Rapport frå tilsyn med behandling av eldre pasientar med hjerneslag ved Helse Førde HF medisinsk klinikk, medisinsk avdeling, Nordfjord sjukehus, medisinsk seksjon

Samandrag

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med behandling av pasientar over 80 år med hjerneslag i Helse Førde HF.

Tilsynet undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og forbetring sikrar forsvarleg behandling av eldre pasientar med hjerneslag, uavhengig av om årsaka til hjerneslaget er infarkt eller bløding. Det vart fokusert på følgjande:

• observasjon, utgreiing og behandling dei første 24 timane etter innlegging i sjukehuset
• tidleg rehabilitering
• førebygging av komplikasjonar og nye hjerneslag

Innan dei områda tilsynet omfatta kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik frå krav i helselovgjevinga. Leiinga er merksam på at slageininga ved sjukehuset ikkje fullt ut oppfyller dei nasjonale faglege retningslinene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Det gjeld særleg tilrådingane om bemanning, kva personellgrupper som bør vere tilgjengelege og opplæring personell i slageining bør ha.

Dato: 11.05.2011

Anne Grete Robøle revisjonsleiar

Anne Eli Wangen revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde HF medisinsk klinikk, medisinsk avdeling, Nordfjord sjukehus, medisinsk seksjon i perioden 02.02.2011 – 11.05.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Etter oppdrag frå Statens helsetilsyn vert det i 2011 gjennomført to landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenester til eldre; behandling av eldre med hjerneslag og behandling av eldre med hoftebrot.

Det blir gjennomført fire tilsyn med behandling av hjerneslag i denne regionen: Helse Førde HF medisinsk klinikk, medisinsk avdeling, Nordfjord sjukehus, medisinsk seksjon, Helse Førde HF medisinsk klinikk, Førde sentralsjukehus, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering, Haraldsplass Diakonale Sykehus, medisinsk klinikk, slagposten og Helse Bergen HF, Voss sjukehus. Tilsyna blir utførte av eit felles tilsynslag som er oppnemnd av fylkeslegane i Sogn og Fjordane og Hordaland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

I Helse Førde HF blir pasientar med hjerneslag behandla ved medisinsk seksjon, Nordfjord sjukehus, medisinsk seksjon, Lærdal sjukehus. Dei to seksjonane er del av medisinsk avdeling. Ved Førde sentralsjukehus blir pasientar med hjerneslag behandla ved avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering, Førde Sentralsjukehus. Båe avdelingane tilhøyrer medisinsk klinikk som i alt har ti avdelingar.

Seksjonsleiar ved medisinsk seksjon Nordfjord sjukehus rapporterer til avdelingssjef medisinsk avdeling. Avdelingssjef tok til i byrjinga av mars 2011.

Sengeposten i medisinsk seksjon Nordfjord sjukehus har 20 senger. Fire av desse sengene, to rom, utgjer slageininga. 127 slagpasientar fekk behandling ved sjukehuset i 2010, 38 av dei var over 80 år.

Trombolysebehandling vert utført ved sjukehuset sin overvakingspost. Pasientane vert deretter overflytta til slageininga etter 12 timar. Tverrfagleg møte vert avvikla i samband med previsitt. Slageininga har tilknytt eige pleiepersonell, nokre av dei med vidareutdanning i slagbehandling. Overlege, lege i spesialisering, turnuslege, fysioterapeut, turnusfysioterapeut, ergoterapeut, sjukepleiar og hjelpepleiar utgjer slagteamet. Det er ikkje tilsett logoped ved sjukehuset. Ergoterpeut vert tilsett i august 2011.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 02.02.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 12.04.2011.

Intervju

13 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved slageininga på medisinsk sengepost.

Sluttmøte blei halde 14.04.2011.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var behandling av pasientar over 80 år med hjerneslag. Tilsynet undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og forbetring sikrar forsvarleg behandling av eldre pasientar med hjerneslag, uavhengig av om årsaka til hjerneslaget er infarkt eller bløding. Det vart fokusert på følgjande:

• observasjon, utgreiing og behandling dei første 24 timane etter innlegging i sjukehuset
• tidleg rehabilitering
• førebygging av komplikasjonar som pneumoni og trykksår
• førebygging av nye hjerneslag

5. Funn

Innan dei områda tilsynet omfatta kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik frå krav i helselovgjevinga. Leiinga er merksam på at slageininga ved sjukehuset ikkje fullt ut oppfyller dei nasjonale faglege retningslinene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Det gjeld særleg tilrådingane om bemanning, kva personellgrupper som bør vere tilgjengelege og opplæring personell i slageining bør ha.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart for verksemda
• Informasjon om slageining/sengepost medisinsk avdeling, Nordfjord sjukehus
• Oversikt over tilsette ved Nordfjord sjukehus, medisinsk avdeling
• Prosedyrar/rutinar i slageininga
• Slagprosedyrar i akuttfasen
• Kopi av skjema ”Slagplan”
• Forflytningsteknikk - Generelle råd ved forflytning
• Skjema - test av svelgfunksjon
• Skjema - FAST-test
• Diabetesliste
• Observasjonsskjema i slageininga
• Skjema - Scandinavian Stroke Scale score
• Skjema TUG - The Timed ”UP&OG”
• Skjema – øvingar for ansikt
• Sjukepleie til pasientar som får cerebral trombolyse
• Trombolysebehandling ved hjerneslag
• Skjema Trombolyse - Nevrologisk undersøking – SSS-score
• Oversikt over tal på slagpasientar i slageininga ved Nordfjord sjukehus 2010
• Liste over pasientar med gitt diagnose
• Dokumentasjon som blei delt ut under revisjonsbesøket:
• Introduksjonshefte – Velkomen til slageininga ved Nordfjord sjukehus
• Evaluering 3. tertial 2010 – Slageininga
• Informasjon til pasient og pårørande – velkomen til slageininga
• Informasjon til ambulansepersonellet i Nordfjordregionen
• Gjennomgang av journalar:
  Under tilsynet vart det gått gjennom journalar til tre inneliggande pasientar og journalar til 18 pasientar som har vore innlagde ved slageininga siste året.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF, melding omtilsyn av 02.02.2011
• E - post med vedlegg frå Helse Førde HF til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 03.03.2011
• Brev med vedlegg – program for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF 21.03.2011
• E- post frå Helse Førde HF v/ Signe Nordvik til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 21.03.2011, 24.03.2011, 25.03.2011
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF – endra program for tilsynet 28.03.2011
• E-post frå Helse Førde HF v/ Laila Haugland til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 31.03.2011
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF – endra program for tilsynet 31.03.2011

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Anne Grete Robøle, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar
Jo Kåre Herfjord, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisor
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane, revisor