Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skulle avklare om:

  • pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser.
  • det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.

Tilsynet er en del av den planlagte virksomheten for Helsetilsynet i Sør-Trøndelag. Tilsynet er gjennomført i samarbeid med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn ved alle akuttmottak ved de fire helseforetakene i regionen.

Akuttmottaket ved Orkdal Sjukehus er ett av to somatiske akuttmottak i St. Olavs Hospital HF. Akuttmottaket er en av tre avdelinger i Orkdal som sammen utgjør en av seks avdelinger/enheter i Klinikk for Anestesi- og akuttmedisin, og ledes av avdelingssykepleier. Tilsynet viser at enkelte stillingsinstrukser ikke er oppdatert i forhold til gjeldende organisering.

Organisasjonskartet er uklart hva gjelder ansvar og myndighet. Intervju viser at det ikke er en entydig forståelse av hvem som har det helhetlige ansvaret for styringen av akuttmottaket.

Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål. Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem som er kjent. I tilsynet ble det avdekket at virksomheten i tillegg har et papirbasert system. Dette gir en risiko for svikt. Akuttmottaket benytter i liten grad avvikssystemet i for å melde avvik fra vedtatte mål, prosedyrer o.l.

Det er ikke gjort en helhetlig risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbe­handling i akuttmottaket.

De fysiske forholdene, eller rutinene for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten. Intervju og verifikasjon viser at pasienter ofte må ligge i korridor. Når undersøkelser og journalopptak foregår her, vil dette innebære en risiko for at pasientens integritet ikke ivaretas, samt for at taushetsplikten brytes.

Virksomheten har et system der tidspunktet for ankomst og når pasienten forlater akutt­mot­taket skal registreres i en egen bok. Denne oversikten benyttes ikke systematisk for å identifisere risikoforhold i avdelingen. Det er ikke et system for å etterprøve om tid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene. Det er ikke ens forståelse av når bakvakt kan tilkalles for å avhjelpe journalopptak i akuttmottaket ved topper, men det arbeides med en prosedyre for å avklare dette.

Virksomheten har en tradisjon for å ta opp forhold/løse problemer muntlig. Tilsynet har avdekket at akuttmottaket i liten grad benytter avvikssystemet for å melde avvik fra vedtatte mål, prosedyrer o.l.

Akuttmottakets kompleksitet og risikoforhold, med bl.a. mange avdelinger involvert, skjerper kravet til systemer som må være kjent for alle. Sammenholdt med dette viser ovennevnte observasjoner at St. Olavs Hospital HF, Orkdal Sjukehus har en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet, og det er rutiner for å tilkalle ekstra sykepleiere ved behov.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket. Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket. Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Driften i akuttmottaket innebærer en sårbarhet for at det ofte oppstår situasjoner hvor faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Dato: 25.05.2007

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Ragnar Hermstad
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF, Orkdal Sjukehus i perioden 26. januar 2007 - 15. mai 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Dette er et landsomfattende tilsyn som gjennomføres regionalt med felles team fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket ved Orkdal Sjukehus er ett av to somatiske akuttmottak i St. Olavs Hospital HF. Akuttmottaket er en av tre avdelinger i Orkdal som sammen utgjør en av seks avdelinger/enheter i Klinikk for Anestesi- og akuttmedisin og ledes av en avdelingssykepleier.

Avdeling Orkdal var inntil 2004 eget sykehus, Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus. Den daglige driften preges fremdeles av dette. Ved sammenslåing av sykehuset i Orkdal og sykehuset i Trondheim til ett helseforetak ble ledelsen for de ulike avdelingene lagt til felles klinikkleder. Det varierer hvorvidt det er en stedlig fagansvarlig ved avdelingen. I tillegg til faglinjen er all daglig drift delegert til en daglig leder, som har ansvar for å koordinere aktivitetene ved Orkdal Sjukehus. Denne svarer ovenfor den enkelte klinikkleder i spørsmål som vedrører driften ved de ulike avdelingen.

Akuttmottakets oppgaver er:

  • Øyeblikkelig hjelp pasienter
  • Skadepoliklinikk (døgnåpen)
  • Legevaktformidling for 19 kommuner og mottak av trygghetsalarm for tre kommuner.

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter:

Aktiviteten i 2006 – ca. antall pasienter

Øyeblikkelig hjelp pasienter - innleggelser

5806

Skadepoliklinikk (døgnåpen)

3527

Akuttmottaket, inkludert Legevaktsentralen, har 26,8 stillinger (36 ansatte).

Bemanning på de ulike vakter:

Bemanning på de ulike vakter

Dagvakt

Kveldsvakt

Nattevakt

Hverdager

9-10

6-7

3

Helg

4 + 1 (10.00 - 17.00)

4

3

Avdelingssykepleier, assisterende avdelingssykepleier, fagutviklingssykepleier og legevakt­personalet er medregnet i tallene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. januar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 30. mars 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mai 2007.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 15. mai 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Det skal avklares om:

  • all pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er det etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser. Skriftlige prosedyrer etableres dersom det er nødvendig.
  • et er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

5. Funn

Avvik 1:

Driften i akuttmottaket innebærer en sårbarhet for at det ofte oppstår situasjoner hvor faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om pasientrettigheter § 3-6, Lov om helsepersonell kapittel 5, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • De fysiske forholdene, eller systemene for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten.
    - Ved intervju og befaring fremkommer at det ofte ligger pasienter i korridor. Undersøkelser og journalopptak må i en del tilfeller foregå på en slik måte at pasientens integritet ikke ivaretas, samt at det er en risiko for at taushetsplikten brytes.
  • Det helhetlige ansvaret for styring av all aktivitet i akuttmottaket er uklart.
    - Organisasjonskartet er uklart. Intervju viser at det ikke er en entydig forståelse av hvem som har det helhetlige ansvaret for styringen av akuttmottaket.
       Enkelte stillingsinstrukser er ikke oppdatert i forhold til gjeldende organisering.
       Funksjon og rolle til medisinsk systemansvarlig i akuttmottaket er ikke avklart.
    - Orkdal Sjukehus er noe preget av uformell kontakt. Tilsynet har avdekket at de eksisterende fellesarenaer i liten grad nyttes i forhold til samhandlings­utfordringene i akuttmottaket. Dette gir en risiko for at nødvendige avklaringer ikke blir foretatt.
    - Det er ikke gjort en helhetlig risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbe­handling i akuttmottaket.
       Oversikt over pasientstrømmen benyttes ikke systematisk for å identifisere risikoforhold i avdelingen. Dette er ikke etterspurt av ledelsen.
  • Dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er system for å evaluere at liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Gjennomgang av 49 journaler viser at det i 40 journaler var registrert tidspunkt fra ankomst til status presens. Gjennomsnittlig ventetid for disse var på 45 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 5 timer 15 minutter. Journalene avspeilet i liten grad total liggetid i akuttmottaket. Der overføring til sengepost fremkom, utgjorde liggetiden fra legeundersøkelse til overføring til post den vesentligste del av oppholdet i akuttmottaket. - Gjennomgang av liste for øyeblikkelig hjelp i akuttmottaket for periode 5. – 11. mai 2007 viser:
       Av 23 pasienter til kirurgisk avdeling (inkl. ortopedi), var 20 registrert med tid for ankomst og overflytting til sengepost. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket var 2 timer 17 minutter, med en variasjon fra 1 time til 4 timer 45 minutter. Tre av pasientene var registrert med periode i korridor.
       Av 62 pasienter til medisinsk avdeling, var 58 registrert med tid for ankomst og overflytting til sengepost. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket var 2 timer 11 minutter, med en variasjon fra 45 minutter til 6 timer 35 minutter. Åtte av pasientene var registrert med periode i korridor.
  • Helseforetakets kvalitetssystem brukes ikke i tilstrekkelig grad
    - Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem – EQS. Akuttmottaket har i tillegg har et papirbasert system. Å ha prosedyrer i papir i tillegg til elektronisk kan være nødvendig, men dette kan også innebære en risiko for svikt dersom det ikke er gode rutiner for å kvalitetssikre gyldigheten av de ulike versjonene.
    - EQS har et system for avviksbehandling. Dette benyttes i liten grad i akuttmottaket for å melde avvik fra vedtatte mål, prosedyrer o.l.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål/resultatmål for deler av virksomheten. Dette er beskrevet i handlingsprogram for 2005, kompetanseplan for 2007 og i prosedyrer.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er klart hvem som tilkaller ulike leger til akuttmottaket.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en ansvarlig sykepleier som har et overordnet ansvar for vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet.
    - Det er rutiner for å tilkalle ekstra sykepleiere ved behov.
    - Det arbeides med en ny rutine for tilkalling av bakvakt for leger i akuttmottaket.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
    - Helseforetaket har et introduksjonsprogram for sykepleiere i akuttmottaket. Uerfarne, nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer. Akuttmottaket har gode systemer for løpende oppdatering av personalet i ulike faglige og tekniske prosedyrer. Turnusleger får introduksjonsprogram i sine respektive avdelinger og omvisning med informasjon i akuttmottaket.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert formelle samarbeidsarenaer mellom involverte klinikker for å sikre all aktivitet i akuttmottaket. Intervju viser at det ikke er en entydig forståelse av hvem som har det helhetlige ansvaret for styringen av akuttmottaket.

Driftsresultater i akuttmottaket blir i liten grad systematisk gjennomgått i de involverte klinikker. Der driftsresultater er tilgjengelig, nyttes disse i liten grad for å evaluere tjenesten med tanke på om igangsatte tiltak har hatt ønsket effekt.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Orkdal Sjukehus er noe preget av uformell kontakt. Dette gir en risiko for at nødvendige avklaringer ikke blir foretatt.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er i stor grad implementert i avdelingene. I dag eksisterer noen prosedyrer fortsatt i tillegg i papirversjon. Dette kan utgjøre en risiko for forsvarlig virksomhet.

Akuttmottaket har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for å vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Helseforetakets resultatmål/kvalitetsmål inkl, mål for forbedringsarbeidet
     a. Styringsdokument 2007 St. Olavs Hospital
     b. Handlingsplan for Orkdal Sjukehus, daglig leder 2006/2007
     c. Handlingsplan for akuttmottak, Orkdal Sjukehus 2005
     Se for øvrig også felles overordnet tilbakemelding fra St. Olavs Hospital ved akuttmottaket i Trondheim
2. Akuttmottakets organisering i helseforetaket inkl. organiseringen av leger ved kirurgiske og medisinske avdelinger/klinikker og andre som yter helsetjenester i akuttmottaket (inkl. organisasjonskart)
     a. Organisasjonskart St. Olavs Hospital HF, Orkdal Sjukehus (2 vedlegg)
     b. Beskrivelse av vaktsystemet — utenom Akuttmottaket/Legevaktssentralens eget personale
     c. Beskrivelse av sykepleietjenestens organisering i akuttmottaket
     d. Prosedyre “Mottak og flytting av pasienter fra akuttmottak til sengeposter, KOVA og operasjonsavdelingen”
     e. Arbeidsflytskjema for akuttmottak/legevaktsentral/skadepoliklinikk
3. Oversikt/skisse over akuttmottakets lokaler
     a. Akuttmottaket (inkl, antall “sengeplasser”)
     b. Akuttmottaket - nybygg
4. Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer, kompetansebehov og opplæringsplaner for ansatte i akuttmottaket inkludert leger ved kirurgiske og medisinske avdelinger/klinikker, og evt. andre som yter helsetjenester der
Stillingsbeskrivelser:
     a. Stillingsbeskrivelse daglig leder
     b. Stillingsbeskrivelse avdelingssykepleier Akuttmottak/legevaktsentral
     c. Stillingsbeskrivelse assisterende avdelingssykepleier Akuttmottak/legevaktsentral
     d. Stillingsbeskrivelse fagutviklingssykepleier Akuttmottak/legevaktsentral
     e. Stillingsbeskrivelse sykepleier/spesialsykepleier Akuttmottak/legevaktsentral
     f. Div stillingsbeskrivelse fra avdelinger som mottar pasienter via akuttmottaket
Kompetanseplaner
     a. Kompetanseplan for sykepleietjenesten i akuttmottak/legevaktsentralen m/vedlegg
     b. Retningslinje: “Håndtering og bruk av elektromedisinsk utstyr — opplæringsprogram ved Orkdal Sjukehus”, inkl. oversikt over utstyr 
     c. Introduksjonsprogram for nytilsatte sykepleiere/spesialspl. i akuttmottak/lege­vaktsentral (innholdsfortegnelse)
     d. Medarbeidersamtaler — retningslinje + handlingsplan
     g. Introduksjonsprogram for nytilsatte leger (innholdsfortegnelse)
5. Bemanningsplaner som inkluderer den uken tilsynet gjennomføres, vedlagt bemanningsplaner/turnuser
6. Oversikt over ledere og ansatte som er involvert i arbeidet i akuttmottaket, inkl leger ved kirurgiske og medisinske avdelinger/klinikker og deres overordnede.
     a. Navneliste
7. Skriftlige samarbeidsavtaler eller alternativt en beskrivelse av samhandlingen mellom akuttmottaket og andre avdelinger.
     a. Retningslinje “Aktivitetsplanlegging mellom St. Olavs Hospital Trondheim og St. Olavs Hospital — Orkdal Sjukehus”. Er under revidering med høringsfrist 16. mars 2007.
     b. Prosedyre “Mottak og flytting av pasienter fra akuttmottak til sengeposter, KOVA og operasjonsavdelingen” — ligger under pkt. 2 d
     c. Driftsomlegging B3 og A3, Orkdal Sjukehus + oversikt over diagnoser fordelt på lettpost og sengepost (kirurgi/ortopedi)
     d. Overflytting av pasienter fra Nevrologisk avdeling til Orkdal Sjukehus
     e. Indremedisinske pasienter fra Melhus til Orkdal Sjukehus
     f. Prosedyre: “Kommunikasjon mellom AMK, ambulanse og akuttmottak, St. Olavs Hospital”
     g. Prosedyre: “Behandlings- og pleieansvar for pasienter med diagnoser som ikke naturlig tilhører den avdeling hvor de blir innlagt (pasientflyt)”
     h. Prosedyre: “Manglende sengekapasitet — ansvar for fordeling av pasienter”
     i. Prosedyre: “Overføring av pasienter internt og eksternt

8. Eventuelle skriftlige samarbeidsavtaler/rutiner mellom de ulike helseforetakene og mellom helseforetaket og f��rstelinjetjenesten

  • Prosedyre: “Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital og kommunene” (hovedavtalen ligger med som vedlegg)
  • Brev av 08.11.06: “Konsultasjonsplikt ved øyeblikkelig hjelpinnleggelser fra sykehjem”
  • Prosedyre: “Henvisning — overføring av pasienter mellom St. Olavs Hospital og Fosen DMS”
  • Prosedyre: “Dokumentasjon og kommunikasjon mellom Fosen DMS og St. Olavs Hospital HF”
  • Eksempel på avtale: “Samarbeidsavtale om drift av legevaktsentral mellom Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus HF og Skaun kommune” Det er gjort 19 slike avtaler med kommuner i sykehusets nedslagsfelt, se vedlagte oversikt
  • Legevaktsentralen ved Orkdal Sjukehus - rutiner

9. Oversikt over definerte risikoområder

  • Strømstans
  • Back-up system
  • Brann
  • Katastrofe/Beredskap - Katastrofe/større ulykker/intern beredskap
  • Traume

10. Beredskap/informasjon

11. Oversikt over hvordan helseforetakets rutiner sikrer at de avdekker, retter opp og forebygger overtredelse av myndighetskravene i akuttmottaket.

    • Div. prosedyre vedr. melding om avvik/uønskede hendelser/forslag til forbedring, IK-2448
    • Statistikk avviksmeldinger 2006 og Logg avviksmeldinger 2007

12. Oversikt over hvordan helseforetaket systematisk overvåker og gjennomgår resultatdokumentasjon/styringsinformasjon knyttet til pasientrettet drift i akuttmottaket, og hvordan det sikres at dette fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring.

  • Oversikt over møter, eget vedlegg
  • Smitteverbefaring 21. februar 2007
  • Arbeidsmiljøundersøkelsen 2006, akuttmottak Orkdal + satsningsområder
  • Rapport fra befaring i brakke tilknyttet akuttmottaket

13. Oversikt og skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i akuttmottaket, både for leger og annet helsefaglig personell som er involvert i disse prosessene

  • Årsrapport 2006 — Utvalg for styrende dokumenter, St. Olavs Hospital HF
  • Div. prosedyrer vedr. pasientflyt

14. Oversikt/eksempel på dokumentasjonssystem i akuttmottaket

a. Oversikt vedlagt

15. Årsmelding for virksomheten

a. Årsrapport akuttmottak Orkdal Sjukehus 2006.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 49 journaler
  • Registreringsskjema som benyttes i akuttmottaket
  • EQS
  • Kvalitetspermer
  • Avviksperm
  • Rutine for håndtering av pasienter med diagnose akutt abdomen, datert 26.06.03.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 26. januar 2007
  • E-post fra St. Olavs Hospital HF om kontaktperson for tilsynet, datert 6. februar 2007
  • Brev fra St. Olavs Hospital HF, avd. Orkdal, vedlagt div. dokumentasjon (se vedlegg), datert 5. mars 2007
  • E-post fra St. Olavs Hospital HF, avd. Orkdal, med navn på informanter, datert 11. april 2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 30. april 2007.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Inter-vju

Sluttmøte

ngrid Anita Eggen

Sykepleier

X

X

X

Linn Tove Reklev Steigedal

Sykepleier

X

X

X

Jimmy Wikell

Turnuslege – medisin

X

X

X

Tor Eivind Bernstein

Assistentlege – kirurgi

X

X

X

Siegfried Gutschmidt

Overlege – medisin

X

X

X

Bjørn Gunnar Hansen

Overlege – kirurgi

X

X

X

Liv Y. Sæther

Avdelingssykepleier Akuttmottak/LV-sentral

X

X

X

Tore Jyssum

Seksjonsoverlege anestesi/akutt

X

X

X

Ida Lise Salberg

Daglig leder avd. Orkdal

X

X

X

Ola D. Sæther

Klinikksjef Kirurgisk avdeling

X

X

Knut Bjørnstad

Klinikksjef Medisinsk avdeling

X

X

Eva Grundskog

Avdelingssjef Akuttavdelingen

X

X

Inger Williams

Sjefslege

X

X

X

Bodil Bredesen

Personalrådgiver, avdeling Orkdal

X

Sigrun Lande Sørensen

Kvalitetsleder

X

Anne Helene Bekken

ROS- og kvalitetskoordinator

X

Elisabeth Tødaas

Fagutviklingssykepleier

X

Kristin Riseth

Fagutviklingssykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: Underdirektør Einar Andersen
Revisor: Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad
Observatør: Rådgiver Bente Kne Haugdahl