Rapport frå tilsyn med behandling av eldre pasientar med hjerneslag ved Helse Førde HF medisinsk klinikk, Førde sentralsjukehus avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering

Samandrag

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med behandling av pasientar over 80 år med hjerneslag i Helse Førde HF.

Tilsynet undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og forbetring sikrar forsvarleg behandling av eldre pasientar med hjerneslag, uavhengig av om årsaka til hjerneslaget er infarkt eller bløding. Det vart fokusert på følgjande:

• observasjon, utgreiing og behandling dei første 24 timane etter innlegging i sjukehuset
• tidleg rehabilitering
• førebygging av komplikasjonar og nye hjerneslag

Innan dei områda tilsynet omfatta kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik frå krav i helselovgjevinga. Leiinga er merksam på at slageininga ved sjukehuset ikkje fullt ut oppfyller dei nasjonale faglege retningslinene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Det gjeld særleg tilrådingane om bemanning, kva personellgrupper som bør vere tilgjengelege og opplæring personell i slageining bør ha.

Dato: 11.05.2011

Anne Grete Robøle revisjonsleiar

Anne Eli Wangen revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde HF medisinsk klinikk, Førde sentralsjukehus, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering i perioden 02.02.2011 – 11.05.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Etter oppdrag frå Statens helsetilsyn vert det i 2011 gjennomført to landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenester til eldre, behandling av eldre med hjerneslag og behandling av eldre med hoftebrot.

Det blir gjennomført fire tilsyn med behandling av hjerneslag i denne regionen: Helse Førde HF medisinsk klinikk, medisinsk avdeling, Nordfjord sjukehus, medisinsk seksjon, Helse Førde HF medisinsk klinikk, Førde sentralsjukehus, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering, Haraldsplass Diakonale Sykehus, medisinsk klinikk, slagposten og Helse Bergen HF, Voss sjukehus. Tilsyna blir utførte av eit felles tilsynslag som er oppnemnd av fylkeslegane i Sogn og Fjordane og Hordaland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ved Helse Førde HF, Førde sentralsjukehus vert pasienter med hjernslag behandla ved avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering (ANRR). Helse Førde HF behandlar også pasientar med hjerneslag ved medisinsk seksjon, Nordfjord sjukehus og medisinsk seksjon, Lærdal sjukehus. Dei to seksjonane er del av medisinsk avdeling. ANRR og medisinsk avdeling tilhøyrer medisinsk klinikk som i alt har ti avdelingar.

ANRR har felles sengepost med 25 senger. Sengeposten har 8 senger til behandling av slagpasientar (slageininga). I 2010 vart det behandla 52 slagpasientar over 80 år. Trombolysebehandling vert utført ved slageininga. Sengeposten har fram til 2. mai 2011 ei felles pleiegruppe. Det er tilsett fagutviklingssjukepleiar og slagkoordinator ved avdelinga. Tverrfagleg team med fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, nevropsykolog saman med lege, sjukepleiar og eventuelt sosionom har møte kvar tirsdag. Frå februar 2011 deltek fysikalsk-medisinar i desse møta. Det er også tverrfaglege møte med pasient/pårørande.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 02.02.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 12.04.2011.

Intervju

15 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 14.04.2011.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var behandling av pasientar over 80 år med hjerneslag. Tilsynet undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og forbetring sikrar forsvarleg behandling av eldre pasientar med hjerneslag, uavhengig av om årsaka til hjerneslaget er infarkt eller bløding. Det vart fokusert på følgjande:

• observasjon, utgreiing og behandling dei første 24 timane etter innlegging i sjukehuset
• tidleg rehabilitering
• førebygging av komplikasjonar som pneumoni og trykksår
• førebygging av nye hjerneslag

5. Funn

Innan dei områda tilsynet omfatta kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik frå krav i helselovgjevinga. Leiinga er merksam på at slageininga ved sjukehuset ikkje fullt ut oppfyller dei nasjonale faglege retningslinene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Det gjeld særleg tilrådingane om bemanning, kva personellgrupper som bør vere tilgjengelege og opplæring personell i slageining bør ha.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart for verksemda
• Stillingsomtale Helse Førde HF:
  Leiar i Helse Førde
• Stillingsomtaler Medisinsk klinikk, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering (ANRR) for avdelingsoverlege, oversjukepleiar, sjefergoterapeut, leiande ergoterapeut, sjeffysioterapeut, leiande fysioterapeut, nevropsykolog/psykolog, logoped, sosionom, fagutviklingssjukepleiar og slagkoordinator
• Oversikt over tilsette i avdelinga
• ”Hjerneslagbehandling Helse Førde” – rapport frå prosjektgruppe januar 2011
• Informasjon – Legens råd til pasienter som behandles med Marevan
• Kopi av Marevanskjema
• Observasjonsskjema – nevrologisk avdeling
• Kurve
• Prosedyre:
  Trandate-infusjon
  rekvisisjon til fysioterapi, ergoterapi, sosionom og logoped
  logopedi ved hjerneslag
  fysioterapi ved hjerneslag
  ergoterapi ved hjerneslag
  NIH Stroke Scale m/ rettleiing
  Rutinar for akuttbehandling ved hjerneslag (flytskjema)
  Hjerneslag
  Administrasjon av sondemat og medikament gjennom gastrostomi
  Skift og stell av gastrostomiport
  Førebuing, observasjon og tiltak i samband med innlegging av gastrostomisonde (PEG)
  Nasogastrisk sonde – innlegging
  Forflytting
  Guiding
• Pleieplan hjerneslag
• Dagsplan
• ADL-observasjonsskjema ved kognitive utfall
• Morgon ADL
• Informasjon om logopedtenesta
• Informasjon til student/ nytilsett
• Hjerneslag – til deg som pårørande – informasjon
• Skjema – dagsplan for fysio/ergo/logoped
• Agenda for tverrfagleg informasjonsmøte
• Søknadskjema – søknad om pleie- og omsorgsteneste
• Sjekkliste i samband med utskriving
• Skjema - Rekvisisjon for blodprøvar
• Kompetanseportalen- elektronisk verktøy - kompetanseplanar – utskrift
• Informasjon om slagpoliklinikk
• Kopi av innkallingsbrev – nevrologisk poliklinikk
• Kopi av program og lysark – temadag om behandling av hjerneslag 6. april 2010 v/ overlege Hegrestad, logoped Bjørkedal, fagutviklingssjukepleiar,
• Frå Helse Førde Intranett – Hjerneslag i fokus
• Kopi av brev frå ARNN til Helsedirektoratet 22.11.10 søknad om tilskot til informasjonstiltak om hjerneslag
• Kopi av brev frå Helsedirektoratet til Helse Førde
• Kopi av program – temadag helse og ernæring 15. februar 2011
• Døgerrytmeplan - sengeavdeling

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Under tilsynet vart det gått gjennom journalar til fem inneliggande pasientar og journalar til 30 pasientar som har vore innlagde ved slageininga siste året.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF, melding omtilsyn av 02.02.2011
• E - post med vedlegg frå Helse Førde HF til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 03.03.2011
• Brev med vedlegg – program for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF 21.03.2011
• E- post frå Helse Førde HF v/ Signe Nordvik til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 21.03.2011, 24.03.2011, 25.03.2011
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF – endra program for tilsynet 28.03.2011
• E-post frå Helse Førde HF v/ Laila Haugland til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 31.03.2011
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF – endra program for tilsynet 31.03.2011

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar
Jo Kåre Herfjord, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisor
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, revisor