Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med helse- og sosialtenestene til eldre som bur i eigen heim eller omsorgsbustad i Årdal kommune 13.04. – 14.04.2010. Denne rapporten gjer greie for funna innanfor dei områda tilsynet omfatta.

Det var to tema for tilsynet:

  • tilsyn med kommunen sine tiltak for å identifisere, utgreie og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, herunder samarbeid med fastlegane
  • tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Det første temaet omfatta kommunen si evne til å identifisere og følgje opp muleg utvikling av demens hjå heimebuande eldre, samarbeidet med fastlegane om utgreiing og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose samt oppfølgjing av demenssjukdom, kommunen si ivaretaking av grunnleggande behov, og kommunen si evne til å identifisere og følgje opp endra behov for tenester.

Det andre temaet omfatta om kommunen har sikra oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk, istandgjeringa og utdelinga av legemiddel, oppfølgjinga av tenestemottakarane og samarbeidet med fastlegane.

Årdal kommune har organisert heimesjukepleietenestene i tre geografiske soner. Heimehjelp er eiga teneste. Kommunen har oppretta eit demensteam som mellom anna har ansvar og oppgåver knytta til kartlegging og utgreiing av personar med mistanke om demenssjukdom. Teamet er for tida ute av funksjon, og tenestene sin kapasitet til å utføre oppgåvene som var lagt til demensteamet er redusert.

Kommunen har sikra oppdatert oversikt over tenestemottakarar i heimsjukepleien sin legemiddelbruk, og har gode ordningar for samarbeid med fastlegane om dette. Kommunen har ikkje sikra tilstrekkelg opplæring av alle tilsette som har ansvar for og oppgåver knytta til istandgjering og utdeling av legemiddel samt oppfølgjing av tenestemottakarane si legemiddelbehandling.

Det vart gjeve to avvik:

Avvik 1

Årdal kommune sikrar ikkje at heimebuande eldre som har vedtak om helse- og sosialtenester vert kartlagde og utgreidde innan rimeleg tid ved mistanke om demenssjukdom

Avvik 2

Årdal kommune sikrar ikkje at personell som har oppgåver knytt til istandgjering og utdeling av legemiddel og oppfølgjing av legemiddelbehandlinga til tenestemottakarane, har tilstrekkeleg kompetanse

Dato: 10.06.2010

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar
Arne Røyrvik
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Årdal kommune i perioden 11.02.2010 – 10.06.2010. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen fører tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Årdal kommune har organisert omsorgstenestene sine i tre område; sosialomsorg, spesialomsorg og eldreomsorg. Leiar for eldreomsorg har fagleg og administrativt ansvar for institusjonane, heimesjukepleietenestene og heimehjelp til eldre. Leiar for eldreomsorg rapporterer til ein av tre kommunalsjefar som har det overordna ansvaret for tenesteområdet. Heimesjukepleien er delt i tre geografiske soner leia av kvar sin avdelingssjukepleiar. Heimehjelp er eiga teneste med eigen avdelingsleiar. Leiar for heimetenestene har fagleg og administrativt ansvar for heimesjukepleie og heimehjelpsordninga Avdelingssjukepleiarane har møte med pasientane sine fastlegar ein gong per veke.

Kommunen nyttar elektronisk journalsystem; Gerica. I tillegg er deler av pasientjournalen papirbasert. Oversikt over pasientane sine legemiddel vert ikkje dokumentert i Gerica men på eigne medisinkort (papir) som vert lagra i samlepermar på medisinromma. Fastlegane brukar medisinkorta til ordinasjon av legemiddel på dei faste møta med avdelingssjukepleiar, og dei tilsette i heimesjukepleien brukar dei ved tillaging av dosettar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 11. februar 2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde tysdag 13. april 2010.

Intervju

16 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved medisinrommet til sone 1 og sone 2.

Sluttmøte blei halde onsdag 14. april 2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta to tema:

  • tilsyn med kommunen sine tiltak for å identifisere, utgreie og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, herunder samarbeid med fastlegane
  • tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til heimebuande eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Målgruppe for det første temaet var eldre med vedtak om helse- og sosialtenester i form av praktisk bistand og/eller heimesjukepleie som bur i eigen bustad eller omsorgsbustad.

Det første temaet var avgrensa til:

  • kommunane si evne til å identifisere og følgje opp muleg utvikling av demens hjå heimebuande eldre avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunane samarbeider med fastlegane om oppfølging av demenssjukdom
  • kommunane si ivaretaking av grunnleggande behov hjå personar med demens med fokus på brukarmedverknad, individuelt tilrettelagde tenester, kontinuitet og regelmessigheit i tenestene
  • kommunane si evne til å identifisere og følgje opp endra behov for tenester hjå heimebuande eldre med demens

Det andre temaet som omfatta heimesjukepleietenester til heimebuande eldre med hjelp til legemiddelhandtering var avgrensa til:

  • Legemiddelhandtering
  • oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk
    istandgjering og utdeling av legemiddel
  • Observasjon og oppfølging av tenestemottakarane
  • Samarbeid med fastlegane

5. Funn

Avvik 1

Årdal kommune sikrar ikkje at heimebuande eldre som har vedtak om helse- og sosialtenester vert kartlagde og utgreidde innan rimeleg tid ved mistanke om demenssjukdom

Avvik frå kommunehelsetenestelova § 1-3, § 1-3a jf. § 6-3, kvalitetsforskrifta § 3, internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Kommunen har utarbeidd skriftlege rutinar for demensutgreiing og for kartlegging/ diagnostisering av heimebuande med symptom på mental svikt/aldersdemens. I følgje rutinane har kommunen eit demensteam som mellom anna har ansvar for utføring av kognitiv kartlegging (MMS-test). Dei intervjua opplyste at demensteamet for tida er ute av funksjon. Kommunen sine rutinar vert difor ikkje følgde.
  • Nokre av sjukepleiarane i heimesjukepleien har fått opplæring i bruk av kartleggingsverktøy og til å utføre kognitiv testing; MMS-test. Gjennom intervju gjekk det fram at fleire av desse sjukepleiarane har vore i permisjon den seinare tida. Dette har ført til at kommunen har hatt redusert kapasitet til å utføre MMS-test. Det vart opplyst at det var 6-9 månaders ventetid på å få utført MMS-test frå heimesjukepleien.
  • Kommunen samarbeider med fastlegane om kartlegging og utgreiing ved mistanke om demenssjukdom. I følgje rutinane for samarbeid med fastlegane skal MMS-test utførast etter ordinasjon frå fastlege. Ved journalgjennomgang såg ein døme på at fastlege sin ordinerte MMS-test ikkje var utført.
  • Kommunen har i lengre tid hatt mange vikarlegar. Kommunen har ikkje ordningar for opplæring av vikarlegar i kommunale rutinar og prosedyrar, mellom anna samarbeid om utgreiing av demenssjukdom. Det er ikkje alle fastlegane som tek MMS-test. Vikarlegane tek ikkje MMS-test. Pasientar som har vikarlege som sin fastlege, vert sjeldan tilviste til spesialisthelsetenesta for kartlegging og vurdering av sine demenssymptom.
  • Kommunen nyttar elektronisk journal Gerica. I tillegg er deler av journalen papirbasert. Fleire av pasientane med kjent demensdiagnose mangla opplysningar om diagnose i kommunen sitt journalsystem. Opplysningar om kven som er pasienten sin fastlege mangla i Gerica på fleire av pasientane.
  • Det er utarbeidd nytt kartleggingsverktøy for utgreiing av demens som kommunane er oppmoda om å bruke. Fleire av dei tilsette som har oppgåver knytta til utgreiing av demens, kjenner ikkje til dette. Nokre av dei tilsette opplyste at det er planar om å ta i bruk nytt verktøy.
  • Kommunen har avvikssystem. Få avvik vert melde. Leiinga er usikker på om dette skuldast at dei ikkje har avvik eller om det skuldast underrapportering. Det vert ikkje gjeve tilbakemeldingar til dei som har meldt avvik. Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette manglar felles forståing for kva som skal meldast som avvik.
  • Det vart opplyst at det ikkje er gjennomført systematiske risikovurderingar innanfor dette tenesteområdet.

Avvik 2

Årdal kommune sikrar ikkje at personell som har oppgåver knytt til istandgjering og utdeling av legemiddel og oppfølgjing av legemiddelbehandlinga til tenestemottakarane, har tilstrekkeleg kompetanse

Avvik frå forskrift om lovbestemt sjukepleieteneste i kommunen si helseteneste § 3 siste ledd, legemiddelforskrifta § 4, jf. internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Tenesteleiar for eldreomsorg er definert som verksemdleiar. Kommunen har femårig avtale med farmasøyt (fagleg rådgjevar) ved sjukehusapoteket i Førde som gjeld frå 2006 til 2011. Det vert utarbeidd årlege planar for farmasøytisk tilsyn og rådgjeving som mellom anna inneheld oppgåver knytta til undervisning av tilsette. Det er utarbeidd skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa, mellom anna prosedyre for opplæring og godkjenning av personale med delegert ansvar for medisinhandtering. Det kom fram at det ikkje er gjennomført slik opplæring i legemiddelhandtering dei siste åra.
  • I ei av sonene deltek hjelpepleiarar både i tillaging og i utdeling av legemiddel, og i oppfølgjinga av legemiddelbehandlinga til pasientane. Dei tilsette manglar felles forståing for kven som har ansvar for opplæring av og fagleg påfyll til hjelpepleiarar som deltek i dette arbeidet.
  • Dei tilsette deltek i oppfølgjinga av pasientar med Marevanbehandling. Dei intervjua opplyste om at det ikkje er gjeve spesiell opplæring knytta til bruk av dette medikamentet.
  • Det er utarbeidd eige avvikskjema som skal brukast til å melde avvik som gjeld legemiddelhandtering. Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert gjeve tilbakemeldingar på melde avvik, og avvik vert ikkje nytta på ein systematisk måte til forbetring av legemiddelhandteringa.
  • Det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar av legemiddel-handteringa.

Kommentar:

Verksemdleiar er ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Gjennom styring og internkontroll skal verksemdleiar sikre at hjelpa som dei tilsette i heimesjukepleien yter i legemiddelbehandlinga av pasientane er forsvarleg.

Helsepersonell som skal ha oppgåver knytta til legemiddelhandtering og legemiddelbehandling av pasientane må ha nødvendig kunnskap og kompetanse for å utføre oppgåvene, og verksemdleiar har ansvar for å sikre dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 c) jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd c).

Internkontroll inneber mellom anna at prosedyrar vert kontrollerte og evaluerte. jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd g), jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd b). Kontroll og evaluering må gjennomførast systematisk og av personell med relevant legemiddelkompetanse.

Verksemdleiar må syte for at avvik vert melde. Verksemdleiar må også gjennomføre systematiske risikovurderingar for å avdekke om det er spesielt sårbare område i verksemda si legemiddelhandtering. Dersom hjelp til legemiddelbehandling av tenestemottakarar i heimesjukepleien er eit slikt område, må verksemdleiar følgje dette spesielt opp og sikre at rutinar vert forbetra og at praksis vert endra i tråd med dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd f), jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd b).

6. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10. februar 1967
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 nr 1779
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3.april 2008 nr. 0320
  • Forskrift om individuell plan av 23.desember 2004 nr. 1837
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 0328

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Årsrapport 2009 Eldreomsorg
  • Organisasjonskart Årdal kommune 2009
  • Oversikt over tilsette i Heimetenestene
  • Stillingsforklaringar
  • Leiar for eldreomsorg
  • Leiar for institusjonane
  • Leiar for heimetenesta
  • Avdelingsleiar for heimehjelpstensta
  • Avdelingssjukepleiar
  • Notat - Leiing for eldreomsorga i Årdal kommune gjeldande frå 01.02.10
  • Delegert tilvisings- og attestasjonsmynde i eldreomsorg gjeldande frå 08.10.2009
  • Reglement for intern delegering av avgjerdsrett
  • Årdal kommune Eldreomsorg: Retningslinjer for legemiddelhandtering
  • Prosedyre:
    Registrering og oppfølging av avvik på medisinhandtering
    Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa – open omsorg
    Føring av medikamentkort
    Kopi av medisinkort
    Opplæring og godkjenning av personaleSjekkliste – praktisk opplæring for perosnale som skal få fullmakt til å delta i legemiddelhandtering
    Skjema – fullmakt til legemiddelhandtering
    Fullmakt til å gje legemiddel- subkutane injeksjonar
    Dokumentasjon for opplæring til å gje insulin og fragmin/klexane subkutant til namngjevne pasientar i Årdal kommune
  • Open omsorg:
    Heil eller delvis ansvarsoverføring mellom pasient, pasientens fastlege og heimesjukepleien
    Skjema- samtykkeerklæring
    Bestilling og mottak av medisin
    Skjema – medisinbestilling
    Utdeling av legemiddel
    Handtering av legemiddel ved dødsfall
    Oppbevaring av legemiddel på kontoret (inkludert nøkkelrutinar)
    Sjekkliste – medisinrom open omsorg
  • Metode:
    Demensutgreiing
    Kartlegging, utgreiing/diagnostisering av heimebuande med symptom på mental svikt/aldersdemens
  • Årsrapport frå Timesenteret 2008
  • Kriteriar for tildeling av plass på Timesenteret
  • Prosedyre for føring og handtering av pasientjournal
  • Veileder for hvordan kvalitetsikre dokumentasjonen av sykepleien som ytes til pasienter i sykehjem
  • Datasamling – kartleggingsskjema
  • Kopi av brev – søknad om å få gjennomføre intervensjonssstudie i sjukepleiedokumentsjon i eldreomsorga
  • Kopi av brev – svar på søknad om intervensjonsstudie i sjukepleiedokumentasjon i eldreomsorga
  • Tiltaksplan eldreomsorg 2009

Dokumentasjon som blei utdelt under revisjonsbesøket:

  • Kopi av avtale om farmasøytisk tilsyn og rådgjeving mellom Årdal kommune og Sjukehusapoteket i Førde gjeldande frå 01.01.06 – 31.12.10
  • Kopi av Årsplan for farmasøytisk tilsyn frå avdeling for farmasøytisk rådgjeving, Sjukehusapoteket i Førde
  • Kopi av timelister for heimehjelp
  • Kopi av doseringsark ved koagulasjonsbehandling (Marevan) , Årdal kommune (INR-kort)

Dokumentasjon som vart gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Papirutskrift av melding om vedtak og tiltaksplanar for
    8 saksmapper/journalar til pasientar/tenestemottakar med mistanke om demens og/eller som er under utgreiing for demens der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge deler )
    11 saksmapper/journalar til pasientar/tenestemottakarar med demensdiagnose der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge deler)
    Elektronisk journal Gerica for 7 av desse pasientane
    20 medisinkort i papirformat der pasienten får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel
    10 medisinkort i papirformat der heimsjukepleien hjelper til med oppfølgjing av Warfarinbehandling (Marevan)
  • Legevisittperm

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Årdal kommune – melding om tilsyn av 11.02.2010
  • Brev med vedlegg frå Årdal kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 15.03.10
  • Brev med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Årdal kommune av 19.03.2010 – program for tilsynet
  • E-post frå Årdal kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 25.03.2010
  • E-post med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Årdal kommune av 26.03.2010 - revidert dagsorden for tilsynet.
  • E-post frå Årdal kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 07.04.2010
  • E-post med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Årdal kommune av 07.04.2010 – revidert program for tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Maud Brekkhus

spesialsjukepleiar

 

x

 

Anja Bolstad

hjelpepleiar

 

x

x

Jane Susan Bjørk

heimehjelp

 

x

 

Lene Johansen

hjelpepleiar

 

x

x

Elin Bøthun

heimehjelp

 

x

 

Nina Einan

sjukepleiar

x

x

x

Hilde Marita Grønsberg

hjelpepleiar

x

x

x

Monica Stokke

heimehjelp

 

x

 

Petra Høgberg

hjelpepleiar

x

x

x

Hildur Høyum

heimehjelp

 

x

 

Irene Sanden

avd.leiar heimehjelp

x

x

x

Mette Kleiva

avd. leiar

x

x

x

Monica Østerbø

leiar for heimetenesta

x

x

x

Nina Dolmen

leiar for eldreomsorg

x

x

x

Svein Kåre Senneseth

kommunalsjef

 

x

 

Alf Olsen

kommunalsjef

x

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:
Arne Røyrvik, seksjonsleiar, revisor
Linda Svori, ass. fylkeslege, revisor
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar