Rapport frå tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune 2011

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med helse- og sosialtenestene til eldre som bur i eigen heim eller omsorgsbustad i Balestrand kommune 14. – 15.03.2011. Denne rapporten gjer greie for funna innanfor dei områda tilsynet omfatta.

Det var to tema for tilsynet:

• tilsyn med kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre i heimetenesta
• tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Det første temaet omfatta kommunen sine tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og for å førebyggje og følgje opp underernæring hjå eldre personar som bur i omsorgsbustad eller eigen bustad og som er brukarar av heimetenester.

Det andre temaet omfatta om kommunen har sikra oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk, istandgjeringa og utdelinga av legemiddel, oppfølgjinga av tenestemottakarane og samarbeidet med fastlegane.

Omsorgstenestene i Balestrand kommune er organisert i to tenesteområde. Pleie- og omsorgsleiar er administrativ leiar for tenestene, og er del av rådmannen si leiargruppe. Institusjonstenester, heimesjukepleie og praktisk bistand er samla i eit tenesteområde der tenesteleiar mellom anna har fagansvaret. Det andre tenesteområdet yter tenester til PU-brukarar. Det har vore lite stabilitet og skifte av leiarar på administrativt og fagleg nivå i tenestene dei siste åra.

Heimesjukepleien har tilbod om samarbeidsmøte med fastlegen ein gong per veke. Kommunen har ordning for matombringing der tilsette i tenesteområde 2 saman med brukarar køyrer ut middag til heimetenesta sine tenestemottakarar.

Kommunen har ikkje ordningar for å kartlegge ernæringsstatus, vurdere ernæringsrisiko og følgje opp tenestemottakarar på ein systematisk måte og i tråd med nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring.

Kommunen har ikkje sikra at alle tilsette som deltek i legemiddelhandteringa har tilstrekkeleg kompetanse eller fullmakt til å utføre slike oppgåver. Legemiddel-behandlinga vert ikkje tilstrekkeleg dokumentert.

Internkontrollen og styringa av tenestene fungerer ikkje slik den skal.

Det vart gjeve to avvik:

Avvik 1

Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre som får heimetenester.

Avvik 2

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av legemiddel og oppfølging av legemiddelbehandlinga.

Dato: 26.04.2011

Anne Eli Wangen
tilsynsleiar

Elisabeth Lund Iversen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Balestrand kommune i perioden 15.12.2010 – 26.04.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen fører tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Balestrand kommune har 1344 innbyggjarar. Kommunen har organisert omsorgstenestene i to tenesteområde leia av kvar sin tenesteleiar med mellom anna fagansvar for tenestene. Kommunen har vore utan administrativ leiar for omsorgstenestene ein periode. Nytilsett pleie- og omsorgsleiar har det administrative ansvaret for tenestene, og er del av rådmannen si leiargruppe. Kommunen har hatt vanskar med å skaffe sjukepleiarar i heimetenesta. Det er for tida tilsett to polske sjukepleiarar. Dei var ikkje til stades under tilsynet.

Tilsette i tenesteområde 2 i lag med PU-brukarar har ansvaret for matombringing til heimetenesta sine tenestemottakarar. Tenesta har eigne tilsette som yter praktisk bistand. Heimetenesta har høve til samarbeidsmøte med fastlegen i kommunen ein time per veke. Kommunen har ikkje teke i bruk elektronisk journalsystem.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 15.12.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 14.03.2011.

Intervju

10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved heimesjukepleien sitt medisinrom.

Sluttmøte blei halde 15.03.2011.

 

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta to tema:

• tilsyn med kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre i heimetenesta
• tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til heimebuande eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Målgruppe for det første temaet var eldre heimebuande i eigen opprinneleg bustad eller omsorgsbustad med vedtak om heimesjukepleie og/eller praktisk bistand.

Tema var avgrensa til:

• identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring hjå tenestemottakarar i heimetenesta
• oppfølging av tenestemottakarar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring
  • utgreiing for å kunne setje i verk tilpassa tiltak
  • igangsetting av målretta tiltak
  • evaluering og justering av individretta tiltak

Målgruppe for det andre temaet var heimebuande eldre som bur i eigen bustad eller omsorgsbustad og som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel.

Dette temaet var avgrensa til:

• legemiddelhandtering
  • oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk
  • istandgjering og utdeling av legemiddel
• observasjon og oppfølging av tenestemottakarane
• samarbeid med fastlegane

 

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre som får heimetenester.

Avvik frå kommunehelsetenestelova § 1-3a, jf. § 6-3 og § 2-1, sosialtenestelova § 2-1 jf. § 2-6, § 4-3 og § 4-2a, kvalitetsforskrifta § 3, journalforskrifta § 8, jf. internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette manglar felles forståing for korleis mynde, ansvar og oppgåver er fordelt. Det er ikkje utarbeidd oppdaterte stillingsomtalar/ stillingsinstruksar.
• Det er usikkert kven som har ansvar for identifisering av ernæringsmessig risiko, og for kartlegging av ernæringsstatus til brukarane i heimetenesta. Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar /prosedyrar som syner korleis grunnleggande behov som ernæring skal ivaretakast.
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle tilsette kjenner til om det er utarbeidd skriftlege rutinar og prosedyrar for verksemda, og kvar dei eventuelt kan finne desse.
• IPLOS-skal nyttast ved kartlegging av mellom anna ernæringsstatus til nye brukarar. Journalgjennomgangen synte og gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje er gjennomført systematiske IPLOS-kartleggingar av nye brukarar. Det er heller ikkje gjennomført oppfølgingskartleggingar eller årlege kartleggingar på ein systematisk måte.
• Journalgjennomgangen synte at det ikkje vert dokumentert opplysningar om ernæringsstatus i kardex. Opplysningar om matombringing eller andre tiltak knytt til ernæring vert notert på eigen dagsplan, og utførte tiltak vert notert i fortløpande rapport (kardex). Effekt av tiltaka og evaluering av tiltak vert ikkje dokumentert.
• Dei intervjua opplyste at det vert nytta drikkeliste og matliste ved behov. Det vert ikkje brukt andre verktøy til kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus. Journalgjennomgangen synte at det ikkje vert dokumentert resultat eller oppsummeringar frå desse i kardex. Stikkprøve synte at drikkeliste/matliste vert lagra i samleperm på medisinrommet i lag med anna journaldokumentasjon som til dømes førebels epikriser, sjukepleierapportar og rapportar frå fastlege.
• Journalgjennomgangen synte, og gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle brukarar har oppdaterte vedtak på tenestene dei får. Dette gjeld også tiltak knytt til ernæring. Det er ikkje innarbeidd rutine for systematisk gjennomgang og evaluering av vedtak.
• Det er ikkje system for å sikre at tilsette har nødvendig kompetanse. Dei intervjua opplyste om at det ikkje er gjeve opplæring i ernæring eller ernæringsrelaterte tema. Det er ikkje rutine for systematisk internundervisning. Nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikkje kjende i tenesta. Tenesta har ikkje rutine for å sikre at nytilsette får nødvendig opplæring.
• Det er ikkje gjennomført kartlegging av kompetansebehovet hjå dei tilsette.
• Tenesta har skjema for å melde avvik. Meldte avvik vert levert til tenesteleiar. Dei intervjua opplyste om at det ikkje er kultur for å melde avvik, og det vert meldt lite avvik. Avvik vert ikkje brukt til evaluering og forbetring av tenestene.
• Tenesta har ikkje rutine for systematisk evaluering og gjennomgang av eiga verksmed og av eigne rutinar og prosedyrar. Det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar.

Avvik 2

Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av legemiddel og oppfølging av legemiddelbehandlinga.

Avvik frå legemiddelforskrifta § 4, journalforskrifta § 8, jf. internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det vert gjennomført opplæring i legemiddelhandtering for hjelpepleiarar /omsorgsarbeidarar kvart andre år. Etter gjennomgått opplæring skal det avleggast prøve. Godkjend prøve er føresetnad for deltaking i legemiddelhandteringa. Ikkje alle tilsette som deltek i utdeling av legemiddel har godkjend prøve og/eller gyldig fullmakt til å dele ut medisinar.
• Heimetenesta har tenestemottakarar som vert behandla med Marevan. Journalgjennomgangen synte at oppdatert dosering av Marevan, INR-verdi og tidspunkt for neste kontroll av INR ikkje alltid vert dokumentert i journal/ medisinkort.
• Journalgjennomgangen synte og gjennom intervju gjekk det fram at utdeling av legemiddel ved behov vert dokumentert på eiga liste. Verknad av ”ved behov” medisin vert ikkje alltid dokumentert i journal (kardex).
• Det er ikkje utarbeidd skriftleg avtale mellom pasient, lege og heimetenesta om overtaking av legemiddelhandteringa. Det er usikkert om alle tenestemottakarar har gjeldande vedtak om hjelp til legemiddelhandtering.
• Journalgjennomgangen synte at det ikkje er rutine for systematisk evaluering og gjennomgang av legemiddelbehandlinga til brukarane.
• Tenesta har vekentlege samarbeidsmøte med fastlegen. Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar eller samarbeidsavtale for samarbeidet mellom fastlege og heimetenesta.
• Det er ikkje rutine for fortløpande og nødvendig opplæring av- og kontroll med tilsette som utfører oppgåver knytt til utdeling av legemiddel. Det er usikkert om alle har fått opplæring om biverknader ved bruk av Marevan.
• Det er uklart kven som er fagleg rådgjevar med legemiddelkompetanse.
• Det er ikkje utarbeidd skriftleg prosedyre for legemiddelhandtering. Tenesta er i gang med utarbeiding av kvalitetshandbok for legemiddelhandteringa.
• Det vert meldt lite avvik på området. Avvik vert ikkje brukt til forbetring av legemiddelhandteringa.
• Det vert ikkje gjennomført årlege systematiske risikovurderingar av legemiddelhandteringa.

Kommentar:

Balestrand kommune sikrar ikkje at utdeling av legemiddel og oppfølging av tenestemottakarane si legemiddelbehandling vert gjort av personell med tilstrekkeleg kompetanse. Verksemdleiar er ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Gjennom styring og internkontroll skal verksemdleiar sikre at hjelpa som dei tilsette i heimesjukepleien yter i legemiddelbehandlinga av pasientane er forsvarleg.

Helsepersonell som skal ha oppgåver knytta til legemiddelhandtering og legemiddelbehandling av pasientane må ha nødvendig kunnskap og kompetanse for å utføre oppgåvene, og verksemdleiar har ansvar for å sikre dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 c) jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd c).

Internkontroll inneber mellom anna at prosedyrar vert kontrollerte og evaluerte. jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd g), jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd b). Kontroll og evaluering må gjennomførast systematisk og av personell med relevant legemiddelkompetanse.

Verksemdleiar må syte for at avvik vert melde. Verksemdleiar må også gjennomføre systematiske risikovurderingar for å avdekke om det er spesielt sårbare område i verksemda si legemiddelhandtering. Dersom hjelp til legemiddelbehandling av tenestemottakarar i heimesjukepleien er eit slikt område, må verksemdleiar følgje dette spesielt opp og sikre at rutinar vert forbetra og at praksis vert endra i tråd med dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd f), jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 4 femte ledd b).

Verksemder som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientopplysningar, jf. forskrift om pasientjournal § 4. Nødvendig og relevant informasjon som opplysningar om legemiddelbehandlinga skal dokumenterast. Helsepersonell har plikt til å føre journal jf. helsepersonellova § 39. Kommunen har ansvar for å legge til rette slik at helsepersonellet kan halde pliktene sine.

 

6. Vurdering av verksemda sitt styringssystem

Kommunen skal gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid planlegge, utføre, evaluere og korrigere verksemda slik at helse- og sosialtenestene er i samsvar med lovkrava jf. internkontrollforskrifta § 1. Den ansvarlege for verksemda har ansvaret for internkontrollen.

Internkontrollen i Balestrand kommune si heimeteneste fungerer ikkje slik den skal. Dei siste åra har det vore fleire skifte av leiarar på ulike nivå i organisasjonen. Det har vore fleire endringar i ansvar- og oppgåvedeling i omsorgs-tenestene, og tenestene har over tid vore utan administrativ leiar. Heimesjukepleien har i ein lengre periode vore utan dagleg leiar med sjukepleiefagleg kompetanse. Tenesteleiar som det siste året har hatt fagansvaret for heimetenesta har vore lite fysisk til stades i tenesta. Fagutvikling og praktisk arbeid med forbetring av rutinar og prosedyrar har ikkje vore prioriterte oppgåver. Dette vert heller ikkje etterspurt i tenesta. Sjukepleiarar med anna språk- og kulturbakgrunn har hatt ansvaret for den daglege drifta, noko som har gjeve utfordringar knytt til kommunikasjon og fagutvikling.

Det er ikkje utarbeidd oppdaterte stillingsomtalar som skal gjelde for dei ulike leiarane jf. internkontrollforskrifta § 4a). Det er usikkert kven som har ansvaret for legemiddelhandteringa (verksemdleiar) i heimetenesta. Dei tilsette manglar felles forståing for kven som har ansvar for å gje fullmakt til å utføre oppgåver knytt til handtering av legemiddel.

Verksemda har ikkje rutine for systematisk gjennomgang av eigne rutinar og prosedyrar, jf. internkontrollforskrifta § 4g). Det er usikkert om det er utarbeidd skriftlege prosedyrar der lova krev det, og om dei tilsette er kjende med desse. Det er arbeid på gang med skriftlege rutinar for legemiddelhandtering som ikkje er godkjende eller tekne i bruk jf. internkontrollforskrifta § 4g). Førre gjennomgang var i 2005. Sakshandsaming og IPLOS-kartleggingar vert ikkje gjennomført på ein systematisk måte, og det er uklart kven som har ansvar for å utføre desse oppgåvene. Kommunen har tidlegare kjøpt inn elektronisk journalsystem Gerica som skal brukast som journal i omsorgstenestene. Journalen er ikkje innstalert eller teken i bruk i heimesjukepleien. Dei tilsette har ikkje fått opplæring i bruk av elektronisk journal, jf. internkontrollforskrifta § 4c),g).

Det har vore gjennomført opplæring i legemiddelhandtering for hjelpepleiarar/ omsorgsarbeidarar kvart andre år etter avtale med tilsynsfarmasøyt. Tenesta har ikkje andre ordningar for å sikre at dei tilsette får nødvendig opplæring og fagleg påfyll, jf. internkontrollforskrifta § 4c). Det er ikkje utarbeidd introduksjonsprogram for nytilsette, rutinar eller sjekklister for å sikre at nytilsette får tilstrekkeleg opplæring.

Til dømes har ernæring ikkje vore teke opp som tema, og nasjonale retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring er ikkje kjende i tenesta. Det er også uklart kven som har ansvaret for å sikre at det vert gjeve systematisk opplæring og internundervisning.

Verksemda sitt avviksystem fungerer ikkje slik det er tenkt, og det er ikkje rutine for gjennomføring av risikovurderingar innan tenesteområdet, jf. internkontrollforskrifta § 4d), f). Tenesta har skjema som skal brukast til å melde avvik. Få avvik vert melde. Dei tilsette har ikkje fått tilbakemeldingar på melde avvik. Avvik vert ikkje etterspurt frå leiinga. Avvika vert heller ikkje brukt på ein systematisk måte til læring og til forbetring av tenestene. Tenesta har ikkje rutine for å evaluere verksemda eller for systematisk gjennomgang av tenestene og resultata av dei for å finne fram til aktivitetar og prosessar der det er fare for svikt eller brot på regelverk, jf. internkontrollforskrifta § 4h).

 

7. Regelverk

• Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10. februar 1967
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 nr 1779
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3.april 2008 nr. 0320
• Forskrift om individuell plan av 23.desember 2004 nr. 1837
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr. 1731
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 0328

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Årsmelding 2009
• Kommentar til vilkår for drift Pleie- og omsorg 2010
• Kommuneplan for Balestrand kommune 2010 – 2020
• Organisasjonskart - Balestrand kommune
• Ny organisering Pleie- og omsorg med oversyn over endra /nye ansvarsområde i budsjett/rekneskap 2011
• Oversikt over leiarar i Pleie-og omsorgstenesta
• Oversikt over tilsette i pleie- og omsorg
• Stillingsomtalar – ikkje signert
• Delegasjonsreglement for administrasjonen, Balestrand kommune
• Avvikskjema
• Kopi av søknadskjema for kommunale tenester i heimetenestene
• Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering – førebels utkast
• Samarbeidsrutine med fastlege

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynsbesøket:

• Journalar (kardex hovudkort og rapportark) til brukarar med førstegongsvedtak om heimesjukepleie
• Journalar (kardex hovudkort og rapportark) inkludert vedtak om tenester der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge deler) som omfattar hjelp til ernæring
• Kopi av fastlegen sine medisinkort til tenestemottakarar som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel (i eigen perm på medisinrommet)
• Kopi av fastlegen sine medisinkort til tenestemottakarar der heimesjukepleien hjelper til med oppfølgjing av Warfarinbehandling (Marevan)

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune – melding om tilsyn av 15.12.10
• Brev med vedlegg frå Balestrand kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 11.02.11
• Brev med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av 15.02.11– program for tilsynet
• E-post frå Balestrand kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 07.03.11
• E-post med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av 07.03.10 – revidert program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn	Funksjon / stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Åsta Magni Hauge	fagkoordinator	x	x	x
Clemens Witt	psykiatrisk sjukepleiar	x	x	x
Anne Marit Sværen	omsorgsarbeidar	x	x
Brita Bale	heimehjelp	x	x	x
Trond Lønning Fjærestad	omsorgsarbeidar	x	x	x
Anne Karin Sværen	hjelpepleiar		x	x
Liv Sande	omsorgsarbeidar	x	x	x
Biserca Demirovic	hjelpepleiar	x	x
Ingunn Stadheim Fedje	tenesteleiar 1	x	x	x
Vibeke Narp	pleie-og omsorgsleiar	x	x	x

Frå tilsynsorganet deltok:

Elisabeth Lund Iversen, rådgjevar, revisor

Linda Svori, ass. fylkeslege, revisor

Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar