Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avviket som vart påpeikt innanfor dei områda som vart reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Om kommunen sikrar at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling. Vi såg på korleis dette vart teke i vare både ved innskriving og utskriving samt under sjølve opphaldet.

Det vart gitt eitt avvik:

Fjaler kommune sikrar ikkje at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling.

Tilsynslegen har det overordna ansvaret for legemiddelbehandlinga, er turnuslegen sin rettleiar og tilgjengeleg for pleiepersonalet på telefon ved behov. Tilsynslegen har avsett 3 timar pr veke til arbeid for sjukeheimen og turnuslegen har avsett 7,5 timar pr veke. Turnuslege er den som i hovudsak har det daglege ansvaret for den kliniske oppfølginga av pasientane. Gjennom intervju og journalgjennomgang kom det fram at der ikkje er nokon systematisk gjennomgang eller oppfølging av inneliggande pasientar si legemiddelbehandling. Slik oppgåvene og tidsbruken er fordelt mellom tilsynslegen og turnuslegen, er det ikkje tilstrekkeleg tid til å dekkje alle legeoppgåvene i sjukeheimen.

Dato: 15.4.2009

Einar Hovlid
revisjonsleiar
Turid Måseide
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fjaler sjukeheim i perioden 9.2.2009 – 15.4.2009. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved dokumentgransking, intervju og eventuelt andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Fjaler kommune har ein sjukeheim med totalt 36 plassar. Der er tre avdelingar, og ei av avdelingane er ei skjerma eining for demente pasientar. Personalet er delt inn i arbeidslag som vert leia av ein lagleiar. Desse arbeidslaga har arbeidsoppgåver knytt til både sjukeheimen og open omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 9.2.09. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Verifikasjon
I forkant av tilsynet vart 20 pasientjournalar gjennomgått.

Opningsmøte vart halde 19.3.09.

Intervju
8 personar vart intervjua.

Sluttmøte vart halde 19.3.09.

4. Kva tilsynet omfatta

Temaet for tilsynet var om kommunen sikrar at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling. Vi såg på korleis dette vart teke i vare både ved innskriving og utskriving samt under sjølve opphaldet. Med legemiddelbehandling meiner vi i denne samanhengen den farmakologiske behandlinga med legemiddel som pasientane ved sjukeheimen mottek.

Tilsynet har undersøkt om legemiddelbehandlinga til pasientane vert følgt opp systematisk, om det ligg føre nødvendig dokumentasjon av denne behandlinga og om dokumentasjonen er tilgjengeleg for dei som treng han. Vidare har vi undersøkt om kommunen sikrar nødvendig kompetanse hos lege og anna personell som er involvert i legemiddelbehandlinga, samhandlinga mellom dei ulike som deltek i behandlinga og leiinga si overordna styring.

5. Funn

Avvik:

Fjaler kommune sikrar ikkje at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling.

Avvik frå:

  • Kommunehelsetenestelova §§ 1-1, 1-3a, 2-1, 6-3, forskrift om legemiddelhandtering § 4, jf. § 3k, journalforskrifta §§ 4,5 og 8 og internkontrollforskrifta § 4.

Avviket er basert på følgjande:

  • Det er uklart/ ikkje felles forståing for kven som er tilsynslegen sin overordna. Det er også uklart/ikkje felles forståing for kven som er leiinga sin rådgjevar med legemiddelkompetanse.
  • Turnuslegen har avsett 7,5 timar pr veke og tilsynslegen har avsett 3 timar pr veke til arbeid for sjukeheimen. Tilsynslegen og turnuslegen sine arbeidsoppgåver i sjukeheimen er ikkje klart definerte. Turnuslegen er den som i hovudsak har det daglege ansvaret for den kliniske oppfølginga av pasientane.
  • Tilsynslegen har det overordna ansvaret for legemiddelbehandlinga, er turnuslegen sin rettleiar og tilgjengeleg for pleiepersonalet på telefon ved behov. Den siste veka har tilsynslegen også begynt å gå visitt på ei av avdelingane fordi turnuslegen åleine ikkje rekk over alt arbeidet til rett tid.
  • Legane deltek i liten grad i system- og fagutvikling i sjukeheimen.
  • Gjennom intervju og journalgjennomgang kom det fram at der ikkje er nokon systematisk gjennomgang eller oppfølging av inneliggande pasientar sin legemiddelbehandling.
  • Slik oppgåvene og tidsbruken er fordelt mellom tilsynslegen og turnuslegen, er det ikkje tilstrekkeleg tid til å dekkje alle legeoppgåvene i sjukeheimen.
  • Der er ingen samla opplæringsplan for dei tilsette på sjukeheimen.
  • Der er ingen skriftlege rutinar/sjekkliste for opplæring/introduksjon av nye sjukepleiarar og turnuslegar.
  • Ikkje alle tilsette kjenner dei nye reglane i lov om pasientrettar kapittel 4A. Ansvar og arbeidsoppgåver knytt til vedtak etter lov om pasientrettar kapittel 4A er ikkje plassert, og det er ikkje utarbeidd rutinar for handsaming av slike saker.
  • Verksemda har eit avvikssystem. Det vert meldt mange avvik. Avvika vert både lukka på lavaste nivå og meldt vidare, men meldingane vert ikkje nytta systematisk i forbetringsarbeidet. Ikkje alle har fått opplæring i dette systemet.
  • Omsorgsarbeidarar og hjelpepleiarar deltek i utstrakt grad i legemiddelbehandlinga. Dei har ikkje fått systematisk opplæring i høve kva dei skal observere og dokumentere. Ved journalgjennomgang kom det fram at pleiepersonalet sin dokumentasjon av effekt og biverknad av legemiddel er mangelfull.
  • Legevaktslege dokumenterer ikkje i sjukeheimen sitt journalsystem. Ved nokre høve dokumenterer legevaktslege på lånt data-tilgong.
  • Ved journalgjennomgang kom det fram at det for mange pasientar er mangelfull dokumentasjon ved oppstart eller endring i legemiddelbehandling. Pasienten sine symptom og legen sine funn og vurderingar vert ikkje alltid dokumentert.
  • Der er ikkje eit eintydig system som sikrar at prøvesvar kjem direkte til legen og vert vurdert fortløpande med tanke på eventuell vidare oppfølging. Gjennom intervju kom det fram døme på at lege ikkje til rett tid hadde fått prøvesvar som krevde oppfølging.
  • Verksemda har ikkje systematisk vurdert risiko for svikt i legemiddelbehandlinga til pasientane. Ei rekke problemstillingar er likevel kjende for leiinga, og det vert arbeidd med å finne gode løysingar.

Kommentar:
Helsetenester som vert gjeve etter lov om kommunehelseteneste § 1-1 skal vere forsvarlege. Dette inneber mellom anna at verksemda skal ha tilstrekkeleg personell og kvalifisert personell i høve dei oppgåvene som skal løysast. Verksemda skal sørge for nødvendig opplæring, også av nytilsette og vikarar, jf. lov om kommunehelseteneste § 6-2 og internkontrollforskrifta § 4 c).

Verksemda skal sørge for forsvarlege informasjons- og kommunikasjonssystem jf. lov om kommunehelseteneste § 1-3a og Lov om helsepersonell §§ 39 og 40 og journalforskrifta §§ 4,5,6,7 og 8, slik at relevant og nødvendig pasientinformasjon for behandling av pasientane vert formidla og motteke mellom helsepersonell. Verksemda må også sikre at dei tilsette dokumenterer i journal i samsvar med krav i helsepersonellova og journalforskrifta.

Gjennom internkontrollen skal dei ansvarlege for verksemda sikre at tenestene er organiserte, vert planlagde og drive på ein måte som sikrar pasientane forsvarleg helsehjelp. Det inneber mellom anna at det er utarbeidd mål for verksemda, og at legemiddelbehandlinga vert vurdert i høve desse. Dei fleste pasientane på sjukeheimen bruker mange ulike medikament. Legemiddelbehandling er såleis ein sentral del av den behandlinga dei mottek.

Verksemda skal på ein systematisk måte overvake drift og resultat, jf. internkontrollforskrifta § 4 g). Som eit ledd i dette må drifta evaluerast, også med tanke på legemiddelbehandlinga. Kommunen har sjølv evaluert behovet for legetenester på sjukeheimen og peikar på fleire område som bør forbetrast. Desse forbetringspunkta er enno ikkje i tilstrekkeleg grad følgt opp. Avviksmeldingar og erfaringar frå både brukarar og tilsette skal brukast i arbeidet med å forbetre tenestene, jf. internkontrollforskrifta § 4 d), e), g).

Leiinga skal også gå systematisk gjennom verksemda for å finne fram til område der det er fare for svikt eller brot på regelverk, jf. internkontrollforskrifta § 4 f).

6. Regelverk

  • Lov om helseteneste i kommunen
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettar
  • Lov om statleg tilsym ned helsetenesta
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om sjukeheim og buform med heildøgns pleie og omsorg
  • Internkontrollforskrifta
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene i kommunen
  • Forskrift om legemiddelhandtering

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Fjaler kommune
  • Avtale med NOKLUS
  • Lister over tilsette
  • Arbeidsavtale med tilsynslege
  • Stillingsomtalar
  • Plan for legeteneste i sjukeheimen
  • Retningslinjer for legemiddelhandtering
  • Rutinar knytt til legetenesta i bistands- og omsorgstenesta
  • Oversikt over opplæringsaktivitetar i 2008
  • Oversikt over internkontroll
  • Rapport for rapporterte avvik 2008
  • Pasientjournalar og medikamentlister

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet med varsel om tilsyn, 9.2.09
  • Brev frå Fjaler kommune med dokumentasjon, 25.2.09
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med program for tilsynsdagen, 2.3.09

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ein oversikt over deltakarane i opningsmøte og sluttmøte, og kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eli Beate Kleppe

Sjukepleiar

x

x

x

May Britt Ness

Lagleiar

x

x

Jorunn Stenseth

Hjelpepleiar

x

x

x

Werner Kruse

Omsorgsarbeidar

x

x

x

Ellen Hopland

Sjukepleiar

x

x

x

Ingunn Hilde Hovland

Sjukepleiar

x

X

Eli Tømmerbakke

Lagleiar

x

x

x

Anita Hustveit Zadig

Tenesteleiar BIO

x

x

x

Bjørg Aamodt

Lege

x

x

x

Ingvard Flekke

Rådgjevar personal

x

x

Kjetil Felde

x

Keyur Radiya

Turnuslege

x

x

x

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wange, revisor
Seniorrådgjevar Turid Måseide, revisor
Ass.fylkeslege Einar Hovlid, revisjonsleiar