Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Tema for tilsynet var om verksemda har sørga for nødvendige helsetenester til pasientane og om drifta var forsvarleg.

Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• om pasientane får dekka dei grunnleggande behova sine
• bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
• medisinsk behandling og oppfølging
• legemiddelforsyninga

Det vart ikkje funne avvik eller gjeve merknader under dette tilsynet.

Dato: 11.04.08

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar Beate Tollefsen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Leikanger sjukeheim i perioden 08.01.08 – 11.04.08. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Leikanger sjukeheim har 33 plassar delt på fire avdelingar; ein avdeling for senil demente, to avdelingar for langtidspasientar og ein avdeling for rehabilitering/ korttidsopphald. Ved avdeling for rehabilitering/ korttidsopphald er 4 av 8 plassar i bruk. Dette inneber at 29 av institusjonen sine 33 plassar er i bruk i dag.

Pleie- og omsorg er organisert som eit eige tenesteområde og vert leia av tenesteleiar pleie og omsorg med rådmann v/ sektorleiar for oppvekst og omsorg som næraste overordna. Tenesteleiar pleie og omsorg har det administative, økonomiske og sjukepleiefaglege ansvaret for drifta ved Leikanger sjukeheim. Avdelingssjukepleiar ved sjukeheimen har ansvaret for den daglege drifta ved verksemda.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 08.01.08. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 13.03.08

Intervju
7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.  

Det blei gjennomført synfaring ved medisinrommet.

Sluttmøte blei halde 13.03.08.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om verksemda har sørga for nødvendige helsetenester til pasientane og om drifta var forsvarleg. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• om pasientane får dekka dei grunnleggande behova sine
• bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
• medisinsk behandling og oppfølging
• legemiddelforsyninga

5. Funn

Det vart ikkje funne avvik eller gjeve merknader under dette tilsynet.

6. Regelverk

• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsepersonell m.v
• Lov om pasientrettigheter
• Forskrift om sykehjeam og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. februar 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v
• Forskrift om internkontroll

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart for verksemda
• Administrativt delegeringsreglement
• Bemanningsplan – Leikanger sjukeheim
• Stillingsplan – Leikanger sjukeheim
• Innhaldsoversikt – Kvalitetshandbok for Leikanger kommune
• Stillingsnorm for pleie- og omsorgsleiar
• Stillingsforklaring – avdelingssjukepleiar
• Stillingsforklaring – sjukepleiar
• Stillingsforklaring – hjelpepleiarar/omsorgsarbeidar
• Arbeidsbeskriving for 3. person på helg/høgtid grøn og gul
• Rutinar på natt ved Leikanger sjukeheim
• Rutinar for fotpleie
• Serviceerklæring for Leikanger sjukeheim
• Målsetting for pleie- og omsorg i Leikanger kommune
• Rutinar for handsaming av søknader
• Prosedyre for bruk av tvang og skadeavvergande tiltak
• Skjema – registrering av bruk av tvang/grensesetjande tiltak
• Definisjon av ulike typar avvik
• Registrering av avvik
• Skjema for registrering av avvik som gjeld pasient /brukar
• Medverknad og informasjon
• Vedtak om manglande samtykkekompetanse
• Kopi – samarbeidsavtale mellom Den kommunale helsetenesta og Den off. tannhelsetenesta
• Prosedyre – Legevisitt
• Plan for legetenesta innan pleie- og omsorg
• Skjema ved årskontroll
• Barthel ADL –index
• Plan for fysioterapitenesta ved Leikanger sjukeheim
• Ergoterapitenesta ved Leikanger sjukeheim
• Kardex
• Oppbevaring av kardex
• Møtestruktur i pleie- og omsorg
• Prosedyrar – legemiddelhandtering
  Opplæringsplan – legemiddelhandtering
  Opplæring i legemiddelhandtering for personell utan formell kompetanse – Fullmakt til legemiddelhandtering
  Sjekkliste – praktisk opplæring for personale som skal ha fullmakt til å delta i legemiddelhandtering
  Dokumentasjon for opplæring av hjelpepleiar m.v til å gi insulin og fragmin
  Skjema - Fullmakt til legemiddelhandtering
  Skjema – Fullmakt til å sette insulin
  Oppbevaring av legemiddel
  Sjekkliste medisinrom
  Rekvirering og mottak av legemiddel
  Skjema – medisinbestilling frå Leikanger sjukeheim
  Legemiddelforskriving/seponering Dokumentasjon av legemiddelordinasjon
  Gjere i stand og kontroll av legemiddel som er lagt i dosett
  Utdeling av legemiddel ved behov
  Registrering og sakshandsaming av feil og nesten feil
  Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa
  Handtering av narkotiske legemiddel
  Skjema – narkotikaoppgåve
  Avkryssingsskjema overlevering av nøklar medisintrallen
• Skjema – Intern undervisning
• Sjekkliste ved opplæring
• Sjekkliste for nytt personale
• Rutineoppgåver – daglege
• Verdisakerskjema
• Huskeliste på Gul avdeling
• Rutinar ved dødsfall
• Sjekkliste for stell av mors
• Sjekkliste ved utreise frå Leikanger sjukeheim
• Kopi – drikkeliste
• Prosedyre ved stomiskift
• Meldeskjema – interne beskjedar
• Rutinar for postassistent på sjukheimen
• Oversikt over og innhald i mappe til ny bebuar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 14 journalar (legedokumentasjon og kardex m/ pleieplan og medisinkort)
• Narkotikaprotokoll
• Pakksedlar – medisinbestilling
• Kopi – legemiddelrekvisisjonar – Medisinbestilling frå Leikanger sjukeheim
• Perm Avviksmeldingar 2008
• Kopi av delegasjonar – legemiddelforsyninga
• Arbeidsplan for legane mars 2008

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Leikanger sjukeheim 08.01.08
• Brev med vedlegg frå Leikanger sjukeheim til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 19.02.08
• Brev med vedlegg – dagsorden for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og
  Fjordane til Leikanger sjukeheim av 25.02.08.

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn	Funksjon / stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Leif Erik Husabø	Tilsynslege	x	x	x
Inger Hausberg	Sjukepleiar	x	x	x
Grethe Fardal	Hjelpepleiar	x	x	x
Olaug Opeland	Hjelpepleiar	x	x	x
Mariann Myklebost	Vernepleiar	x	x	x
Hanne Hoff	Avd. sjukepleiar	x	x	x
Anne Margrete Kråvik	Tenesteleiar plo	x	x	x
Odd Arve Rakstad	Rådmann	x		x
Gunnar Steine	Sektorleiar for Oppvekst og omsorg	x		x

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgjevar Beate Tollefsen, revisor
Rådgjevar Astrid Tveit, observatør
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar