar for omsorgstenestene med rådmann som næraste overordna. Omsorgssjefen har det administrative og sjukepleiefaglege ansvaret for drifta ved Vik- bygde og sjukeheim. Kvar gruppe har eigen gruppeleiarar som har ansvar for den dagelege drifta på gruppa. Omsorgssjefen er næraste overordna. Verksemda har teke i bruk Gerica, elektronisk pasient – dokumentasjonssystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 08.01.08. Oversikt over dokument som verksemda har oversendt i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 27.03.08.

Intervju
7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring av medisinskåp på to avdelingar.

Sluttmøte blei halde 27.03.08.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om verksemda har sørgja for nødvendige helsetenester til pasientane og om drifta var forsvarleg.

Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • om pasientane får dekka dei grunnleggande behova sine
  • bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
  • medisinsk behandling og oppfølging
  • legemiddelforsyninga

5. Funn

Avvik 1:

Det hender at det vert nytta tvangstiltak ved sjukeheimen.

Avvik frå: Sjukeheimsforskrifta § 3 – 3, jf internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande observasjonar som kom fram i intervjua:

  • Dei tilsette manglar felles forståing for kva som er å rekna som tvang og kva som er rekna som beskyttelsestiltak.
  • Nattevaktene har ansvar for to avdelingar. For å hindre at pasientane går inn til kvarandre medan nattevakta er i den andre avdelinga, hender det to til tre gonger kvar månad, at dei må låse døra til fleire pasientrom på skjerma avdeling.
  • Ikkje alle pasientane som får låst døra frå utsida har føresetnad for å skjønne årsaka til dette, og har heller ikkje evne til å kunne ta seg ut av rommet på eige hand sjølv om døra kan låsast opp frå innsida.
  • Bruk av tvang vert ikkje meldt som avvik.
  • Leiinga har ikkje hatt ei systematisk gjennomgang av verksemda for å skaffe oversikt over område med fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav frå myndigheitene.

Avvik 2:

Verksemda har ikkje system for å sikre at hjelpepleiarar / omsorgsarbeidarar til ei kvar tid har naudsynt delegasjon for utdeling av legemiddel til pasientar.

Avvik frå: Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetenesta § 8 nr 4 og nr 5, jamfør internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • I intervju kom det fram at omsorgsarbeidarar og hjelpepleiarar deltek i legemiddelforsyninga ved å gje pasientar medikament som på førehand er tillaga av sjukepleiar.
  • I intervju og ved verifikasjon kom det fram at det ikkje ligg føre gyldig delegasjon til alle hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelforsyninga.
  • Leiinga har ikkje hatt ei systematisk gjennomgang av verksemda for å skaffe oversikt over område med fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav frå myndigheitene.

Merknad:

Verksemda sine rutinar for vurdering av samtykkekompetanse og for dokumentasjon når slik samtykkekompetanse manglar, er ikkje kjent for alle tilsette.

Merknaden er basert på følgjande revisjonsbevis:

  • Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle dei tilsette har ei felles forståing for korleis samtykkekompetansen vert vurdert og korleis manglande samtykkekompetanse skal dokumenterast og leggast fram for pasient og pårørande.
  • Manglande samtykkekompetanse vert dokumentert i Gerica.

Kommentar:
Helsepersonell sine oppgåver når det gjeld vurderingar av samtykkekompetanse ved yting av helsehjelp, og kva som må gjerast når slik samtykkekompetanse manglar, går fram av lov om pasientrettar kap. 3. Samtykkekompetansen kan falle bort heilt eller delvis av ulike årsaker, mellom anna ved senil demens. Dersom det vert teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse i høve helsehjelpa som skal ytast, skal denne vere skriftleg og grunngjeven, og den skal om mogeleg straks leggjast fram for pasient og pårørande, jf lov om pasientrettar § 4 – 3. Det skal gå fram av journalen kven som samtykker på vegne av pasienten som manglar samtykkekompetanse, jf journalforskrifta § 8 bokstav c. Vi syner her også til internkontrollforskrifta § 4 bokstavane c, og f – h. Kven som skal reknast som næraste pårørande går fram av lov om pasientrettar § 1 – 3.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsepersonell m.v
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. februar 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift om internkontroll

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei oversendt då revisjonen blei førebudd:

  • Årsmelding 2007, Vik bygde- og sjukeheim
  • Internkontrollsystem – oversikt
  • Internkontroll retta mot eining for pleie – og omsorgstenester – bok 2 - oversikt
  • Målsetting for avdelinga
  • Målsettingar for endra organisering av helse – og sosialsektoren
  • Organisasjonskart for Vik bygde- og sjukeheim
  • Stillingsoversikt
  • Organisasjonsplan for Vik kommune 2008
  • Arbeidsavtale for Marit J. Andersen
  • Stillingsforklaring for avdelingsleiar, gruppeleiarar, autorisert sjukepleiar, autorisert hjelpepleiar, autorisert omsorgsarbeidar og førstesekretær ved Vik bygde- og sjukeheim
  • Arbeidsavtale/funksjonsbeskriving for ressurssjukepleiar i kreftomsorg
  • Opplæringsplan 2008
  • Sjekkliste nytilsette
  • Prosedyre for opplæring av nye ferievikarar
  • Sjekkliste for nytilsette/opplæringsplan
  • Prosedyre for teiepliktløfte
  • Skjema for erklæring av teieplikt
  • Prosedyre for bestilling av blodprøveglas
  • Dagpasientar – rutinar
  • Prosedyre ved dødsfall på Vik bygde- og sjukeheim
  • Prosedyre ved innskriving på Vik bygde- og sjukeheim
  • Prosedyre ved utskriving frå Vik bygde- og sjukeheim
  • Nattevaktsprosedyre ved Vik bygde- og sjukeheim
  • Prosedyre for utenattevakt ved Vik bygde- og sjukeheim
  • Instruks for brannrunde
  • Rutine ved vasslekkasje år vaktmeister ikkje er til stades
  • Døgerrytmeplan for Vik bygde- og sjukeheim
  • Døgerrytmeplan for avd. 2 B, Dementavdelinga
  • Måltid ved Vik bygde- og sjukeheim
  • Arbeidsdelingsoppgåver for 2. etg. 95 – fløy
  • Prosedyre for bakvakt (heimevakt) – sjukepleiar
  • Prosedyre ved bruk av pasientløftar
  • Prosedyre ved influensavaksiner
  • Referat frå gruppeleiar / tillitsvalsmøte 19.11.07
  • Skjema individuell plan
  • Samarbeidskontrakt med den kommunale helsetenesta og tannhelsetenesta
  • Rutinar for munnpleie av pasientar
  • Avtale om bistand innan smittevern til kommunale helseinstitusjonar i Sogn og Fjordane frå Helse Førde HF
  • Prosedyre for legevisitt
  • Prosedyre for medikamentadministrasjon
  • Prosedyre for utdeling av legemiddel ved andre enn sjukepleiar/vernepleiar
  • Prosedyre for å lage medisinark og dosettark på Gerica
  • Prosedyre for tillaging av vekedosettar for medisin
  • Prosedyre for utdeling av fast medisin
  • Nøkkelrutinar
  • Kontroll og føring av narkotika
  • Rutinar for vask av medisinlager og kontroll av bruksfrist
  • Skjema/sjekkliste for praktisk opplæring for personale som skal få fullmakt til å delta i legemiddelhandteringa
  • Skjema for fullmakt til legemiddelhandtering hjelpepleiar/omsorgsarbeidar og sjukepleiarstudentar
  • Skjema for fullmakt og dokumentasjon for opplæring av hjelpepleiar til å gi insulin subcutant til namngitte pasientar i Vik heimesjukepleie
  • Sjekkliste for opprydding og vask av medisinskap
  • Skjema for kontroll av gjeve nasespray
  • Skjema for Penicillin
  • Skjema for kontroll av medisiner – pasientnavn
  • Skjema for kontroll av gjeve medisiner
  • Skjema for administrering av insulin ved Vik bygde- og sjukeheim
  • Sjekkliste for kontroll av narkotika
  • Legemiddelrekvisisjon for Vik bygde- og sjukeheim
  • Skjema for utlevering av evt medisin ved hjelpepleiar ved Vik bygde- og sjukeheim
  • Prosedyre for avviksregistrering
  • Prosedyre for rapportering av feil og avvik
  • Handlingsplan for kvalitetsarbeid ved Vik bygde- og sjukeheim
  • Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa på sjukeheimen
  • Møteplan for Vik bygde- og sjukeheim

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 12 journalar (sjukepleiedokumentasjon)
  • Gjennomgang av pleieplanar og medisinkort
  • Gjennomgang av 6 journalar (legedokumentasjon)
  • Kopi av delegasjonar – legemiddelforsyninga
  • Avviksmeldingar
  • Narkotikaprotokollar
  • Skjema for dobbeltkontroll av medisindosettar
  • Pakksetlar for medisiner

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Vik bygde- og sjukeheim 08.01.08
  • Brev med vedlegg frå Vik bygde- og sjukeheim til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 26.02.08
  • Brev med vedlegg – dagsorden for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Vik bygde- og sjukeheim 05.03.08

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Oddbjørn Ese

Rådmann

x

x

Reidun Nese Hopperstad

Omsorgsarbeidar

x

x

x

Marit Morland Christensen

Gruppeleiar/sjukepleiar

x

x

x

Eli S. Brekke

Avdelingssjukepleiar

x

x

Haldis Kløve Dregelid

Gruppeleiar/sjukepleier

x

x

x

Angunn Systad

Sjukepleiar

x

x

x

Bjørg Hove

omsorgsarbeidar

x

x

x

Margaret Hauderowicz

Tilsynslege

x

x

x

Marit J. Andersen

Omsorgssjef

x

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgjevar Astrid Tveit, observatør
Rådgjevar Beate Tollefsen, revisor
Ass. fylkeslege Einar Hovlid, revisjonsleiar