Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avviket som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling. Vi såg på korleis dette vart teke i vare både ved innskriving og utskriving samt under sjølve opphaldet.

Det vart gitt eitt avvik:

Selje kommune sikrar ikkje at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling.

Gjennom internkontrollen skal dei ansvarlege for verksemda sikre at tenestene er organiserte, vert planlagde og drive på ein måte som sikrar pasientane forsvarleg helsehjelp. Dei fleste pasientane på sjukeheimen har fleire diagnosar og bruker mange ulike medikament. Legemiddelbehandling er såleis ein sentral del av dei tenestene dei mottek.

Det er avsett for lite legeressursar til å løyse nødvendige legeoppgåver. Det skal vere legevisitt kvar veke, men framlagde lister syner at det i snitt har vore legevisitt om lag anna kvar veke til no i 2009. Akutte hendingar vert handtert utanom legevisitt, men manglande kontinuitet i legevisitten gjer at pasientar og pleiepersonalet må vente unødvendig lenge før problemstillingar vert avklara. Tilsynsslegen deltek i praksis ikkje i fag- og systemutvikling.

Tilsynslegen har fram til no ikkje skrive journalnotat for pasientar ved sjukeheimen. Legen dokumenterer ikkje pasienten sine symptom og sine funn og vurderingar knytt til val av behandling i pasientjournalen. Sjukepleiarane dokumenterer sjukepleiedokumentasjon i pasientjournalen etter legevisitten.

Opplæringa av hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelhandsaminga er mangelfull, og det er heller ikkje noko system for å sikre at nye sjukepleiarar/sjukepleiarvikarar får nødvendig opplæring. Det er ikkje noko samla opplæringsplan for sjukeheimen. Der er i praksis avgrensa moglegheit for fagleg påfyll gjennom eksterne opplæringstiltak, og det er ikkje noko fast internundervisning.

Verksemda har ikkje vurdert risiko for svikt i legemidellbehandlinga til pasientane. Systemet for å melde avvik fungerer i dag ikkje slik det er tenkt, og avvik vert ikkje brukt systematisk til læring og forbetring. Det er såleis ein fare for at kommunen ikkje har eit tilstrekkeleg kunnskapsgrunnlag om korleis tenesta faktisk fungerer, og om det eventuelt er behov for endringar og forbetringar.

Observasjonane som ligg til grunn for avviket, underbyggjer at leiinga si styring med fleire sentrale område, til dømes opplæring og journalføring er mangelfull. Selje kommune har dermed ikkje gjort det som er nødvendig for å redusere risikoen for svikt i legemiddelbehandlinga. Kommunen si styring med legemiddelbehandlinga er såleis ikkje i samsvar med lovkrava.

Dato: 17.6.09

Einar Hovlid
revisjonsleiar
Anne Eli Wangen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Seljetunet omsorg og rehabilitering i perioden 9.2.09 – 17.6.09. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året..

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved dokumentgransking, intervju og eventuelt andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Selje sjukeheim har 32 plassar fordelt på fire grupper med 8 pasientar kvar. I praksis er tre av desse gruppene for langtidspasientar og ei gruppe er for demente pasientar. Personalet arbeider på tvers av desse gruppene. Sjukeheimen vert leia av ein avdelingsleiar som har ansvaret for drifta. Slik situasjonen er i dag, rapporterer avdelingsleiar direkte til rådmann.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 9.2.09. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Verifikasjon
I forkant av tilsynet vart 20 pasientjournalar gjennomgått.

Opningsmøte vart halde 26.5.09.

Intervju
7 personar vart intervjua.

Sluttmøte vart halde 26.5.09.

4. Kva tilsynet omfatta

Temaet for tilsynet var om kommunen sikrar at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling. Vi såg på korleis dette vart teke i vare både ved innskriving og utskriving samt under sjølve opphaldet. Med legemiddelbehandling meiner vi i denne samanhengen den farmakologiske behandlinga med legemiddel som pasientane ved sjukeheimen mottek.

Tilsynet har undersøkt om legemiddelbehandlinga til pasientane vert følgt opp systematisk, om det ligg føre nødvendig dokumentasjon av denne behandlinga og om dokumentasjonen er tilgjengeleg for dei som treng han. Vidare har vi undersøkt om kommunen sikrar nødvendig kompetanse hos lege og anna personell som er involvert i legemiddelbehandlinga, samhandlinga mellom dei ulike som deltek i behandlinga og leiinga si overordna styring.

5. Funn

Avvik:

Selje kommune sikrar ikkje at pasientane ved sjukeheimen får forsvarleg legemiddelbehandling.

Avvik frå:

  • Kommunehelsetenestelova §§ 1-1, 1-3a, 2-1, 6-3, forskrift om legemiddelhandtering § 4, jf. § 3k, journalforskrifta §§ 4,5 og 8 og internkontrollforskrifta § 4.

Avviket er basert på følgjande:

  • Tilsynslegen har avtale om arbeidstid på sjukeheimen i kommunen, totalt 3 timar pr veke. Det går ikkje fram av avtalen kva som er tilsynslegen sine arbeidsoppgåver. Gjennom intervju kom det fram at det er avsett for lite legeressursar for å løyse nødvendige legeoppgåver.
  • Det skal i utgangspunktet vere legevisitt kvar veke. I praksis er det ikkje slik. Det kan gå meir enn to veker mellom kvar gong det er legevisitt. Av framlagde lister går det fram at det har vore 10 legevisittar fram til veke 22 i 2009. Legen kjem heller ikkje alltid til avtalt tid. Manglande kontinuitet i legevisitten gjer at pasientar må vente unødvendig lenge for å få avklart problemstillingane sine. Akutte problemstillingar vert handtert utanom legevisitten.
  • Tilsynslegen deltek i praksis ikkje i fag- og systemutvikling. Tilsynslegen sine arbeidsoppgåver er avgrensa til klinisk oppfølging av pasientane. Den kliniske oppfølginga av pasientane er hovudsakleg initiert og styrt av sjukepleiarane ved at dei held oversikt over og kontroll med kven som treng fortløpande legetilsyn. Det er ikkje rutine for systematisk gjennomgang eller oppfølging av inneliggande pasientar sin legemiddelbehandling, og det vert ikkje gjennomført årskontrollar.
  • Hjelpepleiarar går ansvarsvakter og deltek i legemiddelhandsaminga. Dette skjer hovudsakleg på ettermiddag, i helgar, i feriar og ved sjukefråvær. Det gjekk fram under intervju at hjelpepleiarar ikkje får tilstrekkleg opplæring i høve dei oppgåvene dei utfører knytt til legemiddelbehandling.
  • Ved journalgjennomgang og intervju kom det fram at lege fram til no, ikkje har skrive journalnotat for pasientar ved sjukeheimen. Legen dokumenterer ikkje pasienten sine symptom og sine funn og vurderingar knytt til val av behandling i pasientjournalen. Sjukepleiarane dokumenterer sjukepleiedokumentasjon i pasientjournalen etter legevisitten.
  • Ved journalgjennomgang og intervju kom det fram at det ikkje alltid vert dokumentert effekt av eventuellmedisin.
  • Verksemda har ikkje systematisk vurdert risiko for svikt i legemiddelbehandlinga til pasientane. Ei rekke problemstillingar er likevel kjende for leiinga.
  • Verksemda har eit system for å melde avvik. Dette fungerer ikkje slik det er tenkt. Ved intervju vart det opplyst at ein ikkje får tilbakemelding på melde avvik. Ikkje alle avvik vert melde. Avvik har til no ikkje vore brukt på ein systematisk måte til læring og forbetring.
  • Det er ikkje avklart kva som er tilsynslegen sine oppgåver og rolle som verksemdsleiar sin rådgjevar med legemiddelkompetanse, knytt til legemiddelhandtering.
  • Ikkje alle tilsette kjenner dei nye reglane i lov om pasientrettar kapittel 4A. Ansvar og arbeidsoppgåver knytt til vedtak etter lov om pasientrettar kapittel 4A er ikkje plassert, og det er ikkje utarbeidd rutinar for handsaming av slike saker. Det er heller ikkje avklart kva som er tilsynslegen sin rolle i desse sakene.
  • Der er ingen samla opplæringsplan for dei tilsette på sjukeheimen. Det vert ikkje gjennomført regelmessig internundervisning. Det er lite høve til å delta på eksterne kurs. Der er få møteplassar for felles fagleg oppdatering og utvikling.
  • Der er ingen skriftlege rutinar/sjekkliste for opplæring/introduksjon av nye sjukepleiarar/sjukepleiarvikarar.

Kommentar:

Helsetenester som vert gjeve etter lov om kommunehelseteneste § 1-1 skal vere forsvarlege. Dette inneber mellom anna at verksemda skal ha tilstrekkeleg personell og kvalifisert personell i høve dei oppgåvene som skal løysast. Verksemda skal sørge for nødvendig opplæring, også av nytilsette og vikarar, jf. lov om kommunehelseteneste § 6-2 og internkontrollforskrifta § 4 c).

Verksemda skal sørge for forsvarlege informasjons- og kommunikasjonssystem jf. lov om kommunehelseteneste § 1-3a og Lov om helsepersonell §§ 39 og 40 og journalforskrifta §§ 4,5,6,7 og 8, slik at relevant og nødvendig pasientinformasjon for behandling av pasientane vert formidla og motteke mellom helsepersonell. Verksemda må også sikre at dei tilsette dokumenterer i journal i samsvar med krav i helsepersonellova og journalforskrifta.

Gjennom internkontrollen skal dei ansvarlege for verksemda sikre at tenestene er organiserte, vert planlagde og drive på ein måte som sikrar pasientane forsvarleg helsehjelp. Det inneber mellom anna at det er utarbeidd mål for verksemda, og at legemiddelbehandlinga vert vurdert i høve desse. Dei fleste pasientane på sjukeheimen har mange diagnosar og bruker mange ulike medikament. Legemiddelbehandling er såleis ein sentral del av den behandlinga dei mottek. Det er difor viktig at kommunen har ei god styring av denne behandlinga.

Verksemda skal på ein systematisk måte overvake drift og resultat, jf. internkontrollforskrifta § 4 g). Som eit ledd i dette må drifta evaluerast, også med tanke på legemiddelbehandlinga. Avviksmeldingar og erfaringar frå både brukarar og tilsette skal brukast i arbeidet med å forbetre tenestene, jf. internkontrollforskrifta § 4 d), e), g).

Leiinga skal også gå systematisk gjennom verksemda for å finne fram til område der det er fare for svikt eller brot på regelverk, jf. internkontrollforskrifta § 4 f).

6. Vurdering av styringssystemet

Gjennom internkontrollen skal dei ansvarlege for verksemda sikre at tenestene er organiserte, vert planlagde og drive på ein måte som sikrar pasientane forsvarleg helsehjelp. Dei fleste pasientane på sjukeheimen har fleire diagnosar og bruker mange ulike medikament. Legemiddelbehandling er såleis ein sentral del av dei tenestene dei mottek.

Det er avsett for lite legeressursar til å løyse nødvendige legeoppgåver. Det skal vere legevisitt kvar veke, men framlagde lister syner at i snitt har det i 2009 vore legevisitt om lag anna kvar veke. Akutte hendingar vert handtert utanom legevisitt, men manglande kontinuitet i legevisitten gjer at pasientar og pleiepersonalet må vente unødvendig lenge før problemstillingar vert avklara. Tilsynsslegen deltek i praksis ikkje i fag- og systemutvikling. Det er ikkje avklart kva som er tilsynslegen sine oppgåver og rolle som verksemdsleiar sin rådgjevar med legemiddelkompetanse, knytt til legemiddelhandtering.

Tilsynslegen har fram til no ikkje skrive journalnotat for pasientar ved sjukeheimen. Legen dokumenterer ikkje pasienten sine symptom og sine funn og vurderingar knytt til val av behandling i pasientjournalen. Sjukepleiarane dokumenterer sjukepleiedokumentasjon i pasientjournalen etter legevisitten.

Opplæringa av hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelhandsaminga er mangelfull, og det er heller ikkje noko system for å sikre at nye sjukepleiarar/sjukepleiarvikarar får nødvendig opplæring. Der er heller ikkje noko samla opplæringsplan for sjukeheimen, der er i praksis avgrensa moglegheit for fagleg påfyll gjennom eksterne opplæringstiltak, og det er ikkje noko fast internundervisning.

Verksemda har ikkje vurdert risiko for svikt i legemidelbehandlinga til pasientane. Systemet for å melde avvik fungerer i dag ikkje slik det er tenkt, og avvik vert ikkje brukt systematisk til læring og forbetring. Det er såleis ein fare for at kommunen ikkje har eit tilstrekkeleg kunnskapsgrunnlag om korleis tenesta faktisk fungerer, og om det eventuelt er behov for endringar og forbetringar.

Observasjonane som ligg til grunn for avviket, underbyggjer at leiinga si styring med fleire sentrale område, til dømes opplæring og journalføring er mangelfull. Selje kommune har dermed ikkje gjort det som er nødvendig for å redusere risikoen for svikt i legemiddelbehandlinga. Kommunen si styring med legemiddelbehandlinga er såleis ikkje i samsvar med lovkrava.

7. Regelverk

  • Lov om helseteneste i kommunane
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettar
  • Lov om statleg tilsyn med helsetenesta
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om sjukeheim og buform med heildøgns pleie og omsorg
  • Internkontrollforskrifta
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene i kommunen
  • Forskrift om legemiddelhandtering

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Liste over tilsette
  • Organisasjonskart for Selje kommune
  • Avtale med NOKLUS
  • Prosedyrar for legemiddelhandtering
  • Oversikt over internkontroll og utvalte prosedyrar
  • Oversikt over melde avvik
  • Pasientjournalar og medikamentlister
  • Dokument knytt til legenormering

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Lister for legevisitt

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med varsel om tilsyn, 9.2.09
  • Brev frå Selje kommune med dokumentasjon, 5.5.09
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med program for tilsynsdagen, 11.5.09

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Perdy Beitveit

Sjukepleiar

x

x

x

Mirjam Endal

Hjelpepleiar

x

x

x

Bodil Hånes

Hjelpepleiar

x

x

x

Elin Lesto Larsen

Sjukepleiar

x

x

x

Anita Strømmen

Avdelingsleiar

x

x

x

Bjørn-Erik Moe

Tilsynslege

x

Reidar Sandviknes

Rådmann

telefon

Thor Øivind Larsen

Rehab. koordinator

x

Sissel H Sjåstad

Gruppesjukepeleiar

x

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisor
Ass.fylkeslege Einar Hovlid, revisjonsleiar