Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med helse- og sosialtenestene til eldre som bur i eigen heim eller omsorgsbustad i Jølster kommune 01. – 02.03.2011. Denne rapporten gjer greie for funna innanfor dei områda tilsynet omfatta.

Det var to tema for tilsynet:

  • tilsyn med kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre i heimetenesta
  • tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Det første temaet omfatta kommunen sine tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og for å førebyggje og følgje opp underernæring hjå eldre personar som bur i omsorgsbustad eller eigen bustad og som er brukarar av heimetenester.

Det andre temaet omfatta om kommunen har sikra oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk, istandgjeringa og utdelinga av legemiddel, oppfølginga av tenestemottakarane og samarbeidet med fastlegane.

Heimetenestene i Jølster kommune er delt i to geografiske soner; Sone Skei og sone Vassenden. Rådgjevar i rådmannen sin stab er administrativt ansvarleg for tenestene. Det faglege ansvaret er lagt til soneleiarane. Heimetenesta i sone Skei har møte med fastlegane ein gong per veke om mellom anna legemiddelbehandlinga til tenestemottakarane. Tilsvarande møte i sone Vassenden er med turnuslege som også følgjer opp tenestemottakarane si legemiddelbehandling.

Kommunen har avtale med Frivilligsentralen om matombringing. Kommunen har ikkje rutinar for å kartlegge ernæringsrisiko, vurdere ernæringsspørsmål og følgje opp tenestemottakarar med ernæringsvanskar på ein systematisk måte og i tråd med nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.

Kommunen sikrar ikkje at alle tilsette som deltek i utdeling av legemiddel til tenestemottakarane har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse. Informasjonsplikta til fastlegane om endringar i legemiddelbehandlinga som andre legar har gjort vert ikkje ivareteke slik den skal.

Det vart gjeve tre avvik:

Avvik 1

Kommunen sikrar ikkje at tenestemottakarane i heimetenesta sin ernæringsstatus vert identifisert, kartlagt og følgt opp på ein systematisk måte.

Avvik 2

Jølster kommune sikrar ikkje at personell som har oppgåver knytt til utdeling av legemiddel og oppfølging av legemiddelbehandlinga har tilstrekkeleg kompetanse.

Avvik 3

Kommunen sikrar ikkje at fastlegen til ei kvar tid får informasjon om tenestemottakarar som brukar legemiddel rekvirert av andre legar enn fastlegen.

Dato: 26.04.2011

Anne Eli Wangen
tilsynsleiar

Elisabeth Lund Iversen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Jølster kommune i perioden 15.12.2010 – 26.04.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen fører tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Jølster kommune har 2981 innbyggjarar. Ein rådgjevar i rådmannen si leiargruppe er administrativt ansvarleg for helse- og omsorgstenestene i kommunen. Heimetenestene er organisert i to soner; sone Skei og sone Vassenden. Kvar sone er leia av ein tenesteleiar som mellom anna har det faglege ansvaret for tenestene. Det vert ytt tenester etter helselovgjevinga og etter sosialtenestelova i begge sonene.

Heimetenesta har samarbeidsmøte med fastlegane om mellom anna legemiddel-behandlinga ein gong per veke i sone Skei. I sone Vassenden har heimetenesta vekentlege møte med turnuslege. Turnuslege følgjer opp legemiddelbehandlinga til fastlegane sine pasientar i sone Vassenden.

Det er knytt omsorgsbustader med heildøgers omsorgstilbod til begge sonene. Kommunen har gjort avtale med Frivilligsentralen om ordningar for matombringing. Middag vert dagleg bringa rundt til heimebuande av frivillige. Elektronisk journal CosDoc vert brukt som journalsystem.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 15.12.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 01.03.2011.

Intervju

15 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved medisinrommet til heimetenesta sone Skei.

Sluttmøte blei halde 02.03.2011.

 

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta to tema:

  • tilsyn med kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre i heimetenesta
  • tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til heimebuande eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Målgruppe for det første temaet var eldre heimebuande i eigen opprinneleg bustad eller omsorgsbustad med vedtak om heimesjukepleie og/eller praktisk bistand

  • identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring hjå tenestemottakarar i heimetenesta
  • oppfølging av tenestemottakarar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring
    • utgreiing for å kunne setje i verk tilpassa tiltak
    • igangsetting av målretta tiltak
    • evaluering og justering av individretta tiltak

Målgruppe for det andre temaet var heimebuande eldre som bur i eigen bustad eller omsorgsbustad og som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel.

Dette temaet var avgrensa til:

  • legemiddelhandtering
    • oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk
    • istandgjering og utdeling av legemiddel
  • observasjon og oppfølging av tenestemottakarane
  • samarbeid med fastlegane

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrar ikkje at tenestemottakarane i heimetenesta sin ernæringsstatus vert identifisert, kartlagt og følgt opp på ein systematisk måte.

Avvik frå kommunehelsetenestelova § 1-3a, jf. § 6-3 og § 2-1, sosialtenestelova  § 2-1, jf. § 2-6, § 4 -3 og § 4 -2a, kvalitetsforskrifta § 3, jf. internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det gjekk fram at det ikkje er rutine for å kartlegge tenestemottakarane sin ernæringsstaus og vurdere ernæringsrisiko på ein systematisk måte. Nye tenestemottakarar sin ernærinsstatus vert kartlagt i samband med IPLOS- kartlegging. Opplysningar om ernæringstatus og eventuelle ernæringsproblem vert fortløpande dokumentert i Pleieplan/tiltaksplan i elektronisk journal (CosDoc). Journalgjennomgangen synte at det ikkje var teke opp ernæringsspørsmål med fastlege.
  • Dei intervjua opplyste om og journalgjennomgangen synte at tenesta har fått innstalert nytt kartleggingsverktøy; ernæringsjournal som del av CosDoc i ei av sonene. Dei tilsette i denne sona er i gang med å ta verktøyet i bruk. Det er starta opp med vektkontroll av tenestemottakarane i begge sonene.
  • Tenesta har utarbeidd ein plan for vidare arbeid med ernæringsspørsmål. Eit av tiltaka i planen er å utarbeide prosedyre for arbeidet med førebygging og behandling av underernæring.
  • Det er ikkje gjennomført systematisk opplæring i ernæringsspørsmål. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikkje kjent hjå alle tilsette i tenesta. I ei av sonene er det peika ut nokre tilsette som skal ha meiransvar for arbeidet med ernæringsspørsmål. Desse skal også ha ansvar for opplæring av andre tilsette. Det er ikkje tilsvarande ordningar i den andre sona.
  • Tenesta har system for å melde avvik. Dei intervjua opplyste om at det er kultur for å melde avvik. Praksis varierer noko i sonene. Dei tilsette manglar felles forståing for kva som skal meldast som avvik. Det er ikkje meldt avvik innan dette tema. Det er usikkert i kva grad avvikmeldingar vert brukt til styring og forbetringsarbeid.
  • Det er ikkje gjennomført risikovurderingar for å vurdere svikt i kommunen sine rutinar og tiltak for å oppdage ernæringsmessig risiko og førebyggje og behandle underernæring hjå tenestemottakarane i heimetenesta. Dei intervjua opplyste at tenesta er sårbar når det gjeld tid til å yte hjelp ved måltid.

Avvik 2

Jølster kommune sikrar ikkje at personell som har oppgåver knytt til utdeling av legemiddel og oppfølging av legemiddelbehandlinga har tilstrekkeleg kompetanse.

Avvik frå legemiddelforskrifta § 4 jf. internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Kommunen gjennomfører opplæring i medikamenthandtering kvart andre år for for hjelpepleiarar, omsorgsarbeidarar og assistentar som deler ut medisin frå dosett til tenestemottakarane. Nokre av omsorgsarbeidarane og hjelpepleiarane har fullmakt til administrasjon av subkutane injeksjonar. Deltaking på opplæring i medikamenthandtering er føresetnad for å få fullmakt til å utføre oppgåver knytt til legemiddelbehandling. Det er ikkje rutine for individuell vurdering eller kontroll med at deltakarane har tilegna seg nødvendig kunnskap etter gjennomgått opplæring.
  • Dei intervjua opplyste om at vikarar utan opplæring i medikamenthandtering har delt ut medisin.
  • Tenesta har ikkje systematiske ordningar for internundervisning eller kontinuerleg opplæring av tilsette.
  • Heimetenesta har brukarar som vert behandla med Marevan. Dei intervjua opplyste at det ikkje er rutine for å gje fortløpande opplæring /undervisning om ”potente” medisinar.
  • Dei intervjua opplyste om at det er kultur for å melde avvik. Praksis varierer noko i sonene. Dei tilsette manglar felles forståing for kva som skal meldast som avvik. Det er usikkert i kva grad avvikmeldingar vert brukt til styring og forbetringsarbeid.
  • Det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar av legemiddel-handteringa.

Avvik 3

Kommunen sikrar ikkje at fastlegen til ei kvar tid får informasjon om tenestemottakarar som brukar legemiddel rekvirert av andre legar enn fastlegen.

Avvik frå legemiddelforskrifta §§ 4 og 5, jf. internkontrollforskrifta § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje klart kven som har ansvar for å melde frå til fastlegen om endringar i legemiddelbehandlinga som er gjort av andre legar og korleis dette skal gjerast.
  • Gjennom intervju kom det fram at fastlege vert informert om endringar i legemiddelbehandlinga i vekentlege møte med fastlegane/ turnuslege. Slike meldingar vert også gjeve per telefon.
  • Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelhandtering i heimetenesta. Rutinane omhandlar ikkje korleis fastlegen til ei kvar tid skal verte informert om endringar i legemiddelbehandlinga som andre legar har ordinert, og kven som har ansvaret for at dette vert gjort.
  • Dei intervjua opplyste om at det er kultur for å melde avvik. Praksis varierer noko i sonene. Dei tilsette manglar felles forståing for kva som skal meldast som avvik. Det er usikkert i kva grad avvikmeldingar vert brukt til styring og forbetringsarbeid.
  • Det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar av legemiddel-handteringa.

Kommentar:

Verksemdleiar er ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Gjennom styring og internkontroll skal verksemdleiar sikre at hjelpa som dei tilsette i heimesjukepleien yter i legemiddelbehandlinga av pasientane er forsvarleg.

Helsepersonell som skal ha oppgåver knytta til legemiddelhandtering og legemiddel-behandling av pasientane må ha nødvendig kunnskap og kompetanse for å utføre oppgåvene. Verksemdleiar har ansvar for å sikre dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 c) jf. legemiddelforskrifta § 4 femte ledd c).

Internkontroll inneber mellom anna at prosedyrar vert kontrollerte og evaluerte. jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd g), jf. legemiddelhforskrifta § 4 femte ledd b). Kontroll og evaluering må gjennomførast systematisk og av personell med relevant legemiddelkompetanse.

Verksemdleiar må syte for at avvik vert melde. Verksemdleiar må også gjennomføre systematiske risikovurderingar for å avdekke om det er spesielt sårbare område i verksemda si legemiddelhandtering. Dersom hjelp til legemiddelbehandling av tenestemottakarar i heimesjukepleien er eit slikt område, må verksemdleiar følgje dette spesielt opp og sikre at rutinar vert forbetra og at praksis vert endra i tråd med dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd f), jf. legemiddelforskrifta § 4 femte ledd b).

 

6. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10. februar 1967
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 nr 1779
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3.april 2008 nr. 0320
  • Forskrift om individuell plan av 23.desember 2004 nr. 1837
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 0328

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Årsmelding for Jølster kommune 2009
  • Organisasjonskart for kommunen
  • Organisasjonskart for helse- og sosialtenestene
  • Oversikt over tilsette 2011 Heimetenesta sone Vassenden og sone Skei
  • Administrativ delegering Jølster kommune
  • Stillingsomtale:
    • Sjukepleiar
    • Hjelpepleiar/omsorgsarbeidar
    • Assistent
  • Prosedyrar:
    • Hovudmålsetting i pleie- og omsorg
    • Målsetting i heimetenesta
    • Kvalitet i pleie- og omsorg
    • Primærsjukepleie i heimetenesta
    • Ivaretaking av pasientane sine grunnleggjande behov i heimetenesta
    • Samhandling med fastlegane
    • Medikamenthandtering i heimetenesta
    • Legetenester kveld/natt/helg
    • Ernæring – framdriftsplan
    • Passordtilkomst i CosDoc
    • Avvikshandtering til læring og forbetring i plo-arbeidet
    • Vedtaksnemnda
    • Verksemdplanar 2011:
  • Heimetenester Skei
  • Heimetenesta sone Vassenden
  • Heimly bufellesskap (pu-teneste)

Dokumentasjon som blei utdelt under tilsynsbesøket:

  • Kopi av lysark
    • kurs i medikamenthandtering 2010
    • Farmakologi for hjelpepleiarar 2008
  • Kopi av skjema – ”delegasjon av mynde m.h.t legemiddelhandtering
  • Kopi av hefte –”velkommen til oss” med introduksjon og opplæringsplan for nytilsette og vikarar i heimetenestene sone Vassenden og sone Skei
  • Rutine for oppfølging av vikarar og nytilsette

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Elektroniske journalar i CosDoc til brukarar med førstegongsvedtak om heimesjukepleie
  • Elektroniske journalar i CosDoc inkludert vedtak om tenester der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge delar) som omfattar hjelp til ernæring
  • Medisinkort i elektronisk journal til tenestemottakarar som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel
  • Medisinkort i elektronisk journal til tenestemottakarar der heimesjukepleien hjelper til med oppfølging av Warfarinbehandling (Marevan)
  • Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen / Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:
  • Brev frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Jølster kommune – melding om tilsyn av 15.12.10
  • Brev med vedlegg frå Jølster kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 31.01.11
  • Brev med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Jølster kommune av 08.02.11– program for tilsynet
  • E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Jølster kommune av 09.02.11
  • E-post frå Jølster kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 09.02.11

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Målfrid Dvergsdal Haugen

sjukepleiar

x

x

x

Irene Vassdal

hjelpepleiar

x

x

x

Reidun Erikstad

assistent

x

x

x

Ingrid Bergheim

omsorgsarbeidar

x

x

x

Solveig Tørudstad

assistent

x

x

x

Reidun Gravdal

sjukepleiar

x

x

x

Mariann Heggheim

tenesteleiar

x

x

x

Linda Klævold Kjempenes

sjukepleiar

x

x

x

Anne Marie Årseth

assistent

x

x

x

Irene Gjesdal

hjelpepleiar

x

x

x

Sølvi Østenstad

hjelpepleiar

x

x

x

Kari Loftheim Sunde

assistent

x

x

x

Hanne-Siri Erikstad

sjukepleiar

x

x

x

Irene Svartstad

tenesteleiar

x

x

x

Kirstin Bruland

rådgjevar

x

x

x

Anders Rosø

kommunelege/

fastlege

   

x

Frå tilsynsorganet deltok:

Elisabeth Lund Iversen, rådgjevar, revisor

Linda Svori, ass. fylkeslege, revisor

Christoffer Boge, ass. fylkeslege, observatør

Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar