Rapport frå tilsyn med Helse Førde HF Førde sentralsjukehus 2012

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med Førde sentralsjukehus 2. og 3. mai 2012. Rapporten gjer greie for funn på området det var ført tilsyn med.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og var retta mot handtering og vurdering av henvisingar og eventuelle vidarehenvisingar og utgreiing, fram til behandling av pasientar med kolorektalkreft vert starta. Tilsynet er ein del av landsomfattande tilsyn i 2012 som Statens helsetilsyn har teke initiativ til.

Helse Førde har strukturert forløpet til pasientar med kolorektal kreft. Dette inneber eit tett samarbeid mellom dei ulike klinikkane og avdelingane. Henvising av pasientar med koloncancer vert ruta direkte til medisinsk avdeling som vurderer og prioriterer søknadane. Gastroenterolog utfører koloscopiane. Ved mistanke om malignitet vert erfaren gastrokirurg tilkalla og vurderer funnet saman med gastroenterolog. Dato for vidare behandling ved kirurgisk avdeling vert samstundes gitt til pasienten. Pasientar som ikkje skal ha kirurgisk behandling, får behandling ved medisinsk klinikk. Pasientar med rektumcancer blir ruta direkte til kirurgisk avdeling som gjer prioritering, utgreiing og startar kirurgisk behandling eller tilviser til stråling i tett samarbeid med radiolog. Pasientar som skal til stråling, får dette ved Haukeland Universitetssjukehus.

Forløpstidene fram til behandlinga vart stara, var forsvarleg for alle pasientjournalar (26) som vart gjennomgått. Det vart ikkje funne avvik under tilsynet i Helse Førde og tilsynet er avslutta.

Dato: 5. juni 2012

Helga Arianson
Revisjonsleiar/fylkeslege i Hordaland

Beate Tollefsen
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Helse Førde, Førde sentralsjukehus 2. mars – 5. juni 2012. Tilsynet er ein del av landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenester i 2012 og er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører i år. Tilsyn med spesialisthelsetenesta i Helse Vest vert gjennomført av eitt tilsynslag og i samarbeid mellom Fylkesmannen i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenesta § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda, gjennom styringa (internkontroll), tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten omtalar eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynslaget finn grunn til å påpeke betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Førde sentralsjukehus er ein del av Helse Førde HF. Dei medisinske aktivitetane for å vurdere, utgreie og behandle kolorektalkreft er delt, og organisert under medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk. Klinikkleiarane er ansvarlege for aktiviteten ved alle dei tre sjukehusa i Sogn og Fjordane.

Det er nyleg tilsett ein kreftkoordinator som skal sikre at forløpet til pasientar med kreftdiagnose fungerer og for å nå målet om at dei fleste kreftpasientar ikkje skal vente lenger 20 arbeidsdagar før behandling er starta.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande:

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er teke inn i kapitlet om dokumentunderlag

4. Kva tilsynet omfatta

Under tilsynet har vi undersøkt om Helse Førde har styring og fører kontroll med handtering og vurdering av henvisingar og eventuelle vidarehenvisingar og utgreiing fram til behandling av pasientar med kolorektalkreft vert starta.

Dette inneber at vi under tilsynet undersøkte om Helse Førde sørgjer for at styring og leiing av tenester til pasientar med kolorektalkreft går føre seg på ein måte som gjer at pasientar får utgreiing og behandling innan forsvarleg tid, under dette:

• forsvarleg mottak, registrering og vidareformidling av henvisingar
• forsvarleg vurdering og prioritering av henvisingar
• forsvarleg føring av ventelister og pasientlogistikk
• nødvendig helsehjelp innan fastsett frist
• forsvarleg utgreiing, diagnostisering og iverksetting av behandling

5. Funn

Forløpstider i kreftbehandlinga vart presentert i juni 2011. Dei vart formidla gjennom eigarlinja frå Helse- og omsorgsdepartementet til dei regionale helseføretaka. Frå 24. juni 2011 vart forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratet sine nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene gjer greie for når dei ulike element i eit behandlingsforløp (vurdering, utgreiing og behandling) seinast bør starte etter at spesialisthelsetenesta har tatt imot ei henvising. Målet er at 80 % av pasientane kjem innafor forløpstidene.

Forløpstidene er likevel ikkje ein ny pasientrett, det rettslege grunnlaget er framleis lov om pasient- og brukarrettar § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetenester.

Ansvaret for å følgje opp at målsetjinga med forløpstidene vert nådd, er lagt til Helsedirektoratet.

Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valt å gjennomføre ei avgrensa kartlegging av Helse Førde HF – Førde sentralsjukehus med omsyn til forløpstidene for pasientar med kolorektalkreft. For at helseføretaka skal ha hatt noko tid til å tilpasse drifta til målsettinga i forløpstidene, har kartlegginga berre omfatta pasientar der henvisinga vart motteke etter 31.desember 2011. Denne kartlegginga har utgangspunkt i eit lite utval av pasientjournalar, og gjer ikkje eit dekkande bilde av i kva grad helseføretaket oppnår målsettinga for forløpstidene.

Fylkesmannen har ved denne kartlegginga forstått variablane i forløpstider på følgjande måte:

- Vurdering av henvising (5 arbeidsdagar):
Tid frå henvisinga vert mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er sett. Med mottak meiner vi her datoen for når henvisinga som ga mistanke om kreft eller der kreft allereie var diagnostisert, vert mottatt ved sjukehus i spesialisthelsetenesta for aller første gang. I denne kartlegginga vil startpunkt altså ikkje vere ved ein eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisinga til sjukehuset.

- Start av utgreiing (10 arbeidsdagar):
Tid frå den første henvisinga vert mottatt og til start av utgreiinga. Med start av utgreiing, meiner vi her dato for pasienten sin første direkte kontakt med sjukehuset for prøvetaking, undersøking eller anna konkret aktivitet som er nødvendig for å få utgreia mistanken om kreft. Eventuell undersøking, poliklinisk time eller anna som er nødvendig for å innhente supplerande opplysningar om pasienten for at spesialist kan vurdere henvisinga og avgjere om pasienten har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartlegginga ikkje rekna som start av utgreiinga.

- Start behandling (20 arbeidsdagar):
Tid frå den første henvisinga vert mottatt og til start av behandling av sjukdommen. Med start av behandling meiner vi her dato for første behandling som vert gitt, anten i form av stråleterapi, cytostatikabehandling eller kirurgi. Mellombels utlegging av tarm og andre liknande inngrep som av medisinske årsaker må gjerast før hovudbehandlinga kan starte, vert også rekna som start av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssjukdom, til dømes hjartesjukdom og infeksjon, som må gjerast før behandlinga av sjølve kreftsjukdommen kan starte, vert i denne kartlegginga ikkje rekna som start på behandlinga.

Funn frå kartlegginga av 26 pasientforløp

Journalane for 26 pasientar med diagnosane tjukk- og endetarmskreft (ICD-10 kodar C 18.0 – 18.9, C 19 og C 20) vart gjennomgått.

• Vurdering av henvisingane vart gjort innan 5 arbeidsdagar for 25 av 26 pasientar (gjennomsnitt arbeidsdagar 1,5)
• Utgreiing vart starta innan 10 arbeidsdagar for 11 av 26 pasientar. (Gjennomsnitt arbeidsdagar 13,6)
• Behandling vart starta innan 20 arbeidsdagar for 13 av 26 pasientar. (Gjennomsnitt 29 arbeidsdagar)

Helse Førde har strukturert forløpet til pasientar med kolorektalkreft. Dette inneber eit tett samarbeid mellom dei ulike klinikkane og avdelingane. Henvising av pasientar med koloncancer vert ruta direkte til medisinsk avdeling som vurderer og prioriterer søknadane. Gastroenterolog utfører koloscopiane. Ved mistanke om malignitet vert erfaren gastrokirurg tilkalla og vurderer funnet saman med gastroenterolog. Dato for vidare behandling ved kirurgisk avdeling, vert samstundes gitt til pasienten. Pasientar som ikkje skal ha kirurgisk behandling, får behandling ved medisinsk klinikk.

Pasientar med rektumcancer blir ruta direkte til kirurgisk avdeling som gjer prioritering, utgreiing og startar kirurgisk behandling eller tilviser til stråling i tett samarbeid med radiolog. Pasientar som skal til stråling, får dette ved Haukeland Universitetssjukehus.

80% av pasientane hadde starta behandling innan 24,2 arbeidsdagar.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Helse Førde HF har styrt denne delen av verksemda ved å lage eit definert pasientforløp for diagnosegruppene. Ansvaret er delt mellom fleire klinikkar, og det er klårt kven som skal utføre dei ulike oppgåvene. Det er små forhold og tett samarbeid mellom gastrokirurgane, gastroenterologane, radiologane og onkologane. Dette gjeld for prioritering, vurdering og oppstart av behandling av kolorektal kreft. Rutinane er kjente og blir følgde. Dei har ei manuell oversikt over forløpstidene, men i Helse Vest er det ikkje lagt til rette for ta ut eigne lister som gjer helseføretaka ei løpande oversikt over forløpstider. Leiinga følgjer likevel med på situasjonen og er kjent med områder med risiko for svikt. Arbeidet med å legge til rette for å nå forløpstidene er kome langt.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 12. januar nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift 1. januar 2000 nr 1233 om ventelisteregistrering

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

1. Organisasjonskart

• Overordna organisasjonskart
• Kirurgisk klinikk
• Medisinsk klinikk
• Stab og støtte

2. Kort omtale av seksjonane

• Kort omtale av dei 5 seksjonane
• Årleg melding, Helse Førde 2011

3. Oversikt over leiarar og stillingsomtale for desse

• Oversikt over sentrale leiarar ved kvar seksjon
• Leiarplakat Helse Vest
• Fullmaktsbrev til leiarar ved Helse Førde
• Felles delegasjons reglement Helse Førde
• Stillingsinstruks for leiarar ved seksjonane

4. Kort omtale om kreftkoordinator ordninga i Helse Førde

5. Oversikt over pasientflyten for pasientar med kolorektalkreft i 2012

6. Oversikt over pasientar som vert tilvist HUS for strålebehandling

Korrespondanse mellom Helse Førde og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane:

• 02.03.2012 melding til Helse Førde tilsyn
• 22.03.2012 dokumentasjon til tilsynet frå Helse Førde
• 12.04.2012 utkast til program for tilsynet
• Diverse e-postar som omhandlar tilsynet
• 15.05.2012 e-post til Fylkesmannen, oversikt over colorectalcancere diagnostisert i medisinsk avdeling i 2012
• 22.05.2012 e–post til Helse Førde HF, førebels rapport

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Frå Fylkesmannen deltok:

Paul Grude, revisor (seniorrådgjevar Fylkesmannen i Rogaland)

Beate Tollefsen, revisor (rådgjevar Fylkesmannen i Sogn og Fjordane) Helga Arianson, revisjonsleiar (fylkeslege Fylkesmannen i Hordaland) Linda Svori, observatør (assisterande fylkeslege i Sogn og Fjordane)