Rapport frå tilsyn med pasientrettar ved Helse Førde HF, revmatologisk poliklinikk og Førde BUP 2010

Samandrag

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomførde tilsyn med Helse Førde HF, Medisinsk klinikk, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering, revmatologisk poliklinikk og Psykisk helsevern, Førde BUP 16.-17. november 2010. Denne rapporten gjer greie for funna som vart avdekka innan dei områda som tilsynet omfatta.

Tema for tilsynet var verksemda si planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av rutinar, prosedyrar og praksis ved vurdering og prioritering av- og oppfølgjing av retten til nødvendig helsehjelp for pasienter som er tilviste til Helse Førde HF, revmatologisk poliklinikk og Førde BUP.

Ved tilsynet vart det undersøkt om verksemda har styring og kontroll med at

• tilvisingar vert mottekne og registrerte/ført på venteliste
•  tilvisingar vert vurderte og prioriterte
• pasient og tilvisande lege vert informert om resultatet
• ventelister vert følgde opp
• pasientane får behandling innan behandlingsfristen

Revmatologisk poliklinikk gjev behandling til sine pasientar innan behandlingsfristen.

Ikkje alle pasientar som har rett til nødvendig helsehjelp frå Førde BUP får helsehjelp innan behandlingsfristen. Poliklinikken har i lengre tid hatt fristbrot. Leiinga er kjend med dette. Det er sett i verk tiltak for å betre situasjonen, og talet på fristbrot har gått ned den siste tida. Helse Førde BUP informerer ikkje pasientar med rett til nødvendig helsehjelp om fristbrot. Dei informerer heller ikkje pasientane om korleis dei skal gå fram for å få hjelp innan fristen.

Informasjonen til pasient og tilvisande instans om pasientrettar er mangelfull og misvisande ved begge poliklinikkane. Helse Førde er i gang med å oppdatere standardtekstane sine i utgåande brev til pasient og tilvisande instans.

To avvik vart påpeika:

Avvik 1

Helse Førde HF, Psykisk helsevern, Førde BUP sikrar ikkje at alle pasientar med rett til nødvendig helsehjelp får behandling innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg.

Avvik 2

Helse Førde HF sikrar ikkje at tilviste pasientar til Førde BUP og revmatologisk poliklinikk får tilstrekkeleg informasjon om rett til å klage på resultat av vurdering, klagefrist, klageinstans og rett til fornya vurdering.

Dato: 20.12.10

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar

Linda Svori
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde HF, revmatologisk poliklinikk og Førde BUP i perioden 26.08.10 – 17.12.10. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Helse Førde HF har organisert tenestene sine i klinikkar. Revmatologisk poliklinikk er er del av Medisinsk klinikk, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering. Poliklinikken er lokalisert ved Førde Sentralsjukehus. Det har vore lite utskiftingar i personalgruppa dei siste åra. Avdelingsoverlege ved revmatologisk avdeling/ poliklinikk har det medisinskfaglege ansvaret ved poliklinikken og vurderer fortløpande mottekne tilvisingar. Ein av dei andre overlegane vurderer tilvisingar i hans fråvær. Dei to helsesekretærane som arbeider i poliklinikken er tilsette i ei anna avdeling; Servicesenteret. Føring og oppfølgjing av ventelister samt rapportering av ventelistedata til leiinga, er nokre av oppgåvene dei har ansvar for.

Klinikk for psykisk helsevern har tre barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar lokalisert på ulike stader i fylket. Førde BUP er lokalisert ved Psykiatrisk klinikk, Førde sentralsjukehus. Poliklinikken har i lengre tid hatt ressursproblem med mangel på personell og kompetanse. Fleire tilsette er under utdanning/spesialisering. Det har også vore vanskar med å rekruttere psykologar. Poliklinikken har for tida lite legeressursar. Dei to overlegane og lege i spesialisering som er tilsette ved poliklinikken, arbeider alle i reduserte stillingar. To av helsesekretærane som arbeider i poliklinikken er tilsette i Servicesenteret, medan dei to andre er del av Førde BUP. Poliklinikken har organisert verksemda si i tre team og Familiehuset. Kvart team har sin merkantile ressurs som mellom anna har ansvar for tilsyn med og uttak av ventelister, samt rapportering av ventelistedata til administrativ og fagleg leiing i Helse Førde. Ventelister vert gjennomgått ein gong i veka i inntaksmøte. Førde BUP har over lengre tid hatt ventelistebrot.

Alle tilvisingar til Helse Førde HF frå eksterne tilvisarar vert registrert og scanna i elektronisk journalsystem DIPS av eiga mottakseining same dag som dei vert mottekne. Tilvisingane vert deretter sendt vidare til avdelinga som skal vurdere den. Tilvisingar til revmatologisk poliklinikk vert vurdert same dag eller neste dag. Tilvising til poliklinisk undersøking frå andre avdelingar vert vurdert så snart den dikterte tilvisinga er skriven. Det kan ta opp til to veker. Interne tilsyn for pasientar inneliggande i andre avdelingar vert utført av revmatologisk vaktlege same dag. Ved spørsmål om ØH vert det nytta telefon til revmatologisk vaktlege.

Førde BUP brukar BUP-data som sitt journalsystem. Poliklinikken får melding om ny tilvising per e-post. Tilvisingsopplysingar vert deretter registrert i BUP-data av helsesekretær. Avdelingssjef les fortløpande gjennom utskrift av tilvising og siler ut tilvisingar som gjeld hastehjelp. Ein av teamleiarane utfører denne oppgåva i avdelingssjefen sitt fråvær. Spørsmål om ØH-hjelp skal rettast til Ungdomspsykiatrisk avdeling. Tilvisingar vert vurdert vekentleg i teammøte.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 26.08.10. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 16.11.10.

Intervju

13 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 17.11.10.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var verksemda si planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av rutinar, prosedyrar og praksis ved vurdering og prioritering av- og oppfølgjing av retten til nødvendig helsehjelp for pasienter som er tilviste til Helse Førde HF, revmatologisk poliklinikk og Førde BUP.

Ved tilsynet vart det undersøkt om verksemda har styring og kontroll med at

• tilvisingar vert mottekne og registrerte/ført på venteliste
• tilvisingar vert vurderte og prioriterte
• pasient og tilvisande lege vert informert om resultatet
• ventelister vert følgde opp
• pasientane får behandling innan behandlingsfristen

5. Funn

Avvik 1

Helse Førde HF, Psykisk helsevern, Førde BUP sikrar ikkje at alle pasientar med rett til nødvendig helsehjelp får behandling innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg.

Avvik frå:

• Spesialisthelsetenestelova § 2-2, prioriteringsforskrifta §§ 4 og 5, jf. internkontrollforskrifta § 4 jf. lov om pasientrettar § 2-1 og § 3-5

Avviket byggjer på følgjande:

• Ut frå tilsendt dokumentasjon, intervju og gjennomgang av journalar går det fram at ikkje alle pasientar som er vurderte med rett til nødvendig helsehjelp får tilbod innan behandlingsfristen ved Førde BUP.
• Det er utarbeidd skriftlege rutinar for ventelistehandtering der det mellom anna går fram korleis verksemda skal redusere ventetider, unngå fristbrot og melde fristbrot. Det er ikkje rutine for å kontakte pasientar der ein ser at det vil skje fristbrot for å informere om rettane deira, og for å bidra til at dei kan få helsehjelp ved anna institusjon/helseføretak innan fristen.
• Verksemda har heller ikkje drøfta eller vurdert kva tiltak og korleis dei skal følgje opp pasientar der ein ser at det vil skje fristbrot, eller der fristbrot alt har skjedd.
• Førde BUP har i lengre tid hatt fristbrot. Leiinga er kjend med dette, og det er sett i verk tiltak for å prøve å rette opp forholda. Fristbrot og mulege fristbrot vert også rapportert kvar veke til fagdirektør.
• Helseføretaket nyttar avviksystemet Synergi. Dei tilsette er kjende med systemet, men det vert meldt lite avvik. Det manglar også felles forståing for kva som skal meldast i Synergi. Avvik som gjeld brot på behandlingsfristen skal i følgje eigne prosedyrar meldast i Synergi, men slike avvik vert ikkje melde. Avvik er ikkje fast tema på avdelingsmøte i Førde BUP.
• Det er ikkje gjennomført brukarundersøkingar.
• Det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar ved Førde BUP. Helse Førde har utarbeidd prosedyre for internrevisjon. Det har ikkje vore gjennomført interne revisjonar i 2009 og 2010 ved Førde BUP.

Kommentar:

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelstetenesta, jf. lov om pasientrettar § 2-1. Spesialisthelsetenesta skal fastsetje ein frist for når det er medisinsk forsvarleg at hjelpa seinast vert gjeve til pasientar som er vurdert til å ha slik rett. Ved fastsetjing av frist er spesialisthelsetenesta juridisk plikta til å oppfylle pasienten sin rett, og pasienten har eit krav på behandling innan fristen. Dersom det regionale helseføretaket ikkje har sørga for å yte helsehjelp innan fristen, har pasienten rett til helsehjelp utan opphald, om nødvendig frå private eller i utlandet. Helsetenesta skal gje dei opplysningane pasienten har behov for for å kunne ivareta retten sin, jf. lov om pasientrettar § 2-1, jf. prioriteringsforskrifta §§ 4 og 5, jf. internkontrollforskrifta § 4.

Avvik 2

Helse Førde HF sikrar ikkje at tilviste pasientar til Førde BUP og revmatologisk poliklinikk får tilstrekkeleg informasjon om rett til å klage på resultat av vurdering, klagefrist, klageinstans og rett til fornya vurdering

Avvik frå:

• Spesialisthelsetenestelova § 3-11, prioriteringsforskrifta §§ 5 og 7, jf. forskrift om internkontroll § 4 jf. lov om pasientrettar §§ 2-1, 2-2, 2-3, 7-1 og 7-2.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det vert nytta brevmal med standardtekstar i svarbrev til pasientane. Dei to poliklinikkane har ulike standardtekstar i sine svarbrev. Breva inneheld ikkje opplysningar om rett til fornya vurdering. Breva inneheld ikkje opplysningar om at klage først skal rettast til helseføretaket. Helsedirektoratet sitt informasjonsskriv ”Dine rettigheter i spesialisthelsetjenesten” vert lagt ved i første utgåande brev frå revmatologisk poliklinikk og frå Førde BUP.
• Revmatologisk poliklinikk sender ikkje alltid kopi av resultat av vurdering til tilvisande instans når pasienten er gjeve rett til nødvendig helsehjelp. Denne poliklinikken informerer ikkje pasientar som vert avvist/vurdert til ikkje å ha behov for helsehjelp frå spesialisthelsetenesta i eige brev. Brev om dette vert sendt til tilvisande instans.
• Gjennomgang av journalar der Førde BUP hadde avvist tilvisingar/vurdert til ikkje å ha behov for helsehjelp frå spesialisthelsetenesta, synte at det ikkje alltid vart gjeve informasjon om retten til å klage på vurderinga, eller retten til å få ny vurdering i svarbreva frå poliklinikken.
• Poliklinikkane mottek lite klager, men mange pasientar tek kontakt per telefon for å etterspørje time. Det er ikkje gjennomført brukarundersøking/kartleggingar ved poliklinikkane.
• Helse Førde har for tida ein gjennomgang av brevmalar/standardtekstar som vert nytta til å informere pasient og tilvisande instans om vurdering og prioritering av helsehjelp. Nye ventelistebrev/innkallingsbrev og andre brevmalar skal vere klare til bruk ultimo mars 2011.

Kommentar:

Den som har gjort vurdering av om ein pasient har rett til nødvendig helsehjelp og om det skal fastsetjast ein individuell frist etter prioriteringsforskrifta § 4 eller § 4a 2.ledd, eventuelt om pasienten har rett til helsehjelp i utlandet etter § 3, skal informere pasienten og den som har tilvist pasienten, skriftleg om resultatet av vurderingane. Det skal også gjevast informasjon om retten til ny vurdering etter lov om pasientrettar § 2-3 og klageretten etter lov om pasientrettar § 7-1 og § 7-2, herunder om klagefrist og klageinstans. Er det fastsett ein frist etter § 4 eller § 4a 2. ledd, skal det også verte informert om kva rettar ein har dersom det vert fristbrot, jf. lov om pasientrettar § 2-2 og § 2-3, jf. prioriteringsforskrifta §§ 5 og 6, jf. internkontrollforskrifta § 4.

Ein pasient som er usamd i vurderinga som er gjort etter prioriteringsforskrifta § 2, § 3, § 4 eller § 4a, eller som meiner at det ikkje er gjort slike vurderingar, kan be om at spesialisthelsetenesta oppfyller rettane, jf. lov om pasientrettar § 7-1. Dersom pasienten er usamd i vurderinga spesialisthelsetenesta gjer på grunnlag av ein slik førespurnad, kan pasienten klage til Helsetilsynet i fylket, jf. lov om pasientrettar § 7-2. Dersom vurderinga spesialisthelsetenesta gjer på grunnlag av ein slik førespurnad gjeld om pasienten har rett til behandling i utlandet, jf. § 3, kan han klage til den klagenemnda som er omtalt i § 9, jf. prioriteringsforskrifta § 7.

6. Regelverk

• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift 01.desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd
• Forskrift 07. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering
• Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

Førde BUP

• Organisasjonskart for Helse Førde
• Organisasjonskart for Førde BUP
• Delegasjon av fullmakter til leiarar i Helse Førde
• Stillingsinstruksar for Førde BUP
• Oversikt over stillingar og tilsette
• Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (IS-1570)
• Resultatdokumentasjon – statistikk, Poliklinikk Førde BUP 2009
• Resultatdokumentasjon statistikk, Poliklinikk- Familiehuset 2009, 2010
• Årsrapport Helse Førde 2009
• Årleg melding Helse Førde 2009
• Driftsoversikt Førde BUP 2009, 1 og 2. tertial 2010
• Venteliste pr. 01.10.10
• Retningslinjer for hastehjelp ved Førde BUP
• Prosedyrar
• Inntaksrutinar
• Tilvisingsprosedyrar
• Prosedyre for melding om forbetringsforslag og uønska/ tilløp til uønska hendingar (avvikmeldingar)
• Brevmal – svar på tilvising rett til nødvendig helsehjelp
• Brevmal- svar på tilvising – rett til helsehjelp
• Standard informasjonsskriv
• Brosjyre - ”Dine rettigheter i spesialisthelsetjenesten” Helsedirektoratet
• Rutinar – Venteliste og ventelisteregistrering
• Opplæring av nytilsette

Revmatologisk poliklinikk

• Organisasjonskart for Helse Førde HF – Medisinsk klinikk - revmatologisk poliklinikk
• Stillingsinstruks for avdelingsoverlege
• Stillingsinstruks for overlege
• Stillingsomtale – leiar i Helse Førde
• Delegasjon av fullmakter til leiarar i Helse Førde
• Fullmaktsbrev til Leiarar i Helse Førde
• Oversikt over personell i revmatologisk poliklinikk
• Verksemdplan/Målsetting for revmatologisk poliklinikk 2010
• Kopi - Program – Osteoporosekurs 13.-15 september 2010
• Kopi - Rapport frå spesialistkomiteen i revmatologi etter besøk i revmatologisk avdeling Helse Førde – Den norske legeforening
• Driftoversikt 2009 og 01.01.-30.09.10
• Offisiell ventelistekube for Helse Vest
• Resutatdokumentasjon –polikliniske konsultasjonar 2009 og 01.01. – 30.09.10
• Venteliste Revmatologisk poliklinikk per 01.10.10
• Opplysningar om/oversikt over kor lang tid det tek før tilvisingar vert vurderte
• Opplysningar om/oversikt over gjennomsnittleg ventetid for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasientar med rett til helsehjelp som er tilviste til revmatologisk poliklinkk Helse Førde
• Prosedyre
• Opplæring av nytilsette, vikarar og studentar i handtering av elektronisk pasientjournal
• Ventelisterapportering til NPR, kvalitetsikring av datagrunnlag
• Ventelistehandtering
• Veileder Revmatologi Prioriteringsveileder IS-1649
• Kopi brevmal – svar på tilvising – til pasient og lege – ”rett på nødvendig helsehjelp”
• Kopi brevmal – svar på tilvising – til apsient og lege – ”rett til helsehjelp”
• Informsjon om rutinar ved vidare tilvising til andre institusjonar
• Opplæringsplan for nytilsette og vikarar
• Opplæring i DIPS
• Utdanninsplan for revmatologisk avdeling, Helse Førde 2008/2009
• Rutinar for rapportering, registrering og oppfølging av uønska hendingar – Synergi
• Prosedyre
• Prosedyre for melding om forbetringsforslag og uønska/tilløp til uønska hendingar (avviksmeldingar)
• Handbok i årsaksanalyse etter uønska hendingar
• Oversikt over dei rapporteringspliktene som følgjer av lov og forskrift
• Prosedyre for internrevisjon
• Opplysningar om definerte risikoområde og tiltak som er iverksette for å førebyggje svikt

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournalar i Dips og BUP-data

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF v/ administrerande direktør 26.08.10
• Brev med vedlegg frå Helse Førde HF til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde v/ Are Mikael Lillebø 15.10.10
• E-post frå Helse Førde v/ Are Mikael Lillebø til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 15.10.10
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF v/ Gunnvald Ludvigsen av 19.10.10
• E-post frå Helse Førde HF v/ Linda Marie Yndestad av 20.10.10
• Brev og e-post med vedlegg – program for tilsynet – til Helse Førde HF v/ Førde BUP og avdeling for nevrologi og revmatologi 19.10.10
• E-post frå Helse Førde HF v/Are Mikael Lillebø til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 20.10.10
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF – revidert program for tilsynet av 20.10.10
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF v/ Signe Nordvik og Are Mikael Lillebø – nytt revidert program for tilsynet av 27.10.10
• Brev frå Helse Førde HF v/ Signe Nordvik til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 27.10.10
• E-post frå Helse Førde HF v/ Are Mikael Lillebø til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 28.10.10

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn	Funksjon / stilling	Opnings-møte	Intervju	Sluttmøte
Randi Anne Fauske	konst. fagleg rettleiar	x	x	x
Ruth Wenche Lødøen Vedvik	helsesekretær	x	x	x
Kjell Haaland	seksjonsleiar/ avd. overlege	x	x	x
Inger Nina Yndestad Eide	helsesekretær	x	x	x
Jan Nordeide	overlege	x	x	x
Berit Berg Lundekvam	helsesekretær	x	x
Pavel Mielnik	overlege			x
Toril Bruvik	psykolog/teamleiar	x	x	x
Brit Bell	helsesekretær	x	x	x
Hilde Godvik	psykolog/teamleiar	x	x	x
Ole Christian Reusch	klinikkdirektør	x	x
Silje Grønningseter	lege i spesialisering	x	x
Are Mikael Lillebø	konst.avd.sjef	x	x	x
Signe Nordvik	avd.sjef/ stedfortr. klinikkdirektør	x	x	x

Frå tilsynsorganet deltok:
Linda Svori, konst. fylkeslege, revisor
Tom Debu Nesvåg, førstekonsulent, revisor
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar