Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med helse- og sosialtenestene til eldre som bur i eigen heim eller omsorgsbustad i Flora kommune 04. – 05.05.2010. Denne rapporten gjer greie for funna innanfor dei områda tilsynet omfatta.

Det var to tema for tilsynet:

  • tilsyn med kommunen sine tiltak for å identifisere, utgreie og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, herunder samarbeid med fastlegane
  • tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Det første temaet omfatta kommunen si evne til å identifisere og følgje opp muleg utvikling av demens hjå heimebuande eldre, samarbeidet med fastlegane om utgreiing og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose samt oppfølgjing av demenssjukdom, kommunen si ivaretaking av grunnleggande behov, og kommunen si evne til å identifisere og følgje opp endra behov for tenester.

Det andre temaet omfatta om kommunen har sikra oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk, istandgjeringa og utdelinga av legemiddel, oppfølgjinga av tenestemottakarane og samarbeidet med fastlegane.

Flora kommune er inne i ein omorganiseringsprosess av omsorgstenestene. Frå 01.04.10 har kommunen ei felles omsorgsteneste leia av pleie- og omsorgssjef. Denne tek til i stillinga i løpet av juni månad. Omsorgstenesta er delt i 11 avdelingar/ område med kvar sin avdelingsleiar. Dette tilsynet var avgrensa til områda Krokane heimeteneste og Eikefjord heimeteneste. Omsorgstenesta brukar fullelektronisk journalsystem.

Dei tilsette i heimetenestene har ikkje oppgåver knytt til kartlegging eller utgreiing av personar med mistanke om demens. Det er ikkje oppretta demensteam i kommunen, og kommunen har heller ikkje gjort avtale med fastlegane om korleis samarbeidet om utgreiing av personar med mistanke om demenssjukdom best kan organiserast. Kommunen bør vurdere om samarbeidet mellom fastlegane og kommunen sine omsorgstenester kring utgreiing av demenssjukdom sikrar oppstart av heimetenester til rett tid.  

Kommunen har oppdatert oversikt over tenestemottakarar i heimsjukepleien sin legemiddelbruk, og har gode ordningar for samarbeid med fastlegane om dette. Kommunen har ikkje sikra tilstrekkeleg opplæring av alle tilsette som har ansvar for og  oppgåver knytt til istandgjering og utdeling av legemiddel samt oppfølgjing av tenestemottakarane si legemiddelbehandling.

Det vart gjeve eit avvik og ein merknad:

Avvik

Flora kommune sikrar ikkje at personell som har oppgåver knytt til tillaging og utdeling av legemiddel, samt oppfølgjing av legemiddelbehandlinga til tenestemottakarane, har tilstrekkeleg kompetanse

Merknad

Flora kommune bør vurdere om rutinane for samarbeid mellom heimetenestene og fastlegane om kartlegging og utgreiing av demenssjukdom sikrar at personar med teikn på demens og med demenssjukdom får oppstart av tenester til rett tid

Dato: 14.06.2010

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar
Arne Røyrvik
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Flora kommune i perioden 11.02.10 – 14.06.10. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen fører tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Flora kommune er inne i ein omorganiseringsprosess av omsorgstenestene. Frå 01. april 2010 har kommunen organisert omsorgstenestene i ei fellesteneste med 11 avdelingar/ område leia av kvar sin avdelingsleiar. Heimehjelp er del av kvart heimetenesteområde. Dette tilsynet var avgrensa til område Korkane heimeteneste og Eikefjord heimeteneste.

Det er tilsett ny pleie- og omsorgsjef som skal ha det administrative ansvaret for omsorgstenestene. Pleie- og omsorgsjef tek til i stillinga i løpet av juni 2010. Kommunalsjef som har det overordna ansvaret for helse og omsorg har også det administrative ansvaret for omsorgstenestene fram til ny pleie- og omsorgsjef tek til.

I fellestenesta har kommunen oppretta mellom anna tre fagleiarstillingar i tillegg til pleie- og omsorgsjef. Fagleiarane vil ha oppfølgjingsansvar for kvar sine avdelingar i tillegg til fellesoppgåver som gjeld for alle avdelingane/områda.

Kommunen brukar elektronisk journalsystem CosDoc i omsorgstenestene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 11.02.10. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 04.05.10 .

Intervju

15 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved  medisinrommet til avdeling 6, Krokane.

Sluttmøte blei halde 05.05.10.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta to tema:

  • tilsyn med kommunen sine tiltak for å identifisere, utgreie og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, herunder samarbeid med fastlegane
  • tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til heimebuande eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Målgruppe for det første temaet var eldre med vedtak om helse- og sosialtenester i form av praktisk bistand og/eller heimesjukepleie som bur i eigen bustad eller omsorgsbustad.

Det første temaet var avgrensa til:

  • kommunane si evne til å identifisere og følgje opp muleg utvikling av demens hjå heimebuande eldre avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved
  • spørsmål om demensdiagnose, og om kommunane samarbeider med fastlegane om oppfølging av demenssjukdom
  • kommunane si ivaretaking av grunnleggande behov hjå personar med demens med fokus på brukarmedverknad, individuelt tilrettelagde tenester, kontinuitet og regelmessigheit i tenestene
  • kommunane si evne til å identifisere og følgje opp endra behov for tenester hjå heimebuande eldre med demens

Det andre temaet som omfatta heimesjukepleietenester til heimebuande eldre med hjelp til legemiddelhandtering var avgrensa til:

  • Legemiddelhandtering
    oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk
    istandgjering og utdeling av legemiddel
  • Observasjon og oppfølging av tenestemottakarane
  • Samarbeid med fastlegane

5. Funn

Avvik

Flora kommune sikrar ikkje at personell som har oppgåver knytt til tillaging og utdeling av legemiddel, samt oppfølgjing av legemiddelbehandlinga til tenestemottakarane, har tilstrekkeleg kompetanse

Avvik frå forskrift om lovbestemt sjukepleieteneste i kommunen si helseteneste § 3 siste ledd, legemiddelforskrifta § 4, jf. internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Dei tilsette manglar felles forståing for kven som  er verksemdleiar og kven som er fagleg rådgjevar med legemiddelkompetanse.
  • Kommunen har utarbeidd skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering. Desse er ikkje kjende for alle som har oppgåver knytt til legemiddelhandteringa.
  • Det er ikkje system for fortløpande oppdatering og fagleg påfyll for alle tilsette som har oppgåver knytt til legemiddelhandteringa
  • I følgje kommunen sine rutinar skal det haldast kurs/ opplæring i legemiddelhandtering for hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar to gonger per år. Dei skriftlege rutinane som omhandlar opplæring og oppdatering av personell vert ikkje følgde.
  • Hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar deltek i legemiddelhandteringa. Det vert opplyst at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelhandteringa har fått opplæring/oppfrisking sist for tre til fire år sidan.
  • Det er også gjeve fullmakt frå lege til hjelpepleiarar på same tidspunkt. Fullmakter er fornya av avdelingsleiar utan at hjelpepleiarane har fått kopi eller er orientert om dette.
  • Dei intervjua opplyste at tenesta har ein del avvik som handlar om feil i legemiddelhandteringa. Dei intervjua opplyste at ikkje alle avvik vert melde. Det er heller ikkje alle tilsette i heimetenesta som har tilgang til elektronisk avvikskjema.
  • Dei ulike tenesteområda har ulik praksis når det gjeld bruk av avviksmeldingar til forbetring av legemiddelhandteringa.
  • Rutinar for samarbeid med fastlegane og utveksling av informasjon mellom heimesjukepleien og fastlegane knytt til pasientane si legemiddelbehandling er evaluert og forbetra. Skriftlege rutinar for legemiddelhandteringa er gjennomgått og revidert i tråd med ny forskrift. Men det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar av legemiddelhandteringa.

Kommentar:

Verksemdleiar er ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Gjennom styring og internkontroll skal verksemdleiar sikre at hjelpa som dei tilsette i heimesjukepleien yter i legemiddelbehandlinga av pasientane er forsvarleg.

Helsepersonell som skal ha oppgåver knytta til legemiddelhandtering og legemiddelbehandling av pasientane må ha nødvendig kunnskap og kompetanse for å utføre oppgåvene, og verksemdleiar har ansvar for å sikre dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 c) jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd c).

Internkontroll inneber mellom anna at prosedyrar vert kontrollerte og evaluerte. jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd g), jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd b). Kontroll og evaluering må gjennomførast systematisk og av personell med relevant legemiddelkompetanse.

Verksemdleiar må syte for at avvik vert melde. Verksemdleiar må også gjennomføre systematiske risikovurderingar for å avdekke om det er spesielt sårbare område i verksemda si legemiddelhandtering. Dersom  hjelp til legemiddelbehandling av tenestemottakarar i heimesjukepleien er eit slikt område, må verksemdleiar følgje dette spesielt opp og sikre at rutinar vert forbetra og at praksis vert endra i tråd med dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd f), jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd b).

Merknad

Flora kommune bør vurdere om rutinane for samarbeid mellom heimetenestene og fastlegane om kartlegging og utgreiing av demenssjukdom sikrar at personar med teikn på demens og med demenssjukdom får oppstart av tenester til rett tid

Merknaden byggjer på følgjande:

  • Det vart opplyst at tilsette i heimetenestene ikkje deltek i kartlegging og utgreiing av personar med mistanke om demenssjukdom. Det er førebels ikkje oppretta demensteam i Flora kommune.
  • Ved gjennomgang av journalar og gjennom intervju gjekk det fram at utviklinga av demenssjukdom er komen langt hjå fleire av brukarane før heimetenestene mottek søknad om tenester/ vert informert om behov for tenester.
  • Kommunen har ikkje gjennomført regelmessige møte med samarbeidsutval eller brukt retten til å ha årlege møte med dei enkelte fastlegane for å avklare kommunen sine forventningar til fastlegane om til dømes samarbeid mellom fastlegane og dei kommunale tenestene

Kommentar:

Utgreiing av demenssjukdom er ei legeoppgåve (allmennlege og/eller spesialist-helseteneste). Helsedirektoratet sitt tilrådde utgreiingsverktøy; Demensutredning i kommunehelsetjenesten, til bruk for helse- og omsorgspersonell i kommune-helsetenesta og for fastlegar ved utgreiing av demenssjukdom tek utgangspunkt i tverrfagleg samarbeid.

Som eit hovudprinsipp vert det tilrådd at utgreiing ved mistanke om demens vert utført av pasienten sin lege (fastlege eller sjukeheimslege) i samarbeid med personell frå helse- og omsorgstenesta. Det vert også tilrådd at det vert oppretta eit demensteam i kommunen med tilsette som har særskilt kompetanse om demens, og som skal ha oppgåver knytt til kartlegging av funksjonsevner og heimesituasjonen til pasient og pårørande. Det vert også tilrådd at demensteamet har eit koordinerings-ansvar for utgreiinga og oppfølgjinga av pasientane.

Kommunen har ansvar for å initiere og leggje til rette for utvikling av rutinar og prosedyrar for samarbeid mellom heimetenestene og fastlegane, jf. kommunehelsetenestelova § 1-3 a og kvalitetforskrifta § 3 andre ledd, jf. internkontrollforskrifta § 4.

6. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10. februar 1967
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 nr 1779
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3.april 2008 nr. 0320
  • Forskrift om individuell plan av 23.desember 2004 nr. 1837
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 0328

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Infoskriv I, II, III – Organisering Omsorg 2010
  • Oversikt over tilsette i Heimetenestene i Flora kommune
  • Årsrapport 2009 Flora kommune
  • Årsrapport 2009 – dei enkelte deltenestene
  • Årsrekneskap – Flora kommune

Prosedyrar – legemiddelhandtering:

  • Rutine for registrering av ny pasient – herunder opptak av aktuell legemiddelanamnese
  • Rutine for føring og dokumentasjon av legemiddelkurve i elektronisk pasientjournal
  • Rutine for medisinering etter generelle direktiv og prosedyrar
  • Rutine for istandgjering og utdeling av legemiddel herunder også aktuelle tilberedning/tilsetningar
  • Rutine for narkotikakontroll
  • Rutine for identifisering av rett pasient
  • Rutine for utskriving og overføring til anna behandlingsnivå både internt og eksternt
  • Rutine for oppbevaring av pasientar sine private legemiddel
  • Rutine/interne retningslinjer for medikamenthandtering
  • Rutine for rekvirering og mottak av legemiddel til lager
  • Rutine for oppbevaring av legemiddel generelt – og pasientar sine private legemiddel spesielt
  • Rutine for kassasjon av legemiddel
  • Løyve for administrering av medikament
  • Rutine for utdeling av legemiddel av andre enn offentleg godkjend sjukepleiar
  • Prinsipp og kriterier for tildeling av omsorgstenester – Flora kommune

Dokumentasjon som blei utdelt under tilsynsbesøket:

  • Kopi av månadsrapport september 2009 Omsorgstenestene
  • Prosedyre
    Primærkontakt
    Primærgruppeansvar for sjukepleiar
  • ”Kvalitetsikring av reseptforskriving til pasientar der vi samarbeider med heimesjukepleien”
  • Skjema -  Tidsavgrensa løyve /delegering av legemiddelhandtering for sjukepleiarstudentar
  • Løyve til administrering av medikament for hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar ved heimeteneste Docken

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 7 Elektronisk journalar CosDoc inkludert vedtak om tenester og avtale om overtaking av legemiddeladministrasjon til tenestemottakarar med mistanke om demens eller demensdiagnose der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge deler )
  • 8 Medisinkort i Elektronisk journal til tenestemottakarar som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel
  • 5 Medisinkort og INR-kort i elektronisk journal til tenestemottakarar der heimesjukepleien hjelper til med oppfølgjing av Warfarinbehandling (Marevan)
  • Samleperm med skriftlege avtalar - løyve til å delta i legemiddelhandtering for sjukepleiarstudentar og hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune – melding om tilsyn av 11.02.10
  • E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 06.04.10
  • E-post med vedlegg frå Flora kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 08.04.10
  • E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 08.04.10
  • Brev med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Flora kommune av 12.04.10 – program for tilsynet
  • E-post med vedlegg frå Flora kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 30.04.10

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Grete Brandsøy

sjukepleiar

x

x

x

Jeanette Kristiansen

omsorgsarbeidar

x

x

 

Inger Færøyvik

heimehjelp

x

x

 

Venke Kvellestad

hjelpepleiar

x

x

x

Edith Brendø

heimehjelp

 

x

 

Britt Sofie Terøy

sjukepleiar

 

x

 

Anne Solheim

hjelpepleiar

 

x

 

Ella Aarseth

heimehjelp

 

x

 

Laila Høyvik

hjelpepleiar

 

x

 

Ruth Johansen

heimehjelp

 

x

 

Evy Bjørnset

avdelingsleiar

 

x

x

Anita Solvang

fagleiar

 

x

x

Leni Nekkøy

avdelingsleiar

x

x

x

Ann Kristine Hovland

fagleiar

x

x

x

Gunnar Frøland

kommunalsjef

x

x

x

Anette Færestrand

sjukepleiarstudent

x

   

Robert Kalsvik

fagleiar

   

x

Frå tilsynsorganet deltok:
Arne Røyrvik, seksjonsleiar, revisor
Linda Svori, ass. fylkeslege, revisor
Merete Steen, seniorrådgjevar, Statens helsetilsyn, observatør
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar