Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, Rogaland og Hordaland har gjennomført fire tilsyn med tema utgreiing, diagnostikk og logistikk ved tumor mammae.

Formålet var å undersøke om

  • helseføretaket innan dette området har styring (internkontroll) som sikrar at krav i helselovgivinga vert oppfylte.
  • Pasienttryggleik og krav til forsvarleg verksemd var sentrale vurderingstema.
  • Utgreiing, diagnostikk og logistikk ved brystkreft var i samsvar med krav.

Det vart ikkje funne avvik under dette tilsynet.

Det kom fram at søknader om utgreiing av kul i brystet blir behandla ulikt ved kirurgisk og radiologisk avdeling. Når kirurgisk avdeling tek imot søknadene og prioriterer, fastset dei rett til nødvendig helsehjelp og oppgjer ventetid. Pasienten vert ført i DIPS og ventelistene vert overvaka slik at mogelege ventelistebrot vert registrerte. Når radiologisk avdeling prioriterer og tildeler time i dataprogrammet RIS, får pasienten ikkje status som rettigheitspasient og eventuelle fristbrot vil ikkje bli registrerte om ventetida vert for lang. Dette kjem fram som eit nasjonalt fenomen og vil bli følgt opp i etterkant med nasjonale styresmakter. I Førde var ventetida til utgreiing innanfor det tilrådde ved begge avdelingane.

Dato: 08.07.10

Helga Arianson
revisjonsleiar
Beate Tollefsen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Førde sentralsjukehus 31.05.10 Revisjonen er ein del av det regionale tilsynet med spesialisthelsetenesta i 2010 og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte

Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheitene finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Brystdiagnostisk senter (BDS) ved Førde sentralsjukehus i Sogn og Fjordane blei oppretta i 2003. Senteret har ein radiologisk og ein kirurgisk del og samarbeider med patologisk avdeling og kreftpoliklinikken. Avdeling for patologi, radiologi og kreftpoliklinikken ligg under Medisinsk klinikk. Kirurgisk avdeling ligg under Kirurgisk klinikk. Både det nasjonale screeningprogrammet og henviste pasientar med tumor mammae blir ivareteken ved senteret. Kvart år blir det behandla mellom 50 til 70 nye tilfelle med brystkreft ved Førde sentralsjukehus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 24.03.10. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 31.05.10.

Intervju

7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 31.05.10

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta rutinar og tiltak for å sikre forsvarleg utgreiing, diagnostikk og logistikk ved tumor mammae.

5. Funn

Det vart ikkje funne avvik under dette tilsynet.

Under tilsynet blei 30 journalar gjennomgått. Gjennomsnittleg ventetid frå henvisning var motteke til endeleg diagnose var 24 dagar.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er ikkje avdekka uklårheiter i organisering eller fordeling av ansvar og oppgåver.

Førde sentralsjukehus har oppretta brystdiagnostisk senter (BDS). Målsetting for arbeidet følgjer av mammografiprogrammet og tilrådingane frå Norsk brystkreftgruppe (NBCG). Denne standarden vert også lagt til grunn for klinisk mammografi og ugreiing av kul i brystet.

Personell frå radiologisk, patologisk og kirurgisk eining deltek i utgreiing og diagnostikk av brystkreft, og samarbeidet mellom dei fungerar godt. Verksemda har godt kvalifiserte spesialistar, men er sårbar fordi dei er få. Leiinga er kjende med områder med risiko for svikt.

Henviste pasientar vert vurdert og prioritert av kirurg eller ansvarleg legesekretær i samarbeid med radiolog. Ventetidene er innanfor det som er tilrådd frå NBCG. Radiologisk og patologisk avdeling har skriftlege rutinar som understøtter praksis, mens kirurgisk avdeling ikkje har dette i same grad. Når kirurgisk avdeling prioriterer, gjer rett til nødvendig helsehjelp og fastset ventetid, vert pasienten ført i DIPS og ventelistene vert overvaka på vanlig måte. Då vil og mogelege ventelistebrot verte registrerte. Når radiologisk avdeling prioriterer og tildeler time i dataprogrammet RIS, får pasienten ikkje status som rettigheitspasient, og dei vil ikkje komme opp som eventuelle fristbrot om ventetida vert for lang. Dette kjem fram som eit nasjonalt fenomen og krava til helseføretaka vil bli følgt opp i etterkant med nasjonale styresmakter.

Uønska hendingar vert tatt opp og diskutert. Leiinga gjennomgår status og problemstillingar med jamne mellomrom og dette vert nytta i styringa av verksemda.

7. Regelverk

Lovverket som vart lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 1731 om internkontroll i sosial- og helsetenesta
  • Relevante forskrifter

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen vart førebudd:

  • Kvalitetsmanual - henvisning til nettside
  • Brystdiagnostisk senter – organisering, samarbeide og informasjonsflyt (kirurgisk poliklinikk, patologisk avd, radiologisk avd og onkologisk avd)
  • Organisasjonskart BDS, radiologisk del
  • Stillingsinstruks for avdelingssjef radiologisk avdeling
  • Stillingsinstruks for seksjonsoverlege ved BDS, radiologisk avdeling
  • Stillingsinstruks for seksjonsoverlege ved BDS
  • Stillingsbeskriving for fagradiograf ved BDS i Førde
  • Stillingsbeskriving for radiografar i radiologisk avdeling i Førde
  • Utdanningsplan for 2010 for legane ved radiologisk avdeling seksjon Førde
  • Internundervisning vår 2009 – maligne lidingar, for legane ved radiologisk avdeling
  • Internundervisning haust 2009 – inflammasjonar/infeksjonar
  • Internundervisning vår 2010 – diverse
  • Venteliste ved BDS i Førde, kliniske undersøkingar
  • Brystkreftoperasjon – pasientinformasjon
  • Brosjyra Er du under utredning for brystkreft?
  • Senitel Node biopsi ved mammacancer
  • Mammakirurgiske prosedyrar
  • Prosedyre for informering til pasientar med nyoppdaga/ikkje diagnostisert tumor mammae
  • Prosedyre for lesing av journal til pasientar som skal til undersøking av bryst
  • Mammascreening
  • Informasjon til deg som skal til merkebiopsi/merkemammografi
  • Prosedyre for FNAC
  • Prosedyre for merkebiopsi mamma
  • Prosedyre ved grovnålsbiopsi
  • Prosedyre ved suturfjerning
  • Til deg som har vore til operasjon ved brystdiagnostisk senter
  • Til deg som har vore til prøvetaking ved kirurgisk poliklinikk/mammografisenteret
  • Når bør eg ta kontakt med sjukehuset
  • Informasjon om organisering, opplæring og rutinar ved kreftavdelinga
  • Organsisasjonskart for kreftseksjonen
  • Stillingsomtale for overlege i kreftavdelinga
  • Henvisning av nye pasientar – vurdering og oppsett til time, kreftavdelinga
  • Informasjon til nye tilsette/studentar i kreftavdelinga
  • Prosedyre for melding om forbetringsforslag og uønskte/tilløp til uønskte hendingar (avviksmeldingar)
  • Gjennomskjæring av mamma
  • Røntgenfotografering av mikrokalk i brystvev
  • Rekvirering av hormonreseptoranalysar og Herceptest ved carcinoma mammae
  • Frysesnitt
  • Beskjæring av operasjonspreparater ved cancer mammae, noen retningslinjer
  • Frysesnitt senitel node frå cancer mammae
  • Grovnålsbiopsier fra mamma, immunhistokjemisk undersøkelse Hormonreseptorer og Her-2
  • Organisasjonsoversikt patologisk avdeling (e-post)
  • Dokumentasjon frå erstatningssak til ein pasient

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 30 journalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • E-post frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, 19.03.10
  • Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde, 24.03.10
  • E-post frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, 29.03.10
  • E- post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde, 06.04.10
  • E-post med vedlegg frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, 06.04.10
  • E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde, 08.04.10
  • E-post med vedlegg frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, 08.04.10
  • E-post frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, 13.04.10
  • E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde, 13.04.10
  • Dokumentasjon frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, motteke 15.04.10
  • E-post frå avd. sjef Ståle Sund til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, 03.05.10
  • E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde, 07.05.10, utkast til program

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Deltakarar ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger-Marie Juel

seksjonsoverlege Radiologisk avdeling

x

x

x

Tore Dvergsdal

klinikkdirektør Kirurgisk klinikk

x

x

x

Nils Sletteskog

avdelingssjef Kirurgisk avdeling

x

x

x

Sveinung Bjørkedal

avdelingssjef Radiologisk avdeling

x

x

x

Geir Andvik

avdelingssjef Kreftseksjonen

x

   

Arve Varden

klinikkdirektør Medisinsk klinikk

 

x

x

Trygve Nybø

seksjonsoverlege Kirurgisk avdeling

x

x

x

Ståle Sund

avdelingssjef Patologisk avdeling

x

x

x

Sølvi S. Ness

Einingsleiar

x

 

x

Kathryn Butcher

fagfradiograf BDS

x

 

x

Frå tilsynsmyndigheitene deltok:

Helga Arianson fylkeslege, revisjonsleiar Helsetilsynet i Hordaland
Ellen Schlichting bryst- og endokrinkirurg, sakkunnig Oslo Universitetssykehus
Else Johanne Sjøberg Bryne assisterande fylkeslege, revisor Helsetilsynet i Rogaland
Beate Tollefsen rådgjevar, revisor Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Sverre Stenberg assisterande fylkeslege,  observatør Helsetilsynet i Sogn og Fjordane