Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. lnnleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling. Vi såg på korleis dette vart teke i vare både ved innskriving og utskriving samt under sjølve opphaldet.

Det vart gitt eitt avvik:

Høyanger kommune sikrar ikkje at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling.

Gjennom internkontrollen skal dei ansvarlege for verksemda sikre at tenestene er organiserte, vert planlagde og drive på ein måte som sikrar pasientane forsvarleg helsehjelp. Del fleste pasientane på sjukeheimen har fleire diagnosar og bruker mange ulike medikament. Legemiddelbehandling er såleis ein sentral del av dei tenestene dei mottek.

Det er uklart, og dei tilsette har ikkje felles forståing for, kven som er leiinga sin rådgjevar med legemiddelkompetanse. Det er også uklart kven som er verksemdsleiar med ansvar for legemiddelhandsaming. Tilsynsslegen deltek i praksis ikkje i fag- og systemutvikling, og det er ikkje felles forståing mellom kommunen og tilsynslegen om kva som er tilsynslegen sine oppgåver ved sjukeheimen. Opplæringa av hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelhandsaminga er mangelfull. Journaldokumentasjonen for fleire pasientar er mangelfull, mellom anna ved at legen sine vurderingar knytt til oppstart og endringar i legemiddelbehandlinga ikkje alltid er journalført.

Ansvarstilhøve på fleire sentrale område er uklare, og leiinga si styring med til dømes opplæring og journalføring er mangelfull. Høyanger kommune har dermed ikkje gjort det som er nødvendig for å redusere risikoen for svikt i legemiddelbehandlinga. Kommunen si styring med legemiddelbehandlinga er såleis ikkje i samsvar med lovkrava.

Dato: 28.5.09

Einar Hovlid
revisjonsleiar
Anne Eli Wangen
revisor

 

 

1. lnnleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Høyanger sjukeheim i perioden 9.2.09 — 28.5.09. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved dokumentgransking, intervju og eventuelt andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Høyanger sjukeheim har totalt 40 plassar. Desse plassane er fordelt på fem bugrupper med 8 plassar kvar. Ei av bugruppene er ei skjerma eining for demente pasientar. Det er to avdelingssjukepleiarar ved sjukeheimen som har ansvaret for høvesvis to og tre bugrupper. Avdelingssjukepleiarane rapporterer til pleie- og omsorgsleia ren som igjen rapporterer til kommunalsjefen. Tilsynslegen sin næraste overordna er kommunalsjefen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 9.2.09. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Verifikasjon
I forkant av tilsynet vart 20 pasientjournalar gjennomgått.

Opningsmøte vart halde 16.4.09.

Intervju
8 personar vart intervjua.

Sluttmøte vart halde 16.4.09.

4. Kva tilsynet omfatta

Temaet for tilsynet var om kommunen sikrar at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling. Vi såg på korleis dette vart teke i vare både ved innskriving og utskriving samt under sjølve opphaldet. Med legemiddelbehandling meiner vi i denne samanhengen den farmakologiske behandlinga med legemiddel som pasientane ved sjukeheimen mottek.

Tilsynet har undersøkt om legemiddelbehandlinga til pasientane vert følgt opp systematisk, om det ligg føre nødvendig dokumentasjon av denne behandlinga og om dokumentasjonen er tilgjengeleg for del som treng han. Vidare har vi undersøkt om kommunen sikrar nødvendig kompetanse hos lege og anna personell som er involvert i legemiddelbehandlinga, samhandlinga mellom dei ulike som deltek i behandlinga og leiinga si overordna styring.

5. Funn


Avvik:

Høyanger kommune sikrar ikkje at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling.

Avvik frå:

  • Kommunehelsetenestelova § 1-1, 1 -3a, 2-1, 6-3, forskrift om legemiddelhandtering § 4, jf. § 3k, journalforskrifta § 4,5 og 8 og internkontrollforskrifta § 4.

Avviket er basert på følgjande:

  • Legen har avtale om arbeidstid på sjukeheimane i kommunen, totalt 9 timar pr veke. Det går ikkje fram av avtalen korleis timane er fordelte mellom del ulike institusjonane, og mellom bunden og ubunden tid. Det går heller ikkje fram av avtalen kva som er tilsynslegen sine arbeidsoppgåver. Det er ikkje felles forståing mellom kommunen og tilsynslegen om kva som er tilsynslegen sine oppgåver på sjukeheimen. Tilsynslegen deltek i praksis ikkje i fag- og systemutvikling.
  • Tilsynslegen sine arbeidsoppgåver er avgrensa til klinisk oppfølging av pasientane. Den kliniske oppfølginga av pasientane er hovudsakleg initiert og styrt av sjukepleiarane ved at dei held oversikt over og kontroll med kven som treng fortløpande og årleg legetilsyn.
  • Det er ikkje tilsett sjukepleiarar i alle heimlar. Hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar går difor ansvarsvakter og deltek i utstrekt grad i legemiddelhandsaminga. Dette skjer hovudsakleg på ettermiddag og i helgar. Det gjekk fram under intervju at hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar ikkje får tilstrekkeleg og fortløpande opplæring i høve dei oppgåvene dei utfører knytt til legemiddelbehandling.
  • Legen kan kontaktast og er lett tilgjengeleg utanom ordinær arbeidstid. Når tilsynslegen ikkje er tilgjengeleg, vert legevaktslege kontakta. Legevaktslege dokumenterer ikkje alltid i sjukeheimen sitt journalsystem. Ved nokre høve dokumenterer legevaktslege på lånt data-tilgong i sjukepleiedelen av journalen.
  • Ved journalgjennomgang og intervju kom det fram at det for fleire pasientar er mangelfull dokumentasjon ved oppstart eller endring i legemiddelbehandling. Pasienten sine symptom og legen sine funn og vurderingar vert ikkje alltid dokumentert. Mange endringar i legemiddelbehandlinga vert gjort via telefon, og legen sine vurderingar vert då ikkje dokumentert.
  • Det vert ikkje alltid dokumentert effekt av eventuell medisin.
  • Verksemda har ikkje systematisk vurdert risiko for svikt i legemiddelbehandlinga til pasientane. Ei rekke problemstillingar er likevel kjende for leiinga, og det vert arbeidd med å finne gode løysingar.
  • Verksemda har eit elektronisk system for å melde avvik. Dette fungerer ikkje slik det er tenkt. Ved intervju vart det opplyst at helsepersonell ikkje får tilbakemelding på meldt avvik. Avvik vert ikkje brukt på ein systematisk måte til læring og forbetring.
  • Det er uklart kven som er verksemdsleiar med ansvar for legemiddelhandsaming. Det er uklart, og dei tilsette har ikkje felles forståing for, kven som er leiinga sin rådgjevar med legemiddelkompetanse.
  • Internundervising vert gjennomført etter ein oppsett plan. Fleire av dei intervjua kjende ikkje til denne planen og kjende heller ikkje til at det vert gjennomført internundervisning.
  • Der er ingen skriftlege rutinar/sjekkliste for opplæring/introduksjon av nye sjukepleiarar og hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar.
  • Ikkje alle tilsette kjenner dei nye reglane i lov om pasientrettar kapittel 4A. Ansvar og arbeidsoppgåver knytt til vedtak etter lov om pasientrettar kapittel 4A er ikkje plassert, og det er ikkje utarbeidd rutinar for handsaming av slike saker.

Kommentar:
Helsetenester som vert gjeve etter lov om kommunehelseteneste § 1-1 skal vere forsvarlege. Dette inneber mellom anna at verksemda skal ha tilstrekkeleg personell og kvalifisert personell i høve dei oppgåvene som skal løysast. Verksemda skal sørge for nødvendig opplæring, også av nytilsette og vikarar, jf. lov om kommunehelseteneste § 6-2 og internkontrollforskrifta § 4 c).

Verksemda skal sørge for forsvarlege informasjons- og kommunikasjonssystem jf. lov om kommunehelseteneste § 1-3a og Lov om helsepersonell § 39 og 40 og

journalforskrifta § 4,5,6,7 og 8, slik at relevant og nødvendig pasientinformasjon for behandling av pasientane vert formidla og motteke mellom helsepersonell. Verksemda må også sikre at dei tilsette dokumenterer i journal i samsvar med krav i helsepersonellova og journalforskrifta.

Gjennom internkontrollen skal del ansvarlege for verksemda sikre at tenestene er organiserte, vert planlagde og drive på ein måte som sikrar pasientane forsvarleg helsehjelp. Det inneber mellom anna at det er utarbeidd mål for verksemda, og at legemiddelbehandlinga vert vurdert i høve desse. Dei fleste pasientane på sjukeheimen har mange diagnosar og bruker mange ulike medikament. Legemiddelbehandling er såleis ein sentral del av den behandlinga del mottek. Det er difor viktig at kommunen har ei god styring av denne behandlinga.

Verksemda skal på ein systematisk måte overvake drift og resultat, jf. internkontrollforskrifta § 4 g). Som eit ledd i dette må drifta evaluerast, også med tanke på legemiddelbehandlinga. Avviksmeldingar og erfaringar frå både brukarar og tilsette skal brukast i arbeidet med å forbetre tenestene, jf. internkontrollforskrifta § 4 d), e), g).

Leiinga skal også gå systematisk gjennom verksemda for å finne fram til område der det er fare for svikt eller brot på regelverk, jf. internkontrollforskrifta § 4 f

6. Vurdering av styringssystemet

Gjennom internkontrollen skal dei ansvarlege for verksemda sikre at tenestene er organiserte, vert planlagde og drive på ein måte som sikrar pasientane forsvarleg helsehjelp. Dei fleste pasientane på sjukeheimen har fleire diagnosar og bruker mange ulike medikament. Legemiddelbehandling er såleis ein sentral del av del tenestene del mottek.

Det er uklart, og del tilsette har ikkje felles forståing for, kven som er leiinga sin rådgjevar med legemiddelkompetanse. Det er også uklart kven som er verksemdsleiar med ansvar for legemiddelhandsaming. Tilsynsslegen deltek i praksis ikkje i fag- og systemutvikling, og det er ikkje felles forståing mellom kommunen og tilsynslegen om kva som er tilsynslegen sine oppgåver ved sjukeheimen. Opplæringa av hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelhandsaminga er mangelfull. Journaldokumentasjonen for fleire pasientar er mangelfull, mellom anna ved at legen sine vurderingar knytt til oppstart og endringar i legemiddelbehandlinga ikkje alltid er journalført.

Verksemda har ikkje vurdert risiko for svikt i legemidelbehandlinga til pasientane. Systemet for å melde avvik fungerer i dag ikkje slik det er tenkt, og avvik vert ikkje brukt systematisk til læring og forbetring. Det er såleis ein fare for at kommunen ikkje har eit tilstrekkeleg kunnskapsgrunnlag om korleis tenesta faktisk fungerer, og om det eventuelt er behov for endringar og forbetringar.

Observasjonane som ligg til grunn for avviket, underbyggjer at ansvarstilhøve på fleire sentrale område er uklare og leiinga si styring med, til dømes opplæring og journalføring er mangelfull.

Høyanger kommune har dermed ikkje gjort det som er nødvendig for å redusere risikoen for svikt i legemiddelbehandlinga. Kommunen si styring med legemiddelbehandlinga er såleis ikkje i samsvar med lovkrava.

7. Regelverk

  • Lov om helseteneste i kommunene
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettar
  • Lov om statleg tilsyn med helsetenesta
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om sjukeheim og buform med heildøgns pleie og omsorg
  • Internkontrollforskrifta
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene i kommunen
  • Forskrift om legemiddelhandtering

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Høyanger kommune
  • Lister over tilsette
  • Arbeidsavtale med tilsynslege
  • Stillingsomtalar
  • Retningslinjer for legemiddelhandtering
  • Rutinar knytt til legetenesta i bistands- og omsorgstenesta
  • Oversikt over intern kontroll og utvalte prosedyrar
  • Rapport for rapporterte avvik 2008
  • Pasientjournalar og medikamentlister

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Plan for internundervisning

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med varsel om tilsyn, 9.2.09
  • Brev frå Høyanger kommune med dokumentasjon, 20.3.09
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med program for tilsynsdagen, 23.3.09

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lillian Vik

Hjelpepleiar

x

x

x

Thore Hopperstad

Kommunalsjef

x

x

x

Jannike Nessestrand

Hjelpepleiar

x

x

x

Toril Varden

Pleie- og omsorgsleiar

x

x

x

Hilde Mjåtvedt

Hjelpepleiar

x

x

x

Oddny Marie Sørestrand

Avdelingssjukepleiar

x

x

x

Dagfin Astor

Tilsynslege

x

x

x

Eli Gudvangen

Sjukepleiar

x

x

x

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisor
Ass.fylkeslege Einar Hovlid, revisjonsleiar