Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med Helse Førde, Medisinsk klinikk, Lærdal sjukehus 01. —  02.12.09. Denne rapporten gjer greie for funna innan områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet omfatta helseføretaket sine ordningar og tiltak (internkontroll) for å sikre forsvarlege rehabiliteringstenester til pasientar med hjerneslag under opphald ved Lærdal sjukehus, ved overføring til andre avdelingar og utskriving frå sjukehuset.

Det blei ikkje gitt avvik frå krav i helselovgjevinga. Helse Førde vil stå overfor fleire utfordringar når behandlings- og rehabiliteringstilbodet til pasientar med hjerneslagskal tilpassast nye nasjonale retningsliner for slagbehandling.

Dato: 11. januar 2010

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde, Medisinsk klinikk Lærdal sjukehus i perioden 16.06.06—11.01.10. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i 2009.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Føremålet med systemrevisjonener å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav

i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknader forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Helse Førde har organisert verksemda si i klinikkar med avdelingar lokalisert ved dei ulike sjukehusa i fylket. Medisinsk avdeling ved Lærdal sjukehus er del av Helse Førde, Medisinsk klinikk og kan gje behandling til alle pasientar med hjerneslag i sjukehusområdet. Lærdal sjukehus tek årleg i mot om lag 50 slagpasientar. Det vert gjeve tilbod om trombolysebehandling til pasientar der slik behandling er aktuell.

Det er ikkje tilsett ergoterapeut eller logoped ved sjukehuset. Ved behov kjøper sjukehuset tenester frå logoped til vurdering av pasientar. Fysioterapeut som har helgevakt skal i utgangspunktet ikkje gje tilbod til pasientar i medisinsk avdeling.

Slagpasientar med behov for spesialiserttverrfagleg rehabiliteringvert tilvist til avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering (ANRR) ved Førde Sentralsjukehus, eventuelt til andre rehabiliteringsinstitusjonar.

Helse Førde arbeider med eit slagprosjekt der tilbodet til slagpasientar vert vurdert.

Siktemålet er å få eit likt tilbod til alle slagpasientar i Helse Førde i tråd med nye

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 16. juni 2009

Opningsmøte blei halde 01. desember 2009

Intervju: 14 personar blei intervjua

Sluttmøte blei halde 02. desember 2009

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta ordningane og tiltaka (internkontrollen) Helse Førde HF, Medisinsk klinikk har for å sikre forsvarlege rehabiliteringstenester til pasientar med hjerneslag under opphald ved Lærdal sjukehus, ved overføring og utskriving.

5. Funn

Ved tilsynet vart det ikkje påpeika avvik frå krav i helselovgjevinga

Kommentar: Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjer særskilt merksam på at høyringsframlegg til nasjonale faglege retningsliner for behandling og rehabilitering av pasientar med hjerneslag ikkje er lagt til grunn for vurdering og konklusjon.

Dei nye nasjonale retningslinene vil innverke på norma for god praksis. Helse Førde vil stå overfor fleire utfordringar når behandlings- og rehabiliteringstilbodet til pasientar med hjerneslag skal tilpassast desse retningslinene.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. juni nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart for verksemda —Helse Førde, Medisinsk klinikk
• Funksjonsbeskriving for:
Seksjonsleiar
Sjukepleiar 1 med adm. arbeid
• Oversikt over legar tilsett ved Medisinsk seksjon,Lærdal sjukehus
• Oversikt over pleiepersonellved OVOP (telefonlisteOVOP)
• Oversikt over pleiepersonellved Medisinsk seksjon,Lærdalsjukehus
• Rutinar for behandling av hjerneslag:
Flytskjema—Rutinar for akuttbehandling av hjerneslag—Helse Førde
Mappe - Standard behandling av slagpasientar
Skjema-standard prøvar/undersøkingar av slagpasientar
Vurdering av svelgfunksjon/svelgtrening
Svelgtest
Skjema -Barthel Index
Skjema—Nevrologisk funksjonsskjema
Skjema—Observasjonsskjema i slagenheten—FSF Lærdal
Skjema — trombolytiskbehandling ved akutt hjerneinfarkt—International Stroke Thrombolysis Collaboration
Skjema—Trombolysebehandling—behandling med Actilyse
Skjema — NIH Stroke Scale (NIHSS) m/ rettleiing
Skjema- Trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt—oppfølging etter tre månader- International Stroke Thrombolysis Collaboration
Planlegging av vidare behandling av slagpasientar v/ leiande fysioterapeut
Kontakt med logoped
• Rehabiliteringtilbod til hjerneslagpasientar i Helse Førde
• Oversikt over tilsette ved Helse Førde, Avdeling for medisinsk rehabilitering,
• Sengepost tilstades 01. - 02.12.09
• Inntakskriterium for ANRR sengepost
• Oversikt over tilsette ved Lærdal sjukehus, medisinsk avdeling tilstades 01. 02.12.09

Dokumentasjonsom vart lagt fram under revisjonsbesøket:

• Organisasjonskart for Lærdal sjukehus, Medisinsk avdeling per 01.10.09.
• Revidertflytskjema—Rutinar for akuttbehandling av hjerneslag 02.10.09

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 19 pasientjournalar til slagpasientar som har vore innlagde ved Lærdal sjukehus i 2009

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Melding om tilsyn i brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF,
• Administrerande direktør v/ fagdirektøren av 16.06.09
• Brev med vedlegg frå Helse Førde HF til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 14.08.09
• Program for tilsynet i brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF, Administrerande direktør v/ fagdirektøren av 26.08.09
• E-post frå Helse Førde HF Lærdal sjukehus v/ seksjonsleiar til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 27.08.09
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde Lærdal sjukehus v/ Seksjonsleiar 11.09.09
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde v/ seksjonsleiar Fedje 21.09.09
• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde, ny dato for tilsynet 26.10.09
• E-post frå Hele Førde v/ seksjonsleiar Fedje til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 09.11.09
• E-post med vedlegg frå HelseFørde v/ Signe Nordvik til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 12.11.09
• Brev med vedlegg —ny dagsorden for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde av 16.11.09
• E-post frå Helse Førde il Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 19.11.09
• E-post med vedlegg—revidert program for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde av 23.11.09

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen undergir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Anne Grete Robøle,seniorrådgjevar,Helsetilsynet i Hordland, revisjonsleiar
Bjørg Botne, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Rogaland
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Magnar Kleppe, seniorrådgjevar,Statens helsetilsyn