Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle avklare om:

  • pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.

Tilsynet er en del av den planlagte virksomheten for Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet er gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn ved alle akuttmottak ved de fire helseforetakene i regionen.

Akuttmottaket ved St. Olavs Hospital HF i Trondheim er ett av to somatiske akuttmottak i foretaket. Akuttavdelingen er en av seks avdelinger/enheter under Klinikk for Anestesi- og akuttmedisin ved St. Olavs Hospital HF. Akuttmottaket er en seksjon i akuttavdelingen og ledes av en seksjonsleder.

Aktiviteter og ressurser tilknyttet pasientrettet drift i akuttmottaket blir utløst fra mange avdelinger og klinikker. Dette er en styringsmessig utfordring i forhold til å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Det er opprettet et samarbeidsorgan bestående av de klinikker/avdelinger som utgjør den største delen av akuttmottakets aktiviteter. Dette organet har imidlertid ikke et mandat som tilsier at det har formelle styringsoppgaver for aktiviteten i akuttmottaket. Det er videre ikke entydig og kjent hvem i helseforetaket som har det overordnede ansvaret for koordinering og styring av alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.

Helseforetaket har etablert enkelte kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet. Det er til en viss grad gjennomført risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket, men forbedringer av risikoforhold blir ikke i tilstrekelig grad evaluert. Det er videre ikke etablert system for å evaluere og sikre at liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.

Driftsresultater (personell, pasientflyt m.v.) i akuttmottaket blir i liten grad systematisk gjennomgått. Dette gjelder alle klinikker som er ansvarlig for deler av driften i akuttmottaket.

Tilsynet har avdekket at virksomheten i stor grad tar opp forhold og løser problemer muntlig.

Akuttmottakets kompleksitet og risikoforhold, med bl.a. mange avdelinger involvert, skjerper kravet til systemer som må være kjent for alle.

De fysiske forholdene, eller systemet for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Pasienter må på grunn av kapasitetsmessige forhold ofte vente på venterom eller i seng på korridoren i påvente av å komme inn på undersøkelsesrom. Når pasienten ligger i korridoren er dette en risiko for at pasientens integritet ikke ivaretas. Ved opphopning av pasienter nyttes akuttrommene også for å ta imot ”ordinære” pasienter. To pasienter kan da bli lagt på samme rom. Når undersøkelser og journalopptak foregår der, ivaretas ikke kravet til integritet og taushetsplikten.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er kjent i avdelingene, men det brukes ikke av alle som praktisk/faglig verktøy. Det arbeides med å videreutvikle og implementere kvalitetssystemet i hele organisasjonen.

De ovennevnte forhold viser at St. Olavs Hospital HF, avd. Trondheim har en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket. Alle vakter i akuttmottaket har en koordinerende sykepleier.

Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket. Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:


Styringen av akuttmottaket foregår ikke på en tilstrekkelig planlagt, organisert og forutsigbar måte. Dette gir en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Dato: 25.05.2007

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF, avd. Trondheim i perioden 26. januar 2007 - 24. mai 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket ved St. Olavs Hospital HF i Trondheim er ett av to somatiske akuttmottak i foretaket. Akuttavdelingen er en av seks avdelinger/enheter under Klinikk for Anestesi- og akuttmedisin ved St. Olavs Hospital HF. Akuttmottaket er en seksjon i akuttavdelingen og ledes av en seksjonsleder.

Akuttmottakets oppgaver er mottak av øyeblikkelig hjelp pasienter.

Akuttmottaket er samlokalisert med Ortopedisk skadepoliklinikk (OSKP), AMK-/Legevakt-sentralen og kommunal stasjonær legevakt for Trondheim kommune. Bemanningen alternerer noe mellom de ulike funksjoner.

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter

Øyeblikkelig hjelp pasienter – innleggelser

21 932

Polikliniske konsultasjoner øhj. i Akuttmottaket

1 326

Polikliniske konsultasjoner øhj. i Ortopedisk skadepoliklinikk

6 585

Akuttmottaket, inkludert AMK-/Legevakt-sentral og ortopedisk skadepoliklinikk, har 84,01 sykepleierstillinger (104 ansatte).

Bemanningsplan for sykepleiere i akuttmottaket inkl. OSKP (unntatt AMK-/Legevakt-sentralen):

Bemanningsplan for sykepleiere i akuttmottaket inkl. OSKP (unntatt AMK-/Legevakt-sentralen)

Dagvakt

Kveldsvakt

Nattevakt

Hverdager

7 + 3 v/OSKP

8 mandag og tirsdag - 7 øvrige ukedager
+ 1 v/OSKP

4 + 1 v/OSKP

Helg

4 + 1 v/OSKP

4 +1 v/OSKP

4 +1 v/OSKP

I helg er det i tillegg 1 + 1 v/OSKP person på mellomvakt (12.00 – 20.00)


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. januar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 30. mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 23. mai 2007.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 24. mai 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Det skal avklares om:

  • all pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

5. Funn

Avvik:

PStyringen av akuttmottaket foregår ikke på en tilstrekkelig planlagt, organisert og forutsigbar måte. Dette gir en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om pasientrettigheter § 3-6, Lov om helsepersonell kapittel 5, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke entydig og kjent hvem i helseforetaket som har overordnet ansvar for alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.
    - Intervju viser at det ikke er en gjennomgående forståelse av hvem som har overordnet ansvar for all aktiviteter i akuttmottaket.
    - Det er revitalisert et samarbeidsforum (uten besluttende myndighet) for å bedre samhandlingen mellom de ulike involverte klinikker. Forumet er ikke gitt formelt mandat og baseres på konsensus. Ved uenighet foreligger ikke retningslinjer for hvordan forhold skal avklares.
    - Avdelingen har høsten 2006 opprettet en funksjon som medisinsk systemansvarlig i 20 % stilling. Det er ikke utarbeidet stillingsinstruks for funksjonen. Intervju viser at innholdet i stillingen er uklart.
  • Driftsresultater i akuttmottaket blir i liten grad systematisk gjennomgått for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjelder for alle klinikker som er ansvarlig for deler av driften i akuttmottaket.
    - Utfordringene i akuttmottaket er gjennom tidligere internrevisjon kjent for helseforetakets ledelse. Det er imidlertid ikke sikret at alle påpekte forhold er blitt rettet opp.
    - De involverte klinikkledelsene er kjent med utfordringene i akuttmottaket gjennom internrevisjoner, avviksmeldinger, pasientoversikter m.m. Dette er tatt opp i ledermøte og andre aktuelle fora. Det er gjort enkelte tiltak for å bedre pasientflyten. Intervju og verifikasjon viser at man ikke har rutiner for systematisk evaluering av om igangsatte tiltak har hatt ønsket effekt.
    - Akuttmottaket bruker i liten grad tilgjengelige data for systematisk å identifisere risikoforhold i avdelingen.
  • De fysiske forholdene, eller systemet for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører en risiko for at en ikke alltid får forsvarlig pasient­behandling.
    - Ved intervju og befaring fremkommer at pasienter på grunn av kapasitetsmessige forhold ofte må vente på venterom, eller i seng på korridoren i påvente av å komme inn på undersøkelsesrom. Når pasienten ligger i korridoren oppstår en risiko for at pasientens integritet ikke ivaretas.
    - Ved opphopning av pasienter i akuttmottaket nyttes akuttrommene også for å ta imot ”ordinære” pasienter. To pasienter kan da bli lagt på samme rom, med kun et forheng mellom sengene. Når undersøkelser og journalopptak foregår her er dette ikke i samsvar med kravet til å ivareta pasientenes integritet og overholdelse av taushetsplikten.
    - Ortopedisk klinikk og Kirurgisk klinikk har etablert mål for ventetid henholdsvis for legeundersøkelse og for total oppholdstid i akuttmottaket. Intervju og verifikasjoner viser at dette er ulikt forstått og i varierende grad følges opp. Bare unntaksvis blir det skrevet avvik når klinikkenes egne krav ikke overholdes.
    - Det sikres ikke at pasientens kliniske tilstand observeres i tilstrekkelig grad, samt dokumenteres av sykepleier kort tid etter innkomst. 
      Ved intervju ble det opplyst at det finnes en målsetting om at pasienter skal tilses av sykepleier straks, og senest innen 10 minutter. Dette var i liten grad kjent. Intervju og verifikasjon viser at det kan ta lengre tid før pasienten blir tilsett av sykepleier. Avvik blir ikke meldt for dette forholdet.    
      Ved intervju kom det frem at leger noen ganger må vente på at sykepleier har klargjort pasienten før undersøkelse. 
      Det er etablert en ordning med at en sykepleier har ansvaret for observasjon av pasienter på venterom og i korridor. Det er ikke evaluert om dette sikrer at man klarer å fange opp uklare tilstander eller endringer i pasientens tilstand.
  • Dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er system for å evaluere at liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Gjennomgang av 51 journaler viser at det i 36 journaler var registrert tidspunkt fra ankomst til status presens. Gjennomsnittlig ventetid for disse var på 1 time 32 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 5 minutter.
    - 38 av de 51 journalene var det registrert tidspunkt fra ankomst akuttmottak til pasienten forlater akuttmottaket. Gjennomsnittlig ventetid i akuttmottaket for disse var på 2 timer 5 minutter, med en variasjon fra 10 minutter til 5 timer 20 minutter.
    - Gjennomgang av liste for øyeblikkelig hjelp i akuttmottaket for perioden 7. – 13. mai 2007 viser at av 397 pasienter var 340 registrert med tid for ankomst og overflytting til sengepost. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket var 2 timer 25 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 8 timer 50 minutter. 98 av pasientene var registrert med periode i korridor eller venterom før de ble tatt inn til et undersøkelsesrom.
  • Helseforetakets kvalitetssystem brukes ikke i tilstrekkelig grad
  • Intervju viser at helseforetakets elektroniske kvalitetssystem, EQS, ikke blir brukt som praktisk/faglig verktøy.
  • Akuttmottaket har i tillegg til EQS et papirbasert system. Prosedyrer i papir i tillegg til elektronisk versjon kan være nødvendig, men dette kan også innebære en risiko for svikt. Det arbeides med å kvalitetssikre systemet.
  • Det er etablert avviksbehandlingssystemer i helseforetaket. Det meldes i liten grad avvik på svikt knyttet til vedtatte mål, prioriteringer, tiltak og aktiviteter som for eksempel ved samtidighetskonflikter.
  • Avvik diskuteres ikke på tvers av profesjoner, avdelinger og klinikker slik at rutiner kan endres på en hensiktsmessig måte

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er klart hvem som tilkaller ulike leger til akuttmottaket.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en koordinerende sykepleier som har et overordnet ansvar for vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Det er rutiner for å tilkalle ekstra sykepleiere ved behov.
  • Det er rutine for tilkalling av bakvakt for leger i akuttmottaket.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for sykepleiere i akuttmottaket. Uerfarne, nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer. Akuttmottaket har systemer for løpende oppdatering av personalet i ulike faglige og tekniske prosedyrer. Turnusleger får introduksjonsprogram i sine respektive avdelinger og omvisning med informasjon i akuttmottaket.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Aktiviteter og ressurser tilknyttet pasientrettet drift i akuttmottaket blir utløst fra mange avdelinger og klinikker. Dette er en styringsmessig utfordring i forhold til å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er etablert et samarbeidsforum på klinikknivå for å bedre samhandlingen mellom de involverte klinikker. Forumet er ikke gitt formelt mandat av direktøren og ansvar og oppgaver er ikke likt forstått/kjent.

Driftsresultater i akuttmottaket blir i liten grad systematisk gjennomgått i de involverte klinikker. Der driftsresultater er tilgjengelig, nyttes disse i liten grad for å evaluere tjenesten med tanke på om igangsatte tiltak har hatt ønsket effekt. Avvikssystemet brukes i liten grad for å melde avvik fra mål og prosedyrer utarbeidet for aktiviteten i akuttmottaket.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er kjent i avdelingene, men brukes ikke som daglig praktisk/faglig verktøy. Det eksisterer fortsatt noen prosedyrer i tillegg i papirversjon. Dette kan utgjøre en risiko for forsvarlig virksomhet. Det er en forventning fra helseforetakets ledelse om at kvalitetssystemet skal brukes i hele organisasjonen, men dette følges ikke opp.

Helseforetaket gjennomfører internrevisjoner som ledd i sitt kvalitetsforbedrende arbeid. Det har imidlertid ikke vært system for å sikre at alle forhold avdekket under revisjonen i akuttmottaket i 2004 ble fulgt opp, eller at iverksatte tiltak har hatt ønsket effekt.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Helseforetakets resultatmål/kvalitetsmål inkl. mål for forbedringsarbeide:
          a. Resultatmål/Budsjett
          b. Kvalitetsmål/Forbedringsmål
          c. Handlingsplan for akuttmottaket – under arbeid
  2. Organisering:
          a. Organisasjonskart St. Olavs Hospital
          b. Organisasjonskart klinikk for Anestesi og Akuttmedisin
          c. Organisasjonskart Akuttavdelingen
  3. Oversikt Akuttmottakets lokaler:
          a. Tegning areal Akuttavdelingen 1. etg. del 1
          b. Tegning areal Akuttavdelingen 1. etg. del 2
          c. Tegning areal Akuttavdelingen 2. etg.
          d. Kontraktsoversikt
  4. Oversikt relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapportlinjer -
          a. kompetansebehov, opplæringsplaner:
          b. Stillingsbeskrivelse Seksjonsleder Akuttmottak
          c. Stillingsbeskrivelse Seksjonsleder Ortopedisk skadepoliklinikk og Legevakt
          d. Stillingsbeskrivelse Seksjonsleder - Sykepleiefaglig systemansvarlig AMK og LV-sentralen
          e. Stillingsbeskrivelse Seksjonsleder Kontortjenesten
          f. Stillingsbeskrivelse Spesialkonsulent IMxAP
          g. Stillingsbeskrivelse Spesialkonsulent/spl. adm./kvalitet
         h. Stillingsbeskrivelse Fagutviklingssykepleier – hovedansvarsområde Akuttmottak med Ortopedisk skadepoliklinikk
         i. Stillingsbeskrivelse Driftskoordinator i Akuttavdelingen med hovedansvarsområde Akuttmottak med Ortopedisk skadepoliklinikk
         j. Stillingsbeskrivelse Traumekoordinator
         k. Funksjonsbeskrivelse Sonesykepleier AMK/LV-sentralen
         l. Oversikt over opplæringsprogram for sykepleiere i Akuttavdelingen
         m. Funksjonsbeskrivelse Koordinerende sykepleier i Akuttmottaket.
  5. Bemanningsplaner som inkluderer den uken tilsynet gjennomføres:
          a. Bemanningsplan
          b. Årsplan 2007
          c. Protokoll om årsplan
  6. Oversikt ledere og ansatte involvert i arbeidet i Akuttmottaket:
          a. Avdelingsvis oversikt ansatte Akuttavdelingen
          b. Avdelingsvis oversikt ansatte Akuttavdelingen – tjenestested AMK/LV-sentralen
  7. Skriftlige samarbeidsavtaler for samhandling andre avdelinger:
          a. Fordeling av pasienter – i alt 7 skriv fra 2000 – 2006
          b. AD Inntak av ventelister på Gastroenterologisk seksjon på søndager
          c. Mottak av pasienter til hjertemedisinsk avdeling for koronar angiografi – presisering av 
          d. Akuttmottakets funksjon
          e. Vedrørende følge av pasient fra Akuttmottaket til røntgenundersøkelse og andre undersøkelser
          f. AD: Uverdig samlet venting for kirurgiske pasienter i Akuttmottaket
          g. Virksomhetsbeskrivelse for den døgnkontinuerlige kontortjenesten i Akuttmottaket
          h. Vekter i Akuttavdelingen/Legevakten
          i. Portør i Akuttmottak
          j. Medisinsk oppfølging av virksomheten i Akuttmottaket – oppnevning av leger som kontaktpersoner
  8. Skriftlige samarbeidsavtaler mellom ulike helseforetak/andre:
          a. Avtale mellom Trondheim kommune (TK) og St. Olavs Hospital HF om driften av Legevakt (LV) og Legevaktsentral (LVS), datert 10.12.04
  9. Oversikt over definerte risikoområder:
          a. Sluttrapport ROS Akuttavdelingen, datert 16.07.99
          b. Prosedyre Sikkerhetstiltak i Akuttavdelingen
          c. Plan for kriser og interne ulykker i Akuttmottaket 
          d. Akuttavdelingen: Intern arbeidsplan v/skjerpet beredskap/katastrofer
          e. Utkast til prosedyre nivå 2 – HMS-systemet
          f. Merknad: Alle lederne i Akuttavdelingen har i februar2007gjennomgått kurs i HMS-arbeid.
            Kurset vil følges opp og HMS-prosedyre vil bli utarbeidet i hht.    forskriften.
  10.  Oversikt over hvordan HF systematisk overvåker og gjennomgår resultatdokumentasjon/styringsdokumentasjon knyttet til Pasientrettet drift:
          a.Oversikt over sykehusets prosedyrer/retningslinjer ”Melderutiner og avviksbehandling” og
          b. ”Saksbehandling”
          c. Mal for melding av avvik/uønsket hendelse/forslag til forbedring
          d. Oversikt over avviksmeldinger og klagesaker knyttet til Akuttavdelingen 
          e. Klage, datert Levanger 26. februar 2007:”Ventetider og ivaretakelse av mennesker som kommer til innleggelse ved avdelingene”
          f. Svarbrev klage, datert 29.03.07: ”Tilbakemelding fra Akuttavdelingen vedrørende 
           ”Ventetider og ivaretakelse av mennesker som kommer til innleggelse ved avdelingene”
  11.  Oversikt Ledelsens gjennomgang, interne revisjoner, 
          a. Strategiske møter m/gjennomgang av Akuttmottaket fungerer som planlagt:
          b. Internrevisjon vedrørende informasjonssikkerhet 09.12.03 ved Akuttmottaket inkl. Kontortjenesten 
          c. Intern revisjon ”Mottak av øyeblikkelig hjelp pasienter fra Akuttmottaket til sengeposten” gjennomført 13.03.04 og 14.06.04” 
          d. Statusrapport fra Akuttavdelingen, datert 17.11.2005 vedrørende oppfølging etter internrevisjon 
             ”Mottak av øyeblikkelig hjelp pasienter fra Akuttmottaket til sengeposten” gjennomført 13.03.04 og 14.06.04”
          e. Intern notat, datert 16.04.07: Kapasitetsproblem i Akuttmottaket – forsinkelser i pasientforløp
              (Kartlegging av rutiner for innleggelser som øyeblikkelig hjelp)
  12.  Oversikt og skriftelige prosedyrer v/pasientrettet drift:
          a. Oversikt over nivå 2 prosedyrer som Akuttmottak/OSKP har lagt inn i EQS 
          b. Akuttmottaket/OSKP, prosedyrer/retningslinjer som ikke er lagt inn i EQS
          c. Oversikt over et utvalg av aktuelle prosedyrer på nivå 1
  13. Oversikt/eksempel på dokumentasjonssystem:
          a. Innleggelsesskriv Akuttavdelingen
          b. Koordinatorskjema Akuttmottaket
          c. Sykepleierapport Akuttmottaket
          d. Informasjon fra lege i Mottakelsen, Medisinsk avdeling og Nevrologisk avdeling
          e. Kortjournal – preoperativ vurdering
  14. Årsmelding for virksomheten:
          a. Akuttavdelingens statistikk: Antall innskrivninger og polikliniske konsultasjoner
          b. Akuttavdelingen – utvikling i forhold til antall pasienter
          c. Statusrapporter før og evaluering etter hovedferien 2006 for Akuttmottaket og døgnkontinuerlig kontortjeneste

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 51 journaler
  • Registreringsskjema som benyttes i akuttmottaket
  • Vaktlogg fra sykepleiekoordinator
  • EQS
  • Prosedyrepermer i akuttmottaket
  • Lederavtale for avdelingssjef ved akuttavdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 26. januar 2007
  • E-post fra St. Olavs Hospital HF om kontaktperson for tilsynet, datert 6. februar 2007
  • Brev fra St. Olavs Hospital HF, avd. Orkdal, vedlagt div. dokumentasjon (se vedlegg), datert 5. mars 2007
  • E-post fra St. Olavs Hospital HF, avd. Orkdal, med navn på informanter, datert 11. april 2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 30. april 2007.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Trude Sørlie,

Sykepleier

X

X

X

Haldor Mossing,

Sykepleier

X

X

Terje Hansen

Sykepleier

X

X

Silje Helland

Turnuslege – medisin

X

X

X

Kristine Brandlien

Turnuslege – kirurgi

X

X

X

Mona Nysted

Ass.lege – ortopedi

X

X

Øyvind Hauso

Ass.lege – medisin

X

X

Petter Quist-Paulsen

Overlege – medisin

X

Dag Halvorsen

Overlege – kirurgi

X

X

X

Marit Urkedal Jenssen

Seksjonsleder Akuttmottak

X

X

X

Eva Grundskog

Avdelingssjef Akuttavdelingen

X

X

X

Ola D. Sæther

Klinikksjef Kirurgisk klinikk

X

X

X

Eiliv Brenna

Klinikksjef Medisinsk klinikk

X

X

Vigleik Jessen

Klinikksjef Klinikk for ortopedi og revmatologi

X

X

Hans Ole Siljehaug

Klinikksjef Klinikk for anestesi- og akuttmedisin

X

X

X

Inger Williams

Sjefslege

X

X

X

Arild Aamodt

Avdelingsoverlege ortopedisk avdeling

X

X

Lillian Sollie

Administrasjonskoordinator Klinikk for ortopedi og revmatologi

X

X

Ingeborg Aar

Administrasjonskoordinator Klinikk for anestesi og akuttmedisin

X

X

Sigrun Lande Sørensen

Kvalitetsleder

X

Kirsten Mo Haga

Seksjonsleder AMK-sentral

X

Sissel Brekken

Seksjonsleder Akuttmottak / Legevakt

X

Grete Mebust Hepsø

Avdelingssykepleier AMK/LV-sentral

X

Gunnar Bovim

Administrerende direktør

X

Brit Lillian Melheim

Kvalitetsrådgiver

X

Anne Helene Bækken

ROS- og kvalitetskoordinator

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Underdirektør Einar Andersen
Revisor: Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: Seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang, Statens Helsetilsyn