Rapport frå tilsyn med helse- og sosialtenester til heimebuande eldre i Gloppen kommune 2010

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med helse- og sosialtenestene til eldre som bur i eigen heim eller omsorgsbustad i Gloppen kommune 29. – 30.04.2010. Denne rapporten gjer greie for funna innan dei områda tilsynet omfatta.

Det var to tema for tilsynet:

• tilsyn med kommunen sine tiltak for å identifisere, utgreie og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, herunder samarbeid med fastlegane
• tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Det første temaet omfatta kommunen si evne til å identifisere og følgje opp muleg utvikling av demens hjå heimebuande eldre, samarbeidet med fastlegane om utgreiing og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose samt oppfølgjing av demenssjukdom, kommunen si ivaretaking av grunnleggande behov, og kommunen si evne til å identifisere og følgje opp endra behov for tenester.

Det andre temaet omfatta om kommunen har sikra oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk, istandgjeringa og utdelinga av legemiddel, oppfølgjinga av tenestemottakarane og samarbeidet med fastlegane

Gloppen kommune har frå 01.04.10 organisert heimetenestene i tre geografiske område; Sandane, Hyen og Breim. Dette tilsynet omfatta heimetenestene Sandane og Breim. Heimesjukepleie og heimehjelp er samla i same teneste. Heimehjelpene utfører dagleg både heimesjukepleie og praktisk bistand. Kvart område er leia av ein avdelingssjukepleiar. Helse- og omsorgssjef sit i Rådmannen si leiargruppe og er mellom anna administrativt ansvarleg for heimetenestene.

Kommunen har oppretta hukommelsesteam (demensteam) som eit prosjekt fram til hausten 2011. Teamet arbeider mellom anna med kartlegging av personar med mistanke om demenssjukdom etter førespurnad frå pårørande eller heimesjukepleien. Teamet brukar Helsedirektoratet sitt verktøy for demensutgreiing i kommunehelsetenesta.

Det er ikkje utarbeidd avtale om ansvar- og oppgåvedeling mellom demensteam, fastlegane og heimetenestene når det gjeld utgreiing av demente, og det er ikkje avklart korleis oppgåvedelinga skal vere. Kommunen nyttar seg ikkje av samarbeidsutval og retten til å halde årlege møte med kvar enkelt fastlege for å avklare forventningar til fastlegane sine kommunale plikter og til samarbeidsrutinar med heimesjukepleien.

Heimehjelpene har ikkje fått opplæring i bruk av journalsystem, og det er ikkje lagt til rette for at dei kan dokumentere sine opplysningar om utført heimesjukepleie.

Kommunen sikrar ikkje at tilsette som deltek i legemiddelhandteringa får tilstrekkeleg opplæring.

Det vart gjeve tre avvik:

Avvik 1

Gloppen kommune sikrar ikkje nødvendig samarbeid mellom heimesjukepleien, demensteamet og fastlegane om utgreiing og oppfølgjing av demente og av legemiddelbehandlinga til brukarane i heimetenestene

Avvik 2

Gloppen kommune sikrar ikkje at all relevant og nødvendig informasjon om utførte tenester vert dokumentert

Avvik 3

Gloppen kommune sikrar ikkje at personell som har oppgåver knytt til utdeling av legemiddel og oppfølgjing av legemiddelbehandlinga til tenestemottakarane, har tilstrekkeleg kompetanse

Dato: 14.06.2010

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar Arne Røyrvik
revisor

 

 

1.Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Gloppen kommune i perioden 11.02.10 – 14.06.10. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen fører tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2.Omtale av verksemda - spesielle forhold

Gloppen kommune har frå 01.04.10 organisert heimetenestene i tre geografiske område; Sandane, Hyen og Breim. Heimetenestene har kvar sin avdelingsleiar/ sjukepleiar med fagleg og administrativt ansvar for tenestene i sitt område. Det er også knytt omsorgsbustader/bufellesskap til områda. Heimehjelp og heimesjukepleie er samla i same teneste. Avdelingsleiarane rapporterer til helse- og omsorgssjef som har administrativt ansvar for helse- og sosialtenestene i kommunen. Helse- og omsorgssjef er del av Rådmannen si leiargruppe.

Heimehjelpene utfører dagleg heimesjukepleie og praktisk bistand til brukarar i kommunen sine omsorgsbustader i tillegg til praktisk bistand til brukarar som bur i eigen heim. Sjukepleiarane i heimetenestene har tilsyn i omsorgsbustadene. Om natta har nattevakt i Sandane heimeteneste ansvar for brukarar både i Breim og Sandane området.

Det er oppretta eit hukommelsesteam (demensteam) i kommunen som er organisert under re/habiliteringstenesta. Teamet er oppretta som prosjekt som varer fram til hausten 2011.

Kommunen er i gang med å innføre elektronisk journal (Profil) i heimetenestene. Heimetenesta Sandane har teke dette systemet i bruk, medan Heimetenesta Breim er i startfasen og brukar framleis papirjournal i tillegg.

3.Gjennomføring

 

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 11.02.10. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 29.04.10.

Intervju

16 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved 2 medisinrom ved Sandane heimeteneste.

Sluttmøte blei halde 30.04.2010.

4.Kva tilsynet omfatta

 

Tilsynet omfatta to tema:

• tilsyn med kommunen sine tiltak for å identifisere, utgreie og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, herunder samarbeid med fastlegane
• tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til heimebuande eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Målgruppe for det første temaet var eldre med vedtak om helse- og sosialtenester i form av praktisk bistand og/eller heimesjukepleie som bur i eigen bustad eller omsorgsbustad.

Det første temaet var avgrensa til:

• kommunane si evne til å identifisere og følgje opp muleg utvikling av demens hjå heimebuande eldre avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved
• spørsmål om demensdiagnose, og om kommunane samarbeider med fastlegane om oppfølging av demenssjukdom
• kommunane si ivaretaking av grunnleggande behov hjå personar med demens med fokus på brukarmedverknad, individuelt tilrettelagde tenester, kontinuitet og regelmessigheit i tenestene
• kommunane si evne til å identifisere og følgje opp endra behov for tenester hjå heimebuande eldre med demens

Det andre temaet som omfatta heimesjukepleietenester til heimebuande eldre med hjelp til legemiddelhandtering var avgrensa til:

• Legemiddelhandtering
  oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk
  istandgjering og utdeling av legemiddel
• Observasjon og oppfølging av tenestemottakarane
• Samarbeid med fastlegane

5. Funn

Avvik 1

Gloppen kommune sikrar ikkje nødvendig samarbeid mellom heimesjukepleien, demensteamet og fastlegane om utgreiing og oppfølgjing av demente og av legemiddelbehandlinga til brukarane i heimetenestene

Avvik frå kommunehelsetenestelova § 1-3 jf. § 1- 3a, kvalitetforskrifta § 3, legemiddelforskrifta § 4, internkontrollforskrifta § 4

Avviket er basert på følgjande:

• Gjennom intervju gjekk det fram at tilsette i kommunen sitt hukommelsesteam (demensteam) mellom anna arbeider med kartlegging av brukarar med teikn på demenssjukdom etter førespurnad frå pårørande eller heimesjukepleien. Teamet har fått få førespurnader frå fastlegane. Det vart opplyst at teamet brukar Helsedirektoratet sitt kartleggingsverktøy. Det vert sendt rapport til fastlegen etter kartlegging. Det er ikkje utarbeidd avtaler mellom fastlegane, heimetenesta og demensteamet om samarbeidsrutinar knytt til kartlegging og utgreiing, samt oppfølging av demente. Det er heller ikkje avklart korleis oppgåvefordelinga mellom brukarane sine fastlegar, hukommelsesteamet og heimesjukepleien skal vere.
• Dei tilsette i heimesjukepleien deltek i oppfølgjinga av demente si legemiddelbehandling mellom anna ved å lage til og dele ut Aricept. Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje har felles forståing for om dei har oppgåver knytt til vurdering av effekt av Aricept og til rapportering til fastlegen om effekt av dette medikamentet. Hukommelsesteamet deltek ikkje i oppfølgjinga av desse brukarane.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det er ulik forståing av rutinar for og ulik praksis for oppdatering av legemiddellista til brukarane i heimetenesta. Endringar i ordinasjon av legemiddel vert ikkje alltid formidla skriftleg frå fastlege til heimesjukepleien.
• Opplysningar om fastlege og diagnose er ikkje dokumentert på alle pasientane i journal (Profil).
• Det vert ikkje gjennomført regelmessige møte med brukarane sine fastlegar og heimesjukepleien. Det vart opplyst at brukarane sine primærsjukepleiarar tek kontakt med fastlegane ved behov.
• Kommunen nyttar seg ikkje av samarbeidsutval og retten til å halde årlege møte med kvar enkelt fastlege for mellom anna å avklare forventningar til fastlegane sine kommunale plikter og til samarbeidsrutinar med heimesjukepleien.
• Tenestene har system for å melde avvik. Dei intervjua opplyste at det vert meldt lite avvik på området, og avvik vert ikkje brukt på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet
• Det er ikkje gjennomført risikovurdering av tenesteområdet. Det er heller ikkje rutinar for risikovurdering og systematisk evaluering av heimetenestene.

Kommentar:

Utgreiing av demenssjukdom er ei legeoppgåve (allmennlege og/eller spesialist-helseteneste). Helsedirektoratet sitt tilrådde utgreiingsverktøy; Demensutredning i kommunehelsetjenesten, til bruk for helse- og omsorgspersonell i kommune-helsetenesta og for fastlegar ved utgreiing av demenssjukdom tek utgangspunkt i tverrfagleg samarbeid.

Som eit hovudprinsipp vert det tilrådd at utgreiing ved mistanke om demens vert utført av pasienten sin lege (fastlege eller sjukeheimslege) i samarbeid med personell frå helse- og omsorgstenesta. Det vert også tilrådd at det vert oppretta eit demensteam i kommunen med tilsette som har særskilt kompetanse om demens og som skal ha oppgåver knytt til kartlegging av funksjonsevner og heimesituasjonen til pasient og pårørande. Det vert også tilrådd at demensteamet har eit koordineringsansvar for utgreiinga og oppfølgjinga av pasientane.

Avvik 2

Gloppen kommune sikrar ikkje at all relevant og nødvendig informasjon om utførte tenester vert dokumentert

Avvik frå kommunehelsetenestelova § 1-3a, helsepersonellova § 16, fvl. § 11d, 16, 17, lov om sosiale tenester § 4-3, jf. § 4-2, journalforskrifta § 4, jf. internkontrollforskrifta § 4

Avviket er basert på følgjande:

• Det vart opplyst at tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning (heimehjelp) utfører tenester som etter vedtak og opplysningar om arbeidet er definert som heimesjukepleie. Heimehjelp rapporterer sine observasjonar munnleg til ansvarleg sjukepleiar. Det er uklart om dette vert dokumentert i journal.
• Tilsette som arbeider som heimehjelp har ikkje fått opplæring om krav til dokumentasjon for utført helsehjelp. Dei har ikkje fått opplæring i verksemda sitt journalsystem, og det er heller ikkje lagt til rette for eller stilt krav om at heimehjelp skal rapportere skriftleg sine observasjonar om brukarane.
• Dei intervjua opplyste at tenester utført som praktisk bistand ikkje vert dokumentert av heimehjelp eller brukar.
• Leiinga er kjend med dette. Det vart opplyst at verksemda har planar om å gje opplæring til heimehjelpene i bruk av Profil (elektronisk journal)

Avvik 3

Gloppen kommune sikrar ikkje at personell som har oppgåver knytt til utdeling av legemiddel og oppfølgjing av legemiddelbehandlinga til tenestemottakarane, har tilstrekkeleg kompetanse

Avvik frå forskrift om lovbestemt sjukepleieteneste i kommunen si helseteneste § 3 siste ledd, legemiddelforskrifta § 4, jf. internkontrollforskrifta § 4

Avviket er basert på følgjande:

• Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelhandteringa. Dei intervjua har ikkje felles forståing for kven som er verksemdleiar og ansvarleg for legemiddelhandteringa. Det er heller ikkje klart kven som er fagleg rådgjevar med legemiddelkompetanse. Det er gjort avtale om farmasøytisk tilsyn med tilsynsfarmasøyt frå Sjukehusapoteket i Førde. I følgje denne avtalen skal det tilsetjast fagleg rådgjevar i kommunen.
• Heimehjelp og hjelpepleiarar har oppgåver knytt til utdeling av legemiddel og til observasjon av brukarar der heimesjukepleien har ansvar for legemiddel-handteringa. Hjelpepleiarar og heimehjelp set også subkutane injeksjonar.
• Det ligg føre skriftlege fullmakter for tilsette hjelpepleiarar og heimehjelparar som deltek i legemiddelhandteringa som er underskrivne av avdelingsleiar. Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle av dei tilsette dette gjeld kjenner til at slike fullmakter ligg føre. Det er ulik praksis i tenesteområda for utforminga av slike fullmakter.
• Kommunen har starta med opplæring (kurs) for hjelpepleiarar og heimehjelp.
• Det vert ikkje gjennomført systematisk internundervisning eller gjeve fagleg påfyll til alle tilsette som deltek i utdeling av legemiddel og oppfølgjing av legemiddelbruken til pasientane i heimesjukepleien. Dei tilsette deltek i oppfølgjinga av pasientar med Marevanbehandling. Ein del av brukarane vert behandla med Aricept. Dei intervjua opplyste om at det ikkje er gjeve spesiell opplæring knytt til bruk av desse medikamenta.
• Heimehjelp yter dagleg heimesjukepleie og praktisk bistand til brukarar i omsorgsbustader. Utdeling av legemiddel er ei av desse oppgåvene. Det vert ikkje gjeve fortløpande informasjon til heimehjelp om kva som skal observerast i høve til tilstand og legemiddelbehandling av desse brukarane.
• Det er gjennomført kartlegging av kompetansen til dei tilsette i tenesta. Det er ikkje utarbeidd kompetanseplanar eller plan for opplæringsbehovet i tenesta.
• Tenesta har system for å melde avvik. Det er eige skjema for å melde avvik knytt til legemiddelhandtering og legemiddelbehandling. Få avvik vert melde. Det vert ikkje gjeve systematiske tilbakemeldingar på avvik som vert melde. Det mangla også felles forståing for kva som skal meldast som eit avvik knytt til legemiddelhandteringa. Det er heller ikkje kultur for å melde avvik, og avvika vert ikkje nytta på ein systematisk måte til forbetring av tenesta.
• Det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar av legemiddel-handteringa og legemiddelbehandlinga til brukarane i heimesjukepleien.

Kommentar:

Verksemdleiar er ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Gjennom styring og internkontroll skal verksemdleiar sikre at hjelpa som dei tilsette i heimesjukepleien yter i legemiddelbehandlinga av pasientane er forsvarleg.

Helsepersonell som skal ha oppgåver knytta til legemiddelhandtering og legemiddelbehandling av pasientane må ha nødvendig kunnskap og kompetanse for å utføre oppgåvene, og verksemdleiar har ansvar for å sikre dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 c) jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd c).

Internkontroll inneber mellom anna at prosedyrar vert kontrollerte og evaluerte. jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd g), jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd b). Kontroll og evaluering må gjennomførast systematisk og av personell med relevant legemiddelkompetanse.

Verksemdleiar må syte for at avvik vert melde. Verksemdleiar må også gjennomføre systematiske risikovurderingar for å avdekke om det er spesielt sårbare område i verksemda si legemiddelhandtering. Dersom hjelp til legemiddelbehandling av tenestemottakarar i heimesjukepleien er eit slikt område, må verksemdleiar følgje dette spesielt opp og sikre at rutinar vert forbetra og at praksis vert endra i tråd med dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd f), jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd b).

6. Regelverk

• Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10. februar 1967
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 nr 1779
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3.april 2008 nr. 0320
• Forskrift om individuell plan av 23.desember 2004 nr. 1837
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr. 1731
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 0328

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Rådmannen si årsmelding for 2008 – helse, omsorg og sosiale tenester
• Organisasjonskart for Gloppen kommune – Administrativ organisering
• Organisasjonskart helse- og omsorg
• Saksdokument til Helse og omsorgsutvalet - Orientering om organisering av tenestene på Sandane
• Stillingsforklaring for avdelingsleiar Sandane heimeteneste
• Instruks for avdelingsleiar/områdeleiar
• Instruks for kommunelege I
• Utkast til nytt delegasjonsreglement for Gloppen kommune
• Oversikt over tilsette i pleie og omsorg
• Regelverk for tildeling av pleie- og omsorgstenester – Gloppen kommune

Prosedyre

• Primærkontaktansvar
• Måltida
• Tilpassa aktivitetar for pasientane både inne og ute m/ registreringsskjema
• Pårørandebesøk
• Pårørandesamtale
• Tryggleik
• Privatliv
• Eigenomsorg
• Mating
• Personleg hygiene
• Fysiologiske behov
• Hukommelsesteamet i Gloppen – Oppsummering av aktivitet frå okt.08 – des.09
• Prosedyre Internkontroll – medisinhandtering
• Prosedyre for opplæring og behandling av avvikskjema
• Prosedyre for internrevisjon
• Prosedyre 1: Bestilling og mottak av legemiddel frå Sandane apotek
• Prosedyre 2: Fylling og kontroll av medisin- /vekedosettane
• Prosedyre 3: Utdeling av medisiner m/ kopi av sjekkliste
• Handtering av nøkkel til medisinskapet
• Prosedyre 4: Føring av legemiddel i kardex
• Prosedyre 4: Opptak av legemiddelanamnese oppskrift for føring av legemiddel på medisinark (Heimetenesta Breim)
• Prosedyre 5: Oppbevaring av legemiddel m/ kopi av sjekkliste
• Prosedyre 6: Narkotikakontroll – legemiddel i gruppe A
• Skjema – Delegasjon i medikamnethandtering

Dokumentasjon som blei delt ut under tilsynsbesøket:

• Årsplan frå Avdeling for farmasøytisk rådgjeving, Sjukehusapoteket i Førde
• Hukommelsesteamet i Gloppen – oppsummering av aktivitet frå oktober 2008 til og med april 2010
• Kopi av e-post frå leiar av hukommelsesteam til helse- og omsorgssjef
• Kopi av e-post frå leiar av hukommelsesteam til konst. kommuneoverlege
• ”Internprosedyre for medisinordinasjoner for brukere i heimetenesten, Gloppen kommune” datert 30.04.10 underteikna av kommuneoverlege

Dokumentasjon som vart gjennomgått under tilsynsbesøket:

Elektronisk journal og/eller papirjournal for

• 18 saksmapper/journalar til tenestemottakarar med mistanke om demens og/eller som er under utgreiing for demens der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge deler )
• 6 saksmapper/journalar til tenestemottakarar med demensdiagnose der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge deler )
• 26 medisinkort i papirjournal eller medisinkort i elektronisk journal der pasienten får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel
• 8 journalar med medisinkort i papirformat eller elektronisk journal der heimsjukepleien hjelper til med oppfølgjing av Warfarinbehandling (Marevan)

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Gloppen kommune – melding om tilsyn av 11.02.2010
• Brev med vedlegg frå Gloppen kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 19.03.10
• Brev med vedlegg frå Gloppen kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 22.03.10
• Brev med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Gloppen kommune av 23.03.10 – program for tilsynet
• Brev frå Gloppen kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 26.03.10

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn	Funksjon / stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Jorunn Kalland	sjukepleiar	x	x	x
Anne-Grete Hoddevik	hjelpepleiar	x	x	x
Inger Anne Skeistrand	heimehjelp	x	x	x
Marta Almenning	hjelpepleiar		x
Målfrid Nedrebø	heimehjelp		x	x
Elin Katrin Raad	sjukepleiar		x	x
Inga Helen Seime	hjelpepleiar		x
Astrid Støyva	heimehjelp		x	x
Marit Våtevik	hjelpepleiar		x
Venke Raad Larsen	heimehjelp		x
Kristine Gustavsen	sjukepleiar	x	x	x
Merete Knoff	sjukepleiar		x	x
Elsa Hjorteset	avdelingsleiar/sjuke-pleiar		x	x
Sune Laugesen	kommuneoverlege		x	x
Kari-Ann Krogh	avdelingsleiar/sjuke-pleiar	x	x	x
Ragnhild Eimhjellen	helse- og omsorgssjef	x	x	x

Frå tilsynsorganet deltok:
Arne Røyrvik, seksjonsleiar, revisor
Linda Svori, ass. fylkeslege, revisor
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar