Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Klæbu kommune har ett sykehjem, Klæbu sykehjem som har 33 plasser. Sykehjemmet er inndelt i fire grupper; rød, blå og grønn, samt en enhet for demente på åtte plasser.

Klæbu kommune har en god sykehjemsdekning. Informasjon gitt under tilsynet viste at plassene nyttes fullt ut. Pr. dato er det en i pasient i overbelegg, men denne har også eget rom.

Klæbu kommune har en legedekning på 0,32 timer pr. uke pr. beboer. Tilsynslegen var tilgjengelig også ut over de oppsatte tidene. Informasjon gitt under tilsynet viser at den pasientrettede virksomheten fungerer godt, men at legen deltok lite i det systemrettede arbeidet.

Det tilstrebes at det er sykepleier på vakt hele døgnet. I de tilfeller hvor dette ikke lar seg gjøre, er det sykepleier i bakvakt. Bakvakt kommer da i tillegg til den oppsatte tumusen. Sykepleier har på vakttid ansvar både for sykehjemmet og hjemmesykepleien. Det var ikke laget noen risiko- og sårbarhetsvurdering i forhold til samtidighetskonflikter.

Klæbu kommune har en kompetanseplan som jevnlig evalueres. Kommunen er videre med i et interkommunalt nettverk for opplæring og videreutdanning av personell i helsesektoren — særlig rettet mot ufaglærte. Sykehjemmet er i ferd med å lage en plan for opplæring av nytilsatte, og de forsøker å ha internundervisning. I intervju fremkommer ar sykepleierkompetansen oppleves som god. I mangel av faglært personell har Klæbu sykehjem assistenter som deltar i pleien. De fleste har lang erfaring fra pleie og ble angitt å ha tilfredsstillende realkompetanse.

Forståelsen for beboernes behov/dekning av grunnleggende behov, har generelt vist en stor og positiv endring siden tilsyn gjennomført i fylket i 1998 og 2001. Dette var også tilfelle ved Klæbu sykehjem. Tilsynet viste at det tar litt tid før man blir kjent med beboernes behov. Det var ingen rutiner for f. eks samtaler med pasient/pårørende ved “innkomst”. Pårørende fikk samtaler når de ba om dette, men det er ingen faste rutiner for samtaler med pårørende.

Det er ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem i sykehjemmet. Sykehjemmet har et avvikssystem, som ble innført høsten 2007. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhets vurderinger i noen del av sykehjemmets pasientrettede drift. Bruken av avviksmeldinger og annen driftsinformasjon blir ikke brukt til systematisk forbedringsarbeid eller som grunnlag for risiko- og sårbarhetsvurdering.

Slik det fremstår under tilsynet har ikke kommunen et system som sikrer at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, samt fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik

Klæbu kommune har ikke etablert et internkontrollsystem for tjenesten ved Klæbu sykehjem slik at det sikrer tjenesten til eldre i sykehj emmet. Videre fører de ikke kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Dato: .5. desember 2007

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Hilde Bøgseth
revisor

1. Innledning 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Klæbu sykehjem i perioden 24.09.2007 — 14.11.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klæbu er et sykehjem med 33 plasser. Sykehjemmet er inndelt i 3 grupper — rød, blå og grønn, samt en dementenhet. Sykehjemmet har både korttids-, rehabiliterings- og langtidsplasser. Alle brukerne har enerom, men i den gamle delen av sykehjemmet deler to og to bad og toalett.

Institusjonen ledes av en enhetsleder, som også har ansvar for hjemmesykepleien. Enhetslederen er direkte underlagt rådmannen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.09 2007.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 14.11.2007.

Tilsyn med tjenesten til eldre i sykehjem — Klæbu kommune - 2007 4

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Klæbu sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 14.11.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Forsvarlig helsehjelp

  • Om de som har behov for sykehjemsplass f dette
  • Utredning av mental svikt
  • Om beboerne ved sykehjemmet f forsvarlig legetjeneste
  • Samarbeid mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet
  • Personalets kompetanse

Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften

  • Om beboerne rar anledning til å følge egen døgnrytme
  • Om beboerne rar tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
  • Om beboerne rar tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider

Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

  • Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
  • Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
  • Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn

Avvik:

Klæbu kommune har ikke etablert et internkontrollsystem for tjenesten ved Klæbu sykehjem slik at det sikrer tjenesten til eldre i sykehjemmet. Videre fører de ikke kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene § i -3a, lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, forskrifl om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, forskrift om pasientjournal § 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Klæbu sykehjem har ikke etablert et helhetlig 1K-system. Under tilsynet kom det frem at avvikssystemet var etablert først høsten 2007
  • Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger i forhold til sykehjemmets pasientrettede drift
  • Klæbu sykehjem mangler et forsvarlig pasientjournalsystem. Ved verifikasjon ble det avdekket at for å få en samlet oversikt over pasientens syke-/pleiesituasjon må det innhentes informasjon fra fire ulike systemer.
  • Intervju og verifikasjon viste at Klæbu sykehjem har et mangelfullt system for brukermedvirkning og informasjon til pårørende. Under tilsynet kom det frem at det ikke ble gjennomført systematiske samtaler med beboer/pårørende f.eks ved innkomst eller senere. Det var ingen dokumentasjon som viste pasientenes behov, interesser, evt. tiltak — f.eks i form av pleieplan.

Kommentar:
Helsetjenesten fungerer godt på mange områder. Likevel kan det oppstå feil og mangler. Gode systemer for internkontroll, inkl. systemer for håndtering av uønskede hendelser, er et viktig verktøy for å gi en forsvarlig tjeneste. For å kunne yte en faglig forsvarlig pasientbehandling, og ha fokus på pasientsikkerhet, må ledelsen ha systemer som sikrer at internkontrollsystemet er kjent og blir brukt. Forbedringsarbeidet må ivaretas både i enkeltsaker og helhetlig. Målet må være at tjenestene er av god kvalitet, og oppleves trygg og sikker både for pasienter, pårørende og helsepersonell.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Klæbu kommune har en god sykehjemsdekning. Tall fra KOSTRA viser at de har en dekningsgrad for innbyggere over 80 år på 32.1, mens gjennomsnittet for kommunegruppen er 18,2. Informasjon gitt under tilsynet viste at plassene nyttes fullt ut. I årsmeldingen fremkommer en beleggsprosent i 2006 på 100 %. Alle beboerne har eget rom, men noen må dele bad og toalett.
  • Tall fra KOSTRA viser at Klæbu kommune har en legedekning på 0,32 timer pr. uke pr. beboer. Gjennomsnittet for kommunegruppen er 0,26. Informasjon gitt under tilsynet viser at legetjenesten og samarbeidet mellom legetjenesten og sykehuset fungerer godt. Legen deltok lite i det systemrettede arbeidet, men under tilsynet ble dette fremsatt som et ønske fremover. Antallet timer fysioterapi ligger, i følge KOSTRA-tall, omtrent på gjennomsnittet for kommunegruppen.
  • Klæbu kommune har en kompetansehevingsplan som oppdateres og rulleres årlig. Kommunen er videre med i et interkommunalt nettverk for opplæring og videreutdanning av personell i helsesektoren — særlig rettet mot ufaglærte. Sykehjemmet er i ferd med å lage en plan for opplæring av nytilsatte, og de forsøker å ha internundervisning. I intervju fremkom at sykepleierkompetansen oppleves som god. Mangelfull formalkompetanse hos assistentene ble oppveid av en opplevd realkompetanse.
  • Forståelsen av beboernes behov/dekning av grunnleggende behov, har vist en stor og positiv endring siden tilsyn gjennomført i 1998 og 2001. Dette var også tilfelle ved Klæbu sykehjem.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Klæbu kommune har et internkontrollsystem for helse, miljø og sikkerhet (HMS), inkl, for den enkelte enhet. Dette systemet revideres jevnlig. Tilsynet avdekket mangelfull forståelse for kravet om internkontrollsystem hjemlet i helselovgivningen. Kravet om internkontroll har vært gjeldende siden 1994, med en opptrappingsplan frem mot år 2000 Under tilsynet fant vi at sykehjemmet bare hadde fragmenter av internkontrollsystem hjemlet i internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten.. Klæbu kommune har vært klar over at sykehjemmet, og øvrige deler av helsetjenesten, ikke var tilstrekkelig oppdatert i forhold til HMS, men det var ikke dokumentert tiltak i forhold til dette.

Slik det fremsto under tilsynet, hadde Klæbu kommune ikke ivaretatt kravet til at helsetjenesten skal ha et internkontrollsystem, inkludert at dette skal sikre at helsetjenesten er forsvarlig.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Klæbu kommune
  • Årsmelding for Klæbu kommune 2006
  • Regnskap m/ noter for Klæbu kommune 2006
  • Diverse prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering
  • Diverse prosedyrer vedrørende stell av sår, traehostomi, pleie
  • Turnusplaner
  • Oversikt over legeressurs

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Åtte pasientjournaler/mapper, inkl. permer med pasientopplysninger
  • Diverse permer med fragmenter av internkontrollsystem.
  • Avvik meldt etter september 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 24.09.2007
  • Telefon/e-post fra Klæbu kommune med navn på kontaktperson, datert 28.09.2007
  • Oversendelse av dokumenter fra Klæbu kommune, datert 30.10.2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagen, datert 12.11.2007.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Margaret Heien

Hjelpepleier

X

X

Vegar Ansok

Tilsynslege

X

Sigrun Storsve

Assistent

X

X

X

Tore Schei

Sykepleier

X

X

Ann Kristin Hovdar

Fagleder

X

X

X

Rita Løvli Yri

Enhetsleder

X

X

X

Tore Flatmo

Kommunalsjef

X

X

X

Solveig Hermanstad

rådgiver PLO

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Revisor: ass. fylkeslege Knut Erik Skarsaune