Rapport frå tilsyn med legemiddelhandteringa ved Gaupne omsorgssenter, Luster kommune 2013

Samandrag

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med Luster kommune og legemiddelhandteringa ved Gaupne omsorgssenter. Denne rapporten gjer greie for funn på området som det er ført tilsyn med.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon. Ved tilsynet undersøkte vi om kommunen gjennom systematisk styring og internkontroll sikrar forsvarleg legemiddelhandtering ved omsorgssenteret. Tilsynet fokuserte særleg på rutinar og praksis som gjeld:

• ansvar og oppgåvedeling knytt til legemiddelhandteringa
• tilgang til legemiddellageret
• tillaging og utdeling av legemiddel
• tinging av legemiddel og mottak av legemiddel frå apotek
• gjennomgang, evaluering og kontroll av eiga verksemd

Det vart ikkje gjort funn som gav grunnlag for å peike på avvik.

Tilsynet har elles merka seg at verksemda har sett i verk tiltak og arbeidd systematisk med rutinar og praksis som gjeld legemiddelhandteringa det siste året. Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelhandteringa som er kjende og innarbeidde i praksis. Ansvar og oppgåvedeling er avklara og kjent i verksemda. Rutinar for melding og retting av avvik, og for systematisk evaluering og kontroll av legemiddelhandteringa er innarbeidde i praksis.

Anne Eli Wangen
revisjonsleiar

Linda Svori
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Gaupne omsorgssenter, Luster kommune i perioden 14.08.2013 - 25.11.2013. Tilsynet er ei oppfølging etter tidlegare tilsynssak avslutta av Statens helsetilsyn i 2012, og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse og omsorgstenestene med heimel i lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten (helsetilsynslova) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på betringspotensial

Tilsynet har elles merka seg kan brukast der ein ser iverksette tiltak som har bidrege positivt til at det ikkje er funne avvik

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Luster kommune har organisert dei tre sjukeheimane sine i ei tenesteeining; Luster sjukeheimsteneste. Gaupne omsorgssenter har 24 sjukeheimsplassar delt på tre avdelingar. Den eine avdelinga er korttidsavdeling med to plassar til øyeblikkeleg hjelp døgertilbod og rehabiliteringsplassar. Dei andre avdelingane er vanlege sjukeheimsavdelingar.

Ass. rådmann er kommunalsjef for helse og omsorg. Leiar for Luster sjukeheimstenestene er verksemdleiar med ansvar for legemiddelhandteringa. Leiar for sjukeheimstenestene rapporterer til ass. rådmann. Kommuneoverlegen er fagleg rådgjevar med legemiddel- kompetanse. Avdelingsleiar ved Gaupne omsorgssenter har ansvar for den daglege verksemda ved omsorgssenteret, dette gjeld også legemiddelhandtering. Ein av sjukepleiarane er peika ut som medisinansvarleg på sjukeheimen, og har mellom anna ansvar for utarbeiding og implementering av rutinar, og for opplæring og fornying av fullmakter til tilsette som deltek i legemiddelhandtering. Dei medisinansvarlege sjukepleiarane ved dei ulike institusjonane har eiga gruppe som arbeider med kvalitetsforbetring av legemiddelhandteringa. Kommunen har ordning med ekstern tilsynsfarmasøyt ved Gaupne omsorgssenter.

Luster kommune har elektronisk kvalitetssystem LKK. Tilsette ved omsorgssenteret har for tida ikkje tilgang til systemet på grunn av arbeid med implementering av ny modul. Omsorgssenteret nyttar elektronisk journalsystem Gerica.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 14.08.2013. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 01.11.2013.

Opningsmøte blei halde 01.11.2013.

Intervju 9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det blei gjennomført synfaring ved medisinrommet ved Gaupne omsorgssenter.

Sluttmøte blei halde 01.11.2013.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta legemiddelhandteringa ved Gaupne omsorgssenter. Ved tilsynet undersøkte vi om kommunen gjennom systematisk styring og internkontroll sikrar forsvarleg legemiddelhandtering ved omsorgssenteret. Tilsynet fokuserte særleg på rutinar og praksis som gjeld:

• ansvar og oppgåvedeling knytt til legemiddelhandteringa
• tilgang til legemiddellageret
• tillaging og utdeling av legemiddel
• tinging av legemiddel og mottak av legemiddel frå apotek
• gjennomgang, evaluering og kontroll av eiga verksemd

5. Funn

Det vart ikkje gjort funn som gav grunnlag for å peike på avvik.

Tilsynet har elles merka seg at verksemda har sett i verk tiltak og arbeidd systematisk med rutinar og praksis som gjeld legemiddelhandteringa det siste året. Det er utarbeidd skriftlege rutinar for legemiddelhandteringa som er kjende og innarbeidde i praksis. Ansvar og oppgåvedeling er avklara og kjent i verksemda. Det vert gjennomført systematisk opplæring av tilsette som har oppgåver knytt til legemiddelhandtering. Verksemdleiar delegerer mynde på grunnlag av individuell vurdering.

Det er samsvar mellom praksis og skriftlege rutinar når det gjeld tillaging, kontroll, utdeling, bestilling og kassasjon av legemiddel. Det er innarbeidd rutinar for rekneskap, kontroll og dobbelkontroll med legemiddel i gruppe A og gruppe B. Det er utarbeidd skriftlege nøkkelrutinar og rutinar for tilgang til medisinrommet som vert følgde. Gaupne omsorgssenter har system for å melde avvik og for årleg gjennomgang og evaluering av rutinane som gjeld legemiddelhandteringa.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m (helsetilsynslova)
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m (helse- og omsorgstjenesteloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 03. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart for kommunen og Gaupne omsorgssenter
• Oversikt over tilsette med ansvar, oppgåver og mynde knytt til legemiddelhandteringa
• Delegasjonsreglement, Luster kommune
• Stillingsomtalar/funksjonsomtale:
  - avdelingsleiar Luster sjukeheimsteneste
  - sjukepleiar sjukeheim
  - hjelpepleiar sjukeheim
  - omsorgsarbeidar - sjukeheim
  - medisinansvarleg PLO
  - sjukeheimslege
• Skriftlege retningsliner/ rutinar for legemiddelhandtering ved Gaupne omsorgssenter:
  - Arbeidsoppgåver for medisinansvarleg på institusjon
  - Generelt direktiv for utdeling av eventuell medisin
  - Handtering og kontroll av B- preparat
  - Handtering og kontroll av narkotika
  - I standgjering, kontroll og utlevering av legemiddel
  - Lagring av legemiddel
  - Nøkkelrutinar - legemiddelhandtering
  - Nøkkelrutinar - medisinrom
  - Oppbevaring av legemiddel
  - Oppbevaring av privat medisin
  - Opplæring i legemiddelhandtering og fullmakt for personell utan formell kompetanse
  - Ordinasjon av legemiddel
  - Permisjonsmedisin
  - Prosedyre for legemiddelhandtering for nytilsett sjukepleiar og vernepleiar
  - Prosedyre for legemiddelhandtering ved innskriving av pasienter
  - Prosedyre for legemiddelhandtering ved utskriving av pasientar
  - Registrering og sakshandsaming av feil og nesten feil
  - Rekvirering og mottak av legemiddel
  - Signaturliste av sjukepleiar, vernepleiar
  - Studentar og legemiddelhandtering
  - Tillaging av legemiddel
  - Prosedyre for byte mellom bytbare legemiddel
  - Legemiddelkompetanse
• Avtale inngått mellom Luster kommune /Luster sjukeheimsteneste og Ditt Apotek
• Avtale med farmasøyt om kjøp av farmasøytisk rådgjeving
• Sjekkliste - Praktisk opplæring for personell som skal få fullmakt til å delta i legemiddelhandtering
• Internrevisjon - kopi av rapport - legemiddelrevisjon
• Kopi av avviksmeldingar for perioden 27.10.2012 - 23.08.2013
• Resultat frå brukarundersøking - institusjon 2013

Dokumentasjon som blei gjennomgått under synfaring på medisinrommet:

• Protokoll - bruk av legemidel i gruppe A ( narkotikaprotokoll) og gruppe B
• Perm - oversikt over innkjøpte legemiddel i gruppe A og gruppe B
• Perm - kopi av pakksedlar - mottak og kontroll av legemiddel til medisinrommet
• Sjema /dokumentasjon av legemiddel i retur til apotek
• Sjekkliste - utlån av nøklar til medisinrommet
• Sjekkliste - kontroll og utdeling av legemiddel til pasient
• Perm - skriftlege rutinar og prosedyrar ved omsorgssenteret

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Luster kommune av 14.08.13 - melding om tilsyn
• Brev med vedlegg frå Luster kommune til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av 02.10.13
• Brev med vedlegg - program for tilsynet frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Luster kommune av 18.10.13
• E-post av 28.10.13 frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Luster kommune med revidert program for tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Linda Svori, ass. fylkeslege, revisor
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar