Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen tok føre seg to hovudtema:

Kommunane sitt arbeid med undersøkingar, og evaluering av hjelpetiltak til heimebuande born.

Tilsynet såg på følgjande undertema:

  • at det blir gjennomført ei tilstrekkeleg undersøking
  • barnet sin rett til medverknad i undersøkingsfasen
  • at det blir gjort ei forsvarleg vurdering før konkludering i undersøkinga
  • at det blir gjennomført ei tilstrekkeleg evaluering
  • barnet sin rett til medverknad ved evaluering av hjelpetiltak
  • at det blir gjort ei forsvarleg vurdering før evalueringa blir avslutta

Fjaler kommune fekk 2 avvik. Det blei ikkje gjeve merknadar.

Avvik 1

Fjaler kommune sikrar ikkje at barnevernstenesta gjer ei forsvarleg vurdering i samsvar med regelverket før det vert konkludert i undersøkinga

Avvik 2

Fjaler kommune sikrar ikkje at barnevernstenesta evaluerer hjelpetiltak til heimebuande barn i samsvar med regelverket

Dato: 30.05.2011

Siv Bianca Kjosås
revisjonsleiar

Line H.P. Døsen
revisor

 

for
Jens Tore Eggum
revisor

 

 

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved HAFS interkommunale barnevernsteneste c/o Fjaler kommune i perioden 01.02.2011 – 30.05.2011. Tilsynet er initiert av Statens helsetilsyn, og vert gjennomført i heile landet i løpet av 2011. Det er Fylkesmennene som står for gjennomføringa av tilsynet. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året.

Fylkesmannen har heimel for å føre tilsyn med barnevernstenesta etter lov om barnevernstenester § 2-3 fjerde ledd bokstav a.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera om kommunen handterer krava i lovgjevinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøka:

  • kva tiltak kommunen har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei som tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og korrigerte dersom dette er naudsynt
  • om tiltaka er gode nok for å sikra at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen, og gjev difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gjeve i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike potensiale for betring

2. Omtale av kommunen – særskilte forhold

HAFS interkommunale barnevernsteneste blei etablert 01.04.2006, og er eit samarbeid mellom dei 4 kommunane Hyllestad, Askvoll, Fjaler og Solund.

Hyllestad kommune har eit folketal på om lag 1.500, og dei største bygdene er Sørbøvåg, Hyllestad og Leirvik. Skipsverftet Havyard Leirvik er den største arbeidsplassen i kommunen.

Askvoll kommune har eit folketal på ca. 3.000, og kommunesenteret Askvoll ligg på fastlandet. Dei viktigaste næringane i Askvoll er industri, fiske- og havbruk, landbruk og reiseliv. Kommunen er og ein stor arbeidsgjevar.

Fjaler kommune har om lag 2.900 innbyggarar. Tidlegare har kommunen hatt mange industriarbeidsplassar. Mange er sysselsett innan jord- og skogbruk. Vidare er fiskeoppdrett ein viktig næringsveg i kommunen. Det er også etablert fleire andre mindre verksemder i kommunen.

Solund kommune er den minste kommunen i Sogn og Fjordane, med sine om lag 900 innbyggjarar, og er den einaste reine øykommunen i fylket. Viktige næringsvegar i kommunen er fiske- og havbruk og mindre industriverksemder.

HAFS interkommunale barnevernsteneste har totalt 6,2 stillingar i tenesta, medrekna barnevernsleiaren. Vertskommunen er Fjaler kommune. Barnevernstenesta har utarbeidd eit årshjul som gjev eit oversyn over faste aktivitetar i løpet av året. I tenesta sitt plan- og måldokument er det bestemt at leiar kan delegera mynde til nestleiar ved sjukdom, ferie og anna fråver av noko omfang.

Alle tilsette har utdanningsbakgrunn anten som barnevernspedagog eller sosionom, og har fullført eller held på med relevant etter/vidareutdanning. Kontoret er organisert med leiar og nestleiar, i tillegg til 4 ordinære sakshandsamarstillingar.

I høve andre kompetansehevingstiltak deltek tilsette på fagsamlingar t.d. i regi av BUFETAT og Fylkesmannen. Fleire tilsette har tidlegare delteke på kurs med Øyvind Kvello.

Rettleiing av tilsette skjer i hovudsak i drøftingsmøte, der alle tilsette normalt er tilstades. Nytilsette har ikkje ansvar for eigne saker, men får i denne perioden løpande rettleiing av ein erfaren sakshandsamar.

I følgje halvtårsrapporteringane hadde kommunane i HAFS samarbeidet i 2010 47 nye meldingar, alle var gjennomgått innan ei veke, og ingen vart lagt bort utan undersøking. Kommunane gjennomførte og avslutta i løpet av fjoråret 50 undersøkingar. Av desse vart 22 ikkje gjennomført og avslutta innanfor fristane i barnevernslova § 6-9.

HAFS interkommunale barnevernsteneste har ikkje særskilt oppfølging frå Fylkesmannen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 01.02.2011. Oversikt over dokument som kommunen har sendt over i samband med tilsynet, er gjeve i punkt 8.

Opningsmøte blei halde 13.04.2011.

Intervju vart gjennomført begge dagar. I alt fem personar blei intervjua, sjå oversynet over deltakarar under tilsynet i punkt 9.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gjeve i punkt 8.

Sluttmøte blei halde 14.04.2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er barnevernstenesta sitt arbeid med:

Undersøkingar etter bvl § 4-3 der kommunen sikrar:

  • at det blir gjennomført ei tilstrekkeleg undersøking
  • barnet sin rett til medverknad
  • at det blir føreteke ei forsvarleg totalvurdering før konkludering i undersøkinga
  • Evaluering av hjelpetiltak for heimebuande born etter bvl § 4-5 der kommunen sikrar:
  • at det blir gjennomført ei tilstrekkeleg evaluering
  • barnet sin rett til medverknad
  • at det blir gjort ei forsvarleg totalvurdering av hjelpetiltaka før evalueringa blir avslutta

5. Funn

Avvik 1:

Fjaler kommune sikrar ikkje at barnevernstenesta gjer ei forsvarleg vurdering i samsvar med regelverket før det vert konkludert i undersøkinga

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: barnevernslova § 4-3 og § 6-1 jf forvaltningslova §§ 11d, 17 og 18.

Avviket byggjer på følgjande funn gjort under intervju og i dokumentgjennomgangen:

  • Det er sjeldan føreteke ei oppsummering av fakta og førebelse vurderingar som er gjort undervegs i undersøkinga, som sørgjer for at opplysningane i saka vert vurdert samla før undersøkinga vert avslutta
  • Barnevernsfaglege vurderingar er i mange saker ikkje dokumentert/skrive inn i saksdokumenta/undersøkingsrapporten. Det er som følgje av dette ikkje mogeleg å etterspore kva faglege vurderingar som ligg til grunn for konklusjonen i undersøkinga
  • I hovudsak vert barnevernsfaglege drøftingar og vurderingar gjort munneleg i saksmøta, og normalt vert berre konklusjonen skriftleggjort
  • Kommunen har teke i bruk undersøkingsrapport etter mal frå Øyvind Kvello, men i fleire saker er den ikkje nytta. Det ligg heller ikkje føre andre ”sluttdokument” der barnevernsfaglege vurderingar går fram, trass i at det er utarbeida både vedtak og tiltaksplan
  • Kommunen har ikkje gjennomført ROS – analyse eller anna kartlegging i forhold til om det er fare svikt i undersøkingsfasen 
  • Avviksskjemaet til kommunen er ikkje tilpassa barnevernsområdet, og det vert i praksis ikkje rapportert avvik på dette tenesteområdet. Kommuneleiinga etterspør ikkje avvik.

Avvik 2:

Fjaler kommune sikrar ikkje at barnevernstenesta evaluerer hjelpetiltak til heimebuande barn i samsvar med regelverket

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: barnevernslova § 4-5 og § 6-3 jf § 6-1 og forvaltningslova §§ 11d, 17 og 18.

Avviket byggjer på følgjande funn gjort under intervju og i dokumentgjennomgangen:

  • Tiltaksplan manglar i fleire saker der det er fatta vedtak om hjelpetiltak
  • I fleire saker der det er utarbeida tiltaksplan, har planen eit mangelfullt innhald
  • Mange tiltaksplanar inneheld mål/delmål som er lite eigna til evaluering/vanskelege å evaluera
  • I fleire tiltaksplanar er det ikkje fastsett fast evalueringstidspunkt. Det er til dømes brukt formuleringar som at ”tiltaket vert fortløpande evaluert”
  • Det manglar i mange saker dokumentasjon av kva barnevernsfaglege vurderingar som er gjort i evalueringa
  • Mange saker manglar dokumentasjon på at barnet har vorte spurd om korleis det opplever at hjelpetiltaket fungerer (barnet sin medverknad), og kva tilbakemelding barnet eventuelt har gjeve
  • Det er i stor grad opp til den enkelte sakshandsamar å gjennomføra evaluering av hjelpetiltak og å ta dette opp til drøfting på møte og liknande
  • Kommunen har ikkje gjennomført ROS – analyse eller anna kartlegging i forhold til om det er fare svikt i evalueringsfasen
  • Avviksskjemaet til kommunen er ikkje tilpassa barnevernsområdet. I praksis vert det ikkje rapportert avvik på til dømes manglande tiltaksplanar eller at det ikkje vert gjennomført evaluering. Kommuneleiinga etterspør ikkje avvik.

6. Vurdering av styringssystemet i kommunen

Kommunen si plikt til å etablera eit styringssystem på barnevernsområdet går fram av barnevernslova § 2-1 andre ledd, og er vidare presisert i internkontrollforskrifta, forskrift av 14.12.2005 nr 1584. Krav til internkontroll inneber at kommunen skal sikra at krav som er fastsett i eller i medhald av lov og forskrift vert følgt opp gjennom systematisk styring og løpande forbetringsarbeid, jf § 3.

Internkontrollforskrifta § 4 regulerer innhaldet i internkontrollen.

Det går fram av føresegna at:

”Internkontrollen skal tilpasses barneverntjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov om barneverntjenester.”

Kommunen sitt ansvar for internkontroll, og dokumentasjonen av denne, er nærare presisert i § 4 andre ledd bokstav a – h, jf § 5.

Det er utarbeidd til dels omfattande og gode skriftlege rutinar for delar av arbeidet i barnevernet. Rutinane er kjent for dei tilsette, men vert i varierande grad nytta i det daglege arbeidet. Det er i stor grad opp til den enkelte sakshandsamar å avgjera korleis undersøking og evaluering av hjelpetiltak vert gjennomført.

Tilsette får tilgang til relevant regelverk via lovdata, nytt regelverk og presiseringar av regelverket vert det også orientert om på fagmøte.

Barnevernstenesta har fast fagmøte ein gong i veka, der alle tilsette deltek. I møtet vert nye saker fordelt, og ein diskuterer problemstillingar knytt til aktuelle undersøkingar. Evaluering av hjelpetiltak er sjeldan tema på fagmøte.

Når ein sakshandsamar får tildelt ei sak, har vedkommande ansvar for saka både når det gjeld gjennomføring og avslutting av undersøking, eventuelt val av tiltak, og oppfølging og evaluering av iverksett tiltak.

HAFS interkommunale barnevernsteneste skal i hovudsak gjera bruk av Øyvind Kvello sitt system for gjennomføring av undersøkingar. Når det gjeld planlegging og gjennomføring av ei undersøking er likevel mykje opp til kvar enkelt sakshandsamar. I utgangspunktet skal det utarbeidast ein undersøkingsplan. I dei sakene som Fylkesmannen såg på, var det laga ein slik plan i eit mindretal saker.

I ei undersøking har ein sakshandsamar hovudansvaret, medan ein anna sakshandsamar har ein ”nummer to funksjon”. Heimebesøk er ofte nytta i undersøkingsfasen, og det er gjennomført i fleirtalet av saker. Det finst ikkje eigne rutinar for innhald og gjennomføring av eit heimebesøk.

Kommunen nyttar fagsystemet Familia til føring av journal, der kvart barn har sin eigen journal. I tillegg har kvar sakshandsamar eiga ”skrivebok”, der dei skriv notat frå møte, heimebesøk osv.

Under intervjua og dokumentgjennomgangen kom det fram at det i liten grad vert ført løpande journal i Familia i undersøkingsfasen.

Opplysningar og informasjon som kjem fram i denne fasen skal oppsummerast i undersøkingsrapporten. Tilsvarande skal barnevernsfaglege vurderingar samanfattast her.

Barnevernsfaglege vurderingar som vert gjort i undersøkings- og evalueringsfasen vert, trass i dette, dokumentert i lita grad. Dette blei stadfesta under dokumentgjennomgangen.

Fylkesmannen viser til at munnleg informasjon/opplysningar, som til dømes kjem fram i møte, under heimebesøk, eller i ein telefonsamtale skal skrivast ned/dokumenterast dersom det er relevant for saka. Nedteikning av opplysningar er sentralt for å sikra at undersøkinga/evalueringa er forsvarleg opplyst, og det har vidare verknad for foreldra og eventuelt barnet sine partsrettar.

Det er tenesteleiarmøte i Fjaler ein gong i månaden, der også barnevernsleiar deltek. På rådmannsnivået i vertskommunen er det elles kontakt mellom barnevernsleiar og rådmannen ved behov. Etter initiativ frå barnevernstenesta er det vidare eit årleg fast møte, der alle fire rådmenn deltek.

Kommunen har ikkje gjort risiko- og sårbarheitsanalysar, eller gjennomført andre tiltak som er eigna til å kartlegge om og kvar det eventuelt er fare for svikt på barnevernsområdet.

Kommunen har eit avvikssystem, og det er kjent for dei tilsette i barnevernstenesta.

I praksis vert det likevel meldt få eller ingen avvik, og det er ikkje etablert ei felles forståing for kva som skal rapporterast som avvik på barnevernsområdet.

Det er ikkje innarbeidd praksis for systematisk avviksrapportering av mangelfull oppfylling av regelverket på barnevernsområdet, til dømes der det ikkje er gjennomført samtale med barnet i undersøkings- eller evalueringsfasen, ved fristoverskriding, eller manglande utarbeiding av tiltaksplan og evaluering av iverksette hjelpetiltak.

Avviksrapportering på barnevernsområdet vert ikkje etterspurt, trass i at kommuneleiinga har merka seg at det ikkje er rapportert avvik på dette tenesteområdet.

7. Regelverk

  • FN sin barnekonvensjon (barnekonvensjonen)
  • Lov om barneverntenester (barnevernslova)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • Forskrift om internkontroll for kommunen sine oppgåver etter barnevernlova (internkontrollforskrifta)

 

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå kommunen knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei oversendt då revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for Fjaler kommune
  • Organisasjonskart for HAFS interkommunale barnevernsteneste
  • Årshjul for HAFS interkommunale barnevernsteneste
  • Dokumentasjon av internkontroll m.v.
  • Barnevernstenesta sitt verdigrunnlag
  • Plan- og måldokument for HAFS interkommunale barnevernsteneste
  • Årsmelding for 2009 for Hyllestand, Askvoll, Fjaler og Solund kommune
  • Introduksjonsplan nytilsette
  • Kontoret sine rutinar for: akuttplassering, arkivering, arkivering av meldingar, posthandtering, krav om dokumentinnsyn, facebook, føring av journal, godkjenning av fosterheim, bortlegging/avslutting av saker, individuell plan, låsing av kontoret, medisinhandtering, meldingar, omsorgsplan, oppdragsavtale, lønstilvising, oppfølging av biologiske foreldre, oppfølging av fosterbarn, oppfølging av fosterbarn, oppfølging av oppdragstakarar, oppretting av fosterheim, og politiattest, rapportering til rådmannen, søknad om refusjon frå BUFETAT, bruk og oppbevaring av berbar PC, saker for Fylkesnemnda, samarbeid om ungdom 18-23 år, stebarnsadopsjon, teieplikt, tilsynsførarar, tiltaksplan, tverrfaglege møte, undersøking, handsaming av saker med vald og overgrep mot barn, vedtak, websak, e-post og anna programvare
  • Rutinar ved opplysningsplikt og melding til barnevernstenesta (informasjon til eksterne instansar)
  • Opplysningar om møtestruktur
  • Sakliste tysdagsmøte
  • Liste over alle aktive hjelpetiltak og tiltak som er avslutta det siste halve året

Dokumentasjon som blei gjennomgått/motteke under revisjonsbesøket:

  • 20 undersøkingssaker
  • 20 saker om hjelpetiltak i heimen
  • Journalnotat og liknande knytt til dei aktuelle sakene i fagsystemet Familia
  • Avvikspermen
  • Møtebok/referat frå tysdagsmøte
  • Notat frå barnevernsleiar om status/utfordringar i HAFS interkommunale barnevernsteneste

Korrespondanse mellom kommunen og Fylkesmannen:

  • Revisjonsvarsel sendt ut 01.02.2011
  • Dokumentasjonen frå kommunen motteke 21.03, 22.03 og 25.03.2011
  • Programmet for tilsynet sendt ut 25.03.2011
  • Oversikt over dokumentasjon som skal framleggast under tilsynet sendt ut 05.04.2011
  • Førebels rapport sendt ut 05.05.2011.
  • Endeleg rapport sendt ut 30.05.2011.

9. Deltakarar under tilsynet

Tabellen under gjev eit oversyn over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Charlotte Willemoes

barnevernskonsulent

x

x

x

Trine J. Fosmark

barnevernskonsulent

x

x

x

Janne Seljevoll

barnevernskonsulent

x

x

 

Kari Grov

barnevernsleiar

x

x

x

Ola Hovland

rådmann

x

x

x

Elin Engelstad

barnevernskonsulent

x

 

x

Victor B

sosionomstudent (praksis)

x

 

x

Frå tilsynsorganet deltok: rådgjevar Line H.P. Døsen (revisor), seniorrådgjevar Jens Tore Eggum (revisor) og rådgjevar Siv Bianca Kjosås (revisjonsleiar)