Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med helse- og sosialtenestene til eldre som bur i eigen heim eller omsorgsbustad i Lærdal kommune 08. - 09.03.2011. Denne rapporten gjer greie for funna innanfor dei områda tilsynet omfatta.

Det var to tema for tilsynet:

  • tilsyn med kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre i heimetenesta
  • tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Det første temaet omfatta kommunen sine tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og for å førebyggje og følgje opp underernæring hjå eldre personar som bur i omsorgsbustad eller eigen bustad og som er brukarar av heimetenester.

Det andre temaet omfatta om kommunen har sikra oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk, istandgjeringa og utdelinga av legemiddel, oppfølginga av tenestemottakarane og samarbeidet med fastlegane.

Lærdal kommune har organisert omsorgstenestene i tre avdelingar. Heimesjukepleie og heimehjelp/praktisk bistand er ei avdeling. Konstituert tenesteleiar har det faglege og administrative ansvaret for omsorgstenestene. Avdelingsleiar for heimetenesta er nytilsett i stillinga. Det har vore endringar og lite stabilitet på administrativt og fagleg leiarnivå i kommunen dei siste åra. Heimetenesta har regelmessige samarbeidsmøte med fastlegane mellom anna om tenestemottakarane si legemiddelbehandling. Kommunen har avtale med NAV om matombringing.

Kommunen har ikkje rutinar for å kartlegge ernæringsstatus, vurdere risiko og følgje opp tenestemottakarar med ernæringsvanskar på ein systematisk måte og i tråd med nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.

Kommunen sikrar ikkje oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk, og legemiddelbehandlinga vert ikkje tilstrekkeleg dokumentert. Kommunen har ikkje sikra at alle tilsette som deltek i legemiddelbehandlinga har tilstrekkeleg kompetanse.

Internkontrollen og styringa av tenestene fungerer ikkje slik den skal.

Det vart gjeve to avvik:

Avvik 1

Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å førebygge og behandle underernæring hjå eldre som får heimetenester.

Avvik 2

Kommunen sikrar ikkje oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddel-bruk, forsvarleg utdeling av legemiddel og oppfølging av legemiddelbehandlinga.

Dato: 26.04.2011

Anne Eli Wangen
tilsynsleiar

Elisabeth Lund Iversen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Lærdal kommune i perioden 15.12.2010 – 26.04.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2. Fylkesmannen fører tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Lærdal kommune har 2199 innbyggjarar. Kommunen har organisert omsorgstenestene i tre avdelingar som vert leia av tenesteleiar. Kommunen har for tida konstituert tenesteleiar som rapporterer til Rådmann. Det er tilsett ny helse- og omsorgsleiar som vil få det administrative ansvaret for tenestene frå april 2011.

Heimetenesta med heimesjukepleie og heimehjelp/praktisk bistand er ei av avdelingane. Avdelingsleiar for denne avdelinga er ny i stillinga. Det har vore lite stabilitet i leiargruppa og fleire skifte av leiarar i omsorgstenestene dei seinare åra.

Heimetenesta har heildøgers tenestetilbod og yter også tenester til brukarar i omsorgbustader. Tenesta har eigne tilsette som utfører praktisk bistand/reinhaldsoppgåver. Kommunen har avtale med NAV om utkøyring av middag til ein del av heimetenesta sine brukarar. Matombringing vert elles ivareteke av avdelinga sine tilsette. Heimesjukepleien har regelmessige samarbeidsmøte med fastlegane i kommunen. Det er innført ordning med Multidose. Elektronisk journal Gerica vert brukt som journalsystem i tenesta.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 15.12.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 08.03.2011.

Intervju

9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved heimesjukepleien sitt medisinrom.

Sluttmøte blei halde 09.03.2011.

 

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta to tema:

  • tilsyn med kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underern��ring hjå eldre i heimetenesta
  • tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til heimebuande eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering

Målgruppe for det første temaet var eldre heimebuande i eigen opprinneleg bustad eller omsorgsbustad med vedtak om heimesjukepleie og/eller praktisk bistand

  • identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring hjå tenestemottakarar i heimetenesta
  • oppfølging av tenestemottakarar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring
    • utgreiing for å kunne setje i verk tilpassa tiltak
    • igangsetting av målretta tiltak
    • evaluering og justering av individretta tiltak

Målgruppe for det andre temaet var heimebuande eldre som bur i eigen bustad eller omsorgsbustad og som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel.

Dette temaet var avgrensa til:

  • legemiddelhandtering
    • oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk
    • istandgjering og utdeling av legemiddel
  • observasjon og oppfølging av tenestemottakarane
  • samarbeid med fastlegane

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre som får heimetenester.

Avvik frå kommunehelsetenestelova § 1-3a, jf. § 6-3 og § 2-1, sosialtenestelova § 2-1, jf. § 2-6, § 4-3 og § 4-2a, kvalitetsforskrifta § 3, journalforskrifta § 8, jf. internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er usikkert kven som har ansvar for identifisering av ernæringsmessig risiko, og for kartlegging av ernæringsstatus til brukarane i heimetenesta.
  • Det vart opplyst at IPLOS vert nytta ved kartlegging av mellom anna ernæringsstatus til nye brukarar. Journalgjennomgangen synte at det ikkje vart gjennomført systematiske oppfølgingskartleggingar i IPLOS. Det er ikkje gjennomført årlege kartleggingar med IPLOS på ein systematisk måte. Det vert ikkje brukt andre verktøy til kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus.
  • Opplysningar om ernæringsstatus og tiltak til brukarar som får hjelp til matombringing eller andre tiltak knytt til ernæring vert fortløpande dokumentert i elektronisk journal Gerica under tiltaksplan. Journalgjennomgangen synte at det vart dokumentert opplysningar om utført tiltak men ikkje om resultat eller effekt av tiltaka.
  • Organisering, mynde, ansvar og oppgåvedeling er ikkje kjent for alle. Det er ikkje oppdaterte stillingsomtalar/stillingsinstruks.
  • Det er ikkje system for å sikre at tilsette har nødvendig kompetanse. Tilsette utan helse og sosialfagleg utdanning utfører helsehjelp i heimetenesta. Det er ikkje gjennomført kartlegging av kompetansebehovet hjå dei tilsette.
  • Det vert ikkje gjennomført internundervisning eller opplæring på ein systematisk måte. Tenesta har planlagt å starte opp med fagdagar, desse er til no ikkje gjennomførte slik dei er tenkt. Dei intervjua opplyste om at det ikkje er gjeve opplæring i ernæring eller ernæringsrelaterte tema. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er lite kjende i tenesta.
  • Tenesta har ikkje system som sikrar at nytilsette får nødvendig opplæring. Det vert ikkje gjeve opplæring i bruk av elektronisk journal Gerica på ein systematisk måte.
  • Tenesta har skjema for å melde avvik. Meldte avvik vert samla i eigen perm. Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette manglar felles forståing for kva som skal meldast som avvik. Dei intervjua opplyste om at det ikkje er kultur for å melde avvik, og det vert meldt lite avvik. Avvik vert heller ikkje etterspurt frå leiinga. I 2010 var det meldt få avvik. Avvik vert ikkje brukt til evaluering og forbetring av tenestene.
  • Tenesta har ikkje hatt rutine for systematisk evaluering og gjennomgang av eiga verksemd og av eigne rutinar og prosedyrar. Det er ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar.

Avvik 2

Kommunen sikrar ikkje oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddel-bruk, forsvarleg utdeling av legemiddel og oppfølging av legemiddelbehandlinga.

Avvik frå legemiddelforskrifta § 4, journalforskrifta § 8, jf. internkontrollforskrifta § 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Tenesta har ikkje sikra at dei fortløpande får skriftlege oppdaterte lister frå fastlegane som syner tenestemottakarane si legemiddelbehandling.
  • Dei intervjua opplyste, og journalgjennomgangen synte at heimetenesta administrer legemiddelbehandlinga til tenestemottakarar som vert behandla med Marevan. Tenestemottakarane sitt INR-kort vert brukt som skriftleg dokumentasjon ved oppfølging av Marevanbehandlinga. Det er ikkje dokumentert dosering, indikasjon eller INR-verdi i elektronisk journal (Gerica). Journalgjennomgangen synte at det ikkje vert dokumentert oppdatert dosering av Marevan. Tidspunkt for ny INR-kontroll vert heller ikkje dokumentert i journal.
  • Tenestemottakarane sin diagnose er ikkje dokumentert i journal.
  • Journalgjennomgangen synte, og dei intervjua opplyste at legemiddel utdelt ved behov ikkje alltid vert dokumentert i journal. Verknad av ”ved behov” medisin vert heller ikkje alltid dokumentert.
  • Tenesta har vekentlege samarbeidsmøte med fastlegane. Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar eller samarbeidsavtale. Journalgjennomgangen synte, og det vart opplyst at det ikkje er rutine for systematisk evaluering og gjennomgang av legemiddelbehandlinga til brukarane.
  • Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle tilsette som deltek i utdeling av legemiddel har fått opplæring og mynde til å dele ut medisinar.
  • Det er ikkje rutine for fortløpande og nødvendig opplæring av- og kontroll med tilsette som utfører oppgåver knytt til utdeling av legemiddel. Det er usikkert om alle har fått opplæring om biverknader ved bruk av Marevan.
  • Dei tilsette har ikkje felles forståing for kven som er fagleg rådgjevar med legemiddelkompetanse.
  • Tenesta har skjema for å melde avvik. Det er ikkje kultur for å melde avvik og det vert meldt lite avvik på området. Avvik vert heller ikkje etterspurt av leiinga. Avvik vert ikkje brukt til læring og forbetring av tenesta.
  • Det vert ikkje gjennomført årlege systematiske risikovurderingar av legemiddel-handteringa. Det er utarbeidd revidert skriftleg prosedyre på legemiddel-handtering som ikkje er godkjend. Førre revisjon var i 1997.

Kommentar:

Lærdal kommune sikrar ikkje at istandgjering og utdeling av legemiddel og oppfølging av tenestemottakarane si legemiddelbehandling vert gjort av personell med tilstrekkeleg kompetanse. Verksemdleiar er ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Gjennom styring og internkontroll skal verksemdleiar sikre at hjelpa som dei tilsette i heimesjukepleien yter i legemiddelbehandlinga av pasientane er forsvarleg.

Helsepersonell som skal ha oppgåver knytta til legemiddelhandtering og legemiddelbehandling av pasientane må ha nødvendig kunnskap og kompetanse for å utføre oppgåvene, og verksemdleiar har ansvar for å sikre dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 c) jf. legemiddelforskrifta § 4 femte ledd c).

Internkontroll inneber mellom anna at prosedyrar vert kontrollerte og evaluerte. jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd g), jf. legemiddelforskrifta § 4 femte ledd b). Kontroll og evaluering må gjennomførast systematisk og av personell med relevant legemiddelkompetanse.

Verksemdleiar må syte for at avvik vert melde. Verksemdleiar må også gjennomføre systematiske risikovurderingar for å avdekke om det er spesielt sårbare område i verksemda si legemiddelhandtering. Dersom hjelp til legemiddelbehandling av tenestemottakarar i heimesjukepleien er eit slikt område, må verksemdleiar følgje dette spesielt opp og sikre at rutinar vert forbetra og at praksis vert endra i tråd med dette, jf. internkontrollforskrifta § 4 andre ledd f), jf. legemiddelforskrifta § 4 femte ledd b).

 

6. Vurdering av verksemda sitt styringssystem

Kommunen skal gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid planlegge, utføre, evaluere og korrigere verksemda slik at helse- og sosialtenestene er i samsvar med lovkrava jf. internkontrollforskrifta § 1. Den ansvarlege for verksemda har ansvaret for internkontrollen.

Internkontrollen i Lærdal kommune si heimeteneste fungerer ikkje slik den skal. Dei siste åra har det vore stadige endringar i organisering, ansvar- og oppgåvedeling i omsorgstenestene. Det har vore lite stabilitet i leiargruppa. Den seinare tida har heimetenesta hatt tenesteleiar som har vore konstituert i stillinga. Ansvar og oppgåvedeling mellom tenesteleiar og avdelingsleiar er ikkje klar. Det er ikkje utarbeidd oppdaterte stillingsomtalar som skal gjelde for dei ulike leiarane jf. internkontrollforskrifta § 4a).

Verksemda har ikkje rutine for systematisk gjennomgang av eigne rutinar og prosedyrar, jf internkontrollforskrifta § 4g). Leiinga har ikkje prioritert fagutvikling og praktisk arbeid med forbetring av rutinar og prosedyrar. Dette vert heller ikkje etterspurt i tenesta. Det er usikkert om det er utarbeidd skriftlege prosedyrar der lova krev det, og om dei tilsette er kjende med desse. Det er utarbeidd nye skriftlege rutinar for legemiddelhandtering som ikkje er godkjende eller tekne i bruk jf. internkontrollforskrifta § 4g). Førre gjennomgang var i 1997. Det er også i februar 2011 gjort revisjon av ein del andre skriftlege rutinar som ikkje er godkjende.

Det har vore gjennomført opplæring i legemiddelhandtering for hjelpepleiarar/ omsorgsarbeidarar kvart andre år etter avtale med tilsynsfarmasøyt. Tenesta har ikkje andre ordningar for å sikre at dei tilsette får nødvendig opplæring og fagleg påfyll, jf. internkontrollforskrifta § 4c). Det er ikkje utarbeidd introduksjonsprogram for nytilsette, rutinar eller sjekklister for å sikre at nytilsette får tilstrekkeleg opplæring. Det er ikkje alle tilsette som har fått tilstrekkeleg opplæring i bruk av elektronisk journalsystem. Ernæring har ikkje vore teke opp som tema, og nasjonale retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring er ikkje kjende i tenesta. Det er også uklart kven som har ansvaret for å sikre at det vert gjeve systematisk opplæring og internundervisning.

Verksemda sitt avvikssystem fungerer ikkje slik det er tenkt, og det er ikkje rutine for gjennomføring av risikovurderingar innan tenesteområdet, jf. internkontrollforskrifta § 4d), f). Tenesta har skjema som skal brukast til å melde avvik. Få avvik vert melde. Dei tilsette har ikkje fått tilbakemeldingar på melde avvik. Avvik vert ikkje etterspurt frå leiinga. Avvika vert heller ikkje brukt på ein systematisk måte til læring og til forbetring av tenestene.

Tenesta har ikkje system for å innhente brukarerfaringar eller gjere seg bruk av slike på ein systematisk måte, jf. internkontrollforskrifta § 4e), f). Tenesta har ikkje rutine for å evaluere verksemda eller for systematisk gjennomgang av tenestene og resultata av dei for å finne fram til aktivitetar og prosessar der det er fare for svikt eller brot på regelverk, jf. internkontrollforskrifta § 4h).

 

7. Regelverk

  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81
  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10. februar 1967
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 nr 1779
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3.april 2008 nr. 0320
  • Forskrift om individuell plan av 23.desember 2004 nr. 1837
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 0328

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for Lærdal kommune
  • Organisasjonskart for Pleie og Omsorg
  • Oversikt over tilsette i heimesjukepleien og spesielt tilrettelagde tenester
  • Serviceerklæring Pleie og omsorg
  • Stillingsinstruksar:
    • tenesteleiar
    • avdelingsleiar heimetenestene
    • avdelingsleiar spesielt tilrettelagde tenester
  • Delegasjonsreglement
  • Justering av delegasjonsreglement
  • Stadfesting av stillingsforklaringar og fullmakter
  • Prosedyrar:
    • Grunnleggande behov
    • Sjukepleiedokumentasjon der Gerica vert nytta ved PO-avdelinga i Lærdal
    • Legemiddelhandtering ved psykiatrisbustad
    • Møte om multidoseordninga
    • Skriving av samtykke i samband med overtaking av brukar sitt ansvar for å administrere eigne medikament
    • Legemiddelhandtering ved kontoret for heimetenster
    • Legemiddelhandtering – heil eller delvis ansvarsoverføring mellom fastlege og kommunen si øvrige helseteneste
    • Retningslinjer for multidose som blir administrert frå heimebasert omsorg og spesielt tilrettelagde heimetenester
    • Legemiddelhandtering ved kontoret for heimebasert omsorg

Dokumentasjon som blei utdelt under tilsynsbesøket:

  • Opplæringsplan for hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar – legemiddelhandtering
  • Kopi av sjekkliste og dokumentasjon på gjennomførd praktisk opplæring –legemiddelhandtering
  • Kopi av skjema – fullmakt til legemiddelhandtering
  • Kopi av avtale vedr. middagsombringing Nav og Lærdal kommune
  • Kopi av informasjonsskriv til brukarar om middagsombringing utført av Nav

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynsbesøket:

  • Elektroniske journalar Gerica til brukarar med førstegongsvedtak om heimesjukepleie
  • Elektroniske journalar Gerica inkludert vedtak om tenester der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge deler ) som omfattar hjelp til ernæring
  • Medisinkort i elektronisk journal til tenestemottakarar som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel
  • Medisinkort i elektronisk journal til tenestemottakarar der heimesjukepleien hjelper til med oppfølgjing av Warfarinbehandling (Marevan)

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

  • Brev frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Lærdal kommune – melding om tilsyn av 15.12.10
  • Brev med vedlegg frå Lærdal kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 04.02.11
  • Brev med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Lærdal kommune av 14.02.11– program for tilsynet
  • Brev med vedlegg frå Lærdal kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 14.02.11

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger Therese Sanden Williams

sjukepleiar

 

x

 

Britt Bruflot Gram

hjelpepleiar

x

x

x

Gunnhild Hunderi

assistent

 

x

 

Kirsten Borlaug Nybø

hjelpepleiar

 

x

x

Veronica Norum

assistent

x

x

 

Svana Halldorsdottir

sjukepleiar

 

x

x

Lene Marie Dale

sjukepleiar/

avdelingsleiar

x

x

 

Gudrun Sigurdardottir

Konstituert tenesteleiar

x

x

x

Alf Olsen

rådmann

 

x

 

Elin Thyri

Støtte/stab/sjukepleiar

x

   

Jørgen Langeland

sjukepleiar

x

   

Frå tilsynsorganet deltok:
Elisabeth Lund Iversen, rådgjevar, revisor
Linda Svori, ass. fylkeslege, revisor
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar