Helsetilsynet

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

 

Sammendrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Deltakarar ved tilsynet

Sammendrag

Rapporten omhandlar avviket som vart påpeika innan dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

  • Om kommunen sikrar at tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter sotjl. § 4-3 jf. § 4-2 a-d, i samsvar med eventuelle endringar i bistandsbehovet og uavhengig av endringar i ressursråmene
  • Om kommunen sikrar at utviklingshemma mottek sosiale tenester utan bruk av ulovleg tvang og makt

Følgjande avvik vart avdekka:

Eid kommune sikrar ikkje at utviklingshemma mottek sosiale tenester utan ulovleg bruk av makt og tvang.

Dato: 18.12.09

Kari Vold Olsen
revisjonsleiar
Verner Bjerkvik
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Eid kommune 6. oktober 2009, og er gjennomført av Fylkesmannen i Sogn og Fjordane. Føremålet med tilsynet er å vurdere korleis verksemda ivaretek ulike myndigheitskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattar undersøking om:

a. aktivitetar vert utført som beskrive og uttalt

b. verksemda driv si verksemd innanfor dei rammene som myndigheitene har sett

Heimel for Fylkesmannen sitt tilsyn er Lov om sosiale tenester § 2-6, der det står at Fylkesmannen pliktar å føre tilsyn med kommunen si verksemd etter kap. 4 og 4A og skal kontrollere at verksemda vert drive i samsvar med lova og forskrifta til lova.

Fylkesmannen kan utan hinder av teieplikta krevje innsyn i dei opplysningar som er nødvendige for at fylkesmannen kan utføre sine oppgåver. I samband med tiltak etter sotjl. kap 4A kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk i bustaden utan brukaren sitt samtykke.

Dersom verksemd etter sotjl. kap. 4 og 4A vert drive på ein måte som kan ha skadelege følgjer for tenestemottakar eller på anna måte er uheldig eller uforsvarleg, kan Fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

Systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar vert følgt opp i praksis, og om dei fysiske forhold tilfredstiller myndigheitskrava. Rapporten viser avvik og merknader som vart avdekka under tilsynet.

Definisjonar på eit avvik og ein merknad er slik:

  • Avvik vert definert som brot på vilkår gjeve i gjeldande lov eller forskrift
  • Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet finn at det er nødvendig å peike på forhold som kan forbetre tenesta, med utgangspunkt i dei krav som blir sett i regelverket

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Eid kommune hadde pr 2009 5561 innbyggjarar, og 29 personar er tviklingshemma med tiltak etter lov om sosiale tenester kap. 4.

Kommunen har organisert tenesta som vernepleietenesta der kommunalsjef Rune Engeseth er overordna leiar og Steinar Årberg er avdelingsleiar og overordna fagleg ansvarleg for sotjl. kap. 4A.

Tilsynet vart gjennomført over ein dag. Det vart halde opningsmøte og gjennomført 7 intervju med tilsette som har ansvar og/eller oppgåver knytte til emnet for tilsynet. Tilsynet gjennomførte og eit besøk i ein bustad. Tenestemottakaren var ikkje til stades. I tillegg ønskte tilsynet å sjå enkelte journalar. Journalarkivet var i omlegging frå papir til nettbasert, og det var vanskeleg å få ei samla oversikt då noko låg i papirmapper og noko låg på nettet.

På sluttmøte vart førebels resultat presentert for kommunen.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlag for kontrollen var :

  • Organisasjonskart for Eid kommune
  • Delegasjonsreglement
  • Fokusområde ved opplæring av vikarar
  • 10 enkeltvedtak
  • 2 individuelle planar
  • Rettleiing i utfylling av skadeavverjande tiltak
  • To utfylte skadeavverjande tiltak skjema
  • Avviksskjema
  • Skjema for melding om yrkesskade
  • Stillingsinnstruksar
  • Turnusplan med namn på tilsette for Gjerdane inkl. avlasting, avd. 2 og Haugane
  • Oversikt på bustader for psykisk utviklingshemma
  • Utskrift frå Profil – Tenester som er aktive i perioden 29.09.09

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei utsendt 13.08.09

Fylkesmannen mottok dokumentasjon frå kommunen 04.09.09

Dagsorden vart sendt kommunen 09.09.09

Tilsynet med opningsmøte, intervju og sluttmøte var gjennomført 06.10.09

5. Reviderte områder

Tilsynsområde 1:
Sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming – ved endring i behov

Det ble ikkje funne avvik eller påpeika merknader på dette området.

Tilsynsområde 2:
Ulovleg bruk av makt og tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming.

Avvik 1:

Eid kommune sikrar ikkje at utviklingshemma mottek sosiale tenester utan ulovleg bruk av makt og tvang.

Avvik frå myndigheitskrav:

  • Lov om sosiale tenester § 4A-4 jf. § 2-1 første, andre og tredje ledd jf. internkontrollforskrifta §§ 3 og 4.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Personalet har ikkje tilstrekkeleg kjennskap til aktuelt regelverk, og har ikkje ei felles forståing av kva som vert rekna som makt eller tvang
  • Kommunen sikra ikkje at tenestemottakarar som bur på sjukeheimen også er omfatta av reglane i kapittel 4A
  • Kommunen sikra ikkje at regelverket om tvang og makt er ein del av opplæringa til nytilsette
  • Kommunen har avvikssystem, men dette vart lite nytta, og det var ikkje systematikk i tilbakemelding og oppfølging
  • Kommunen sikrar ikkje at informasjon og beskjedar når fram til alle då det ikkje systematisk vert skrive referat frå brukarmøte/personalmøte, og det er ingen kontroll på om dei blir lese av alle.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personar som deltok i tilsynet frå Eid kommune:

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Steinar Årberg

Fagleg ansvar

x

x

Øystein Lødøen

Fagleg ansvar

x

x

Jan Ove Møll

Miljøterapeut

x

x

Petter Sødermann

Fagkoordinator

x

x

Atle Rindal

Miljøarbeidar

x

x

Berit Oppdal Jacobsen

Miljøarbeidar

x

x

Rune Engseth

Kommunesjef

x

x

Frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane møtte følgjande personar:
Kari Vold Olsen, tilsynsleiar
Verner Bjerkvik, revisor
Elisabeth Lund-Iversen, revisor

Med helsing

Petter Øgar fylkeslege

Kari Vold Olsen rådgjevar