Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomførde i perioden 11.02.2009 – 17.06.2009 tilsyn med sosial- og helsetenester til barn i barne- og avlastningsbustader i Flora kommune. Denne rapporten gjer greie for avviket som blei påpeikt innanfor dei områda som blei reviderte.

Tilsynet er avgrensa til tenester til barn under 18 år og omfatta følgjande områder:

  • om kommunen ivaretek barnas rett til samvær med andre, eit meiningsfullt daglegliv og deltaking i fritidsaktivitetar
  • om kommunen ivaretek barn med spesielle ernæringsbehov
  • om kommunen yter pleie og omsorg tilpassa barnets helsetilstand
  • om kommunen har forsvarleg legemiddelhandtering
  • om bustaden er fysisk tilrettelagt for barn

Tilsynet er ein del av landsomfattande tilsyn i 2009 som Statens Helsetilsyn har teke initiativ til.

Det vart funne eitt avvik frå gjeldande myndigheitskrav.

Avvik

Flora kommune sikrar ikkje at pleie- og omsorgstenestene og legemiddelhandteringa i avlastningsbustaden vert utført av personell med tilstrekkeleg kompetanse, og kommunen følgjer ikkje opp kvaliteten på tenestene.

Leikanger 17. juni 2009

Arne Røyrvik
revisjonsleiar
Beate Tollefsen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Flora kommune i perioden 11.02.09 – 17.06.09. Tilsynet er ein del av landsomfattande tilsyn i 2009 med kommunale helse- og sosialtenester til barn i barne- og avlastningsbustader.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2-6 og med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn §2.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda oppfyller lovkrav innan dei tema tilsynet omfattar. Sjå nærare omtale av dette i kapittel 4.

Tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgivinga, som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket, og sosiale tenester etter sosialtenestelova, som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen. Statens helsetilsyn har gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre eit felles tilsyn med dette tenestetilbodet.

Fylkesmannen og Fylkeslegen har oppnemnt eit felles tilsynslag for å gjennomføre dette tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik vil bli samordna frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane si side.

Tilsynet er utført som systemrevisjon. Systemrevisjonen blir gjennomført ved gransking av dokument og ved intervju. Dokumentgjennomgangen inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis. Ved synfaring vert det vurdert om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Flora kommune ligg ved kysten og har ca. 11.400 innbyggarar. Flora er Noreg sin vestlegaste by med bysentrum Florø. Kommunen er organisert i 2 nivå med 3 stabseiningar og 33 tenesteeiningar. Maurtua avlastningseining er organisert under tenesta for utviklingshemma (PU), med leiar for teneste PU som fagleg og administrativ ansvarleg. Fagleg ressursperson /vernepleiar i tenesta for PU, er sakshandsamar for søknader til avlastningsbustaden. Gruppeleiar har ansvar for dagleg drift i bustaden. Drifta ved eininga tilsvarar 3,5 årsverk inkludert sommaravlastning.

Avlastningsbustaden har opent 2 helgar kvar månad frå fredag ettermiddag til søndag ettermiddag i oddetalsveker. Maurtua avlastningstilbod er også opent 4 veker samanhengande for sommaravlastning. Avlastningseininga ligg tett ved grunnskulen, og lokalet er i bruk til skulefritidsordning (SFO) i vekedagane. Det er 6 barn som har tilbod om avlastning kvar 2. helg. I tillegg er det 1 person over 18 år som nyttar tilbodet. Personalet er på det meste 6 personar på 7 brukarar. Avlastningseininga har tilsett vaken nattevakt og kvilande bakvakt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding

Melding om tilsyn vart sendt 11.02.2009

Opningsmøte blei halde 06.05.2009

Intervju
8 personar blei intervjua.

Tilsynslaget hadde samtale med foreldre til tre av barna.

Sluttmøte blei halde 07.05.2009

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til tenester til barn under 18 år og omfatta følgjande område: om kommunen ivaretek barnas rett til samvær med andre, eit meiningsfullt daglegliv og deltaking i fritidsaktivitetar

  • om kommunen ivaretek barn med spesielle ernæringsbehov
  • om kommunen yter pleie og omsorg tilpassa barnets helsetilstand
  • om kommunen har forsvarleg legemiddelhandtering
  • om bustaden er fysisk tilrettelagt for barn  

5. Funn

Avvik

Kommunen sikrar ikkje at pleie- og omsorgstenestene og legemiddelhandteringa i
avlastningsbustaden vert utført av personale med tilstrekkeleg kompetanse, og
kommunen følgjer ikkje opp kvaliteten på tenestene.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

  • Sosialtenesta §§ 2-3, 4-3, jf. 4-2, kommunehelsetenestelova §§1-3, 1-3a og 2-1, kvalitetsforskrifta § 3, og internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Avlastningsbustaden har mange ufaglærde med lite praksis
  • Få prosedyrar som sikrar at personalet får tilstrekkeleg opplæring
    Fleire brukarar kan ikkje kommunisere gjennom språk
    Fleire brukarar har epilepsi og treng akuttmedisin ved behov
  • Få prosedyrar som sikrar oppfølging og evaluering av stell og pleie
  • Opplæringsplan for personalet er mangelfull og udatert. Ufaglærde må i stor grad lese informasjon for å få kunnskap om barnets behov. Personalet får ikkje tilbod om formalisert opplæring eller kurs. Kommunen har i sitt regelverk vedteke at ufaglærde ikkje skal få tilbod om medisinkurs
  • Fleire brukarmapper er ikkje oppdatert og inneheld ikkje all nødvendig
    informasjon om barnet
  • Uklare ansvarsforhold om legemiddelhandtering
  • Få av dei tilsette har opplæring i legemiddelhandtering (medisinkurs)
  • Personale utan legemiddelkompetanse delar ut medisin
  • Uklare ansvarsforhold ved utdeling av akuttmedisin. Flytande legemiddel vert gjort i stand av personell utan helsefagleg kompetanse og utan opplæring.
  • Leiinga har ikkje systematisk oppfølging av tilbodet i avlastningsbustaden. Fleire rutinar er datert i 2007 utan plan for evaluering og oppdatering
  • Uklart kven som har overordna fagleg ansvar
  • Kommunen erkjenner at rekruttering av personale er eit sårbart område, men har ikkje definert ein norm for fagkompetanse i bustaden. Leiinga kjenner til at ufaglærde lærer opp ufaglærde utan at kommunen følgjer opp og sikrar kvaliteten på tenestene

6. Regelverk

  • Lov om helsetenesta i kommunen
  • Lov om sosiale tenester
  • Lov om pasientrettar
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statleg tilsyn med helsetenesta
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om legemiddelhandtering

7. Dokumentunderlag

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

  • Rekneskap for Maurtua 2008
  • Turnusplan
  • Varslingsplan ved ulukke/ sjukdom
  • Skjema for løyve frå foreldre til personalet om å gi medisin til barnet
  • Rutinar ved brann
  • Rutinar ved sjukdom/ulukke
  • Rutinar for nattevakt
  • Oppgåver for hovudkontakt
  • Rutinar for ansvarsvakt
  • Rutine for medisinhandtering
  • Samarbeidsrutine mellom Maurtua og heimen
  • Opplæringsplan for personalet
  • Informasjon – sommaravlastning i Maurtua 2008
  • Skjema for registrering av skadeavgrensande tiltak
  • Avkryssingsliste for medisin
  • Informasjon om vidare arbeid med nye rutinar for medisinhandtering, 18.09.07
  • Døgnplan – faste rutinar
  • Skjema for melding om uønska hendingar
  • Skjema for intern sakshandsaming
  • Miljøreglar for Maurtua (ulike utgåver)
  • Rutinar for nattevakt og bakvakt
  • Kopi av 5 brukarmapper og kopi av vedtak

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukarmapper
  • Vedtak og referat frå ansvarsgruppemøter
  • Perm med diverse personalinformasjon
  • Synfaring av bustad og uteareal

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn i brev frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket, 11.02.2009
  • Brev m/ vedlegg frå Flora kommune, 16.04.2009
  • Brev med dagsorden frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket, 23.04.2009
  • Brev med informasjon til foreldre/pårørande frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket, 23.04.2009 

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Robert Kalsvik

Nestleiar tenesta for PU

x

x

x

Hege Rosvoll

Vernepleiar /ressursperson

x

x

x

Elin Knapstad

Gruppeleiar

x

x

x

Lucila Lisboa

Assistent

x

Anita Brandsøy

Assistent

x

x

x

Gordana Svraka

Assistent (natt)

x

Fride Husabø

Assistent

x

Lasse Seim

Leiar tenesta for PU

x

Gunnar Frøland

Kommunalsjef

x

x

x

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Arne Røyrvik revisjonsleiar
Beate Tollefsen revisor
Astrid Tveit revisor
Merete Steen observatør, Statens helsetilsyn