Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet helseforetakenes internkontrollsystem, med særlig fokus på håndtering av uønskede hendelser.

Bakgrunn for valg av dette tilsynstemaet var funn ved tidligere gjennomførte tilsyn, samt at tilsynsmyndigheten ønsket å fokusere på viktigheten av gode systemer for å sikre en forsvarlig helsetjeneste. Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Videre må helseforetaket ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasient­behandling.

Lade behandlingssenter har et system for å ivareta håndtering av uønskede hendelser, dette er beskrevet i elektronisk kvalitetssystem, EQS. Opplæringsprogram til nyansatte ivaretar opplæring i EQS, og alle kjenner til EQS og håndtering av uønskede hendelser.

All håndtering av hendelsen fra melder til avdelingsleder skjer elektronisk. Det foretas en vurdering av årsak til uønsket hendelse, og en drøfting av forslag til korrigerende /forebyggende tiltak. Avviket blir ikke lukket før forbedringstiltak er gjennomført. Melder får tilbakemelding når avviket er mottatt avdelingsleder og når det er lukket. Melder kan til enhver tid følge med i behandlingen av hendelsen på avdelingsnivå på intranett. Gjennom intervjuer og verifikasjon fremkommer det imidlertid ulik meldekultur i virksomheten sine enheter.

Kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter går igjennom alle meldinger/hendelser i EQS og vurderer om håndteringen av melding – vurdering - forbedringstiltak er tilfredsstillende. Lade behandlingssenter har en oversikt over avvikene i virksomheten, alvorlighetsgraden, forbedringstiltak og om/når avvikene er lukket.

Gjennomgang av referat fra kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter og i kvalitetsutvalget ved Rusbehandling Midt – Norge HF viser at de har et risiko- og sårbarhetsperspektiv i håndteringen av uønskede hendelser. Det fremgår av dokumentasjon og intervju at det er startet opp et arbeid med å vurdere fare for svikt på de ulike tjenesteområdene vedrørende pasientbehandling.

Gjennomgang av dokumentasjon og intervju viser ingen systematisk håndtering av muntlige fremsatte pasientklager. Gjennom intervju kom det frem at resultat/vurdering av avvikshåndteringen i kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter og i kvalitetsutvalget i Rusbehandling Midt – Norge HF i ulik grad ble gjennomgått i enhetene. Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 er i liten grad meldt til Helsetilsynet i fylket på nåværende tidspunkt. Dokumentasjon viser at helseforetaket selv har definert en underrapportering til tilsynsmyndighetene.

Under tilsynet ble det gitt en merknad:

Merknad

Rusbehandling Midt-Norge HF og Lade behandlingssenter har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelser

Dato:

Vigdis Rotlid Vestad
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lade behandlingssenter i perioden 1.03. 2007 – 23.10.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen medisinsk avdeling/klinikk, og en enhet som driver rusbehandling.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lade BehandlingsSenter (LBS) er et spesialisert behandlingstiltak for mennesker med alle typer rusrelaterte problemer. Det tilbys behandling ved 4 ulike avdelinger; Poliklinisk avdeling i Nedre Bakklandet 75, klinikkavdeling, akuttavdeling og avd. for gravide og småbarnsfamilier. Behandlingstilbudet gis av psykologer, sykepleiere, leger, sosionomer og andre medarbeidere. Virksomheten eies og drives av Blå Kors, og drives etter samarbeidsavtaler med Rusbehandling Midt-Norge HF.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1.03. 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.10. 2007

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.10. 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet helseforetakenes internkontrollsystem med fokus på håndtering av uønskede hendelser.

I forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er internkontroll definert som syste­matiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. I dette ligger blant annet at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helse­lovgivningen.

Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Det som kommer frem i ovennevnte prosesser bør gjennomgås og vurderes i et risiko- og sårbarhetsperspektiv.

Et av verktøyene for evaluering av tjenestene er å ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasientbe­handling. Hensikten er at kunnskap om svikt fører til forbedring og utvikling av pasientbe­handlingen, og håndteres på en systematisk måte slik at helseforetaket kan lære av egne og gjerne også andres feil.

Funnene fra systematisk gjennomgang og evaluering (inkl. avvikshåndtering) av tjenestene bør v��re tema under helseforetakenes ”Ledelsens gjennomgang”.

For å tilse ovennevnte områder har vi valgt å fokusere på om helseforetaket i sitt internkontrollsystem har;

  • System for å identifisere, melde og håndtere uønskede hendelser
  • Sikret at dette systemet blir brukt i praksis
  • Sikret at virksomheten lærer av sine feil

5. Funn

Merknad

Rusbehandling Midt-Norge HF og Lade behandlingssenter har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelser

Merknaden bygger på følgende:

  • Gjennomgang av dokumentasjon og intervju viser ingen systematisk håndtering av muntlige fremsatte pasientklager
  • Gjennom intervjuer og verifikasjon fremkommer det ulik meldekultur i virksomheten sine enheter
  • Gjennom intervju kom det frem at resultat/vurdering av avvikshåndteringen i kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter og i kvalitetsutvalget i Rusbehandling Midt – Norge HF i ulik grad ble gjennomgått i enhetene
  • Meldinger etter sphtjl § 3-3 er i liten grad meldt til Helsetilsynet i fylket. Dokumentasjon viser at helseforetaket selv har definert en underrapportering til tilsynsmyndighetene.

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

  • Lade behandlingssenter har et system for å ivareta håndtering av uønskede hendelser, dette er beskrevet i EQS. Opplæringsprogram til nyansatte ivaretar opplæring i EQS, og alle kjenner til EQS og håndtering av uønskede hendelser.
  • All håndtering av hendelsen fra melder til avdelingsleder skjer elektronisk. Det foretas en vurdering av årsak til uønsket hendelse, og en drøfting av forslag til korrigerende /forebyggende tiltak. Avviket blir ikke lukket før forbedringstiltak er gjennomført. Melder får tilbakemelding når avviket er mottatt avdelingsleder og når det er lukket. Melder kan til enhver tid følge med i behandlingen av hendelsen på avdelingsnivå på intranett.
  • Kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter går igjennom alle meldinger/hendelser i EQS og vurderer om håndteringen av melding – vurdering - forbedringstiltak er tilfredsstillende. Lade behandlingssenter har en oversikt over avvikene i virksomheten, alvorlighetsgraden, forbedringstiltak, om/når avvikene er lukket og rapporterer månedlig videre til kvalitetsutvalget i Rusbehandling Midt – Norge HF.
  • Det fremkommer gjennom arbeidet i kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter og i kvalitetsutvalget ved Rusbehandling Midt – Norge HF at de har et risiko- og sårbarhetsperspektiv i håndteringen av uønskede hendelser. Det fremgår av dokumentasjon og intervju at det er startet opp et arbeid med å vurdere fare for svikt på de ulike tjenesteområdene vedrørende pasientbehandling.

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, § 3-3, § 3-4
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Fra Rusbehandling Midt-Norge HF:

  • Avviksprosedyre
  • Avviksskjema
  • Internrevisjon 2007
  • Om kvalitetsutvalgene
  • Oppsummerte avvik nov. 2006
  • Organisasjonskart RMN
  • Årsmelding fra Kvalitetsutvalg og klinisk etisk komite 2006

Fra Lade behandlingssenter:

  • Avviksbehandling
  • Fullmaktsmatrise
  • IK- kvalitetsutvalg
  • IK- systemrevisjon
  • IK- grunnleggende retningslinjer
  • IK- meldinger til eksterne instanser
  • Opplæringsplan Lade behandlingssenter 2006 – 2007
  • Overordnet beskrivelse av Lade behandlingssenter
  • Registrerte avvik 07.10. 07 og 17.10.07
  • Skadesituasjoner, håndtering og meldingsrutiner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 4 referat fra kvalitetsutvalgsmøtene i 2007
  • 2 internrevisjonsrapporter relatert Lade
  • 1 avviksrapporter 1. kvartal 2007
  • 1 referat fra ledermøte der ledelsens årlige gjennomgang er en av sakene
  • Referat fra KU 151007
  • Kopi av 3.3 meldinger, hendelsesdato 150807, 260107
  • Skjema for oppsummering av avviksmeldinger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev fra Helsetilsynet i Nord Trøndelag, varsel om tilsyn datert 1.03. 2007
  • Dokumentasjon mottatt pr epost til Helsetilsynet
  • Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, varsel om tilsyn datert 16.09. 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kalle Haugnes

IT-leder og ansv. for EQS-progr.

x

x

x

Håkon Blomstrøm

Sykepleier, Skjermingsposten A4

x

Trond Andreassen

Avd.leder Psykolog, Klinikkavd.

x

x

Elin Strøm

Lege (nyansatt)

x

x

x

Øistein Hesselberg,

Sykepleier, Akuttavd., avrusningsposten

x

x

Per Ivar Sjøberg

Avd.leder, Akuttavd.

x

x

x

Reidar Hole

Fagsjef/Kvalitetssjef, RMN

x

x

x

Kristin Tømmervik

Fagsjef,  Lade behandlingssenter

x

x

x

Dag Hårstad

Adm. direktør

x

Jan Elverum

Direktør

x

x

x

Line Haukø

Spesialsykepleier

x

Ola Burchardt

Fysioterapeut/HVB

x

Fredrik Skogstad

Lege

x

x

Wenche Nyeng

Administrasjonssjef

x

Anne L. Stav

Gruppeleder A1

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor, Ass. fylkeslege Kristin Aspelund