Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet helseforetakenes internkontrollsystem, med særlig fokus på håndtering av uønskede hendelser.

Bakgrunn for valg av dette tilsynstemaet var funn ved tidligere gjennomførte tilsyn, samt at tilsynsmyndigheten ønsket å fokusere på viktigheten av gode systemer for å sikre en forsvarlig helsetjeneste. Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Videre må helseforetaket ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasient­behandling.

St. Olavs Hospital HF har et kvalitetssystem som er elektronisk basert, EQS. I EQS er både faglige prosedyrer og systemprosedyrer beskrevet. Ved tidligere tilsyn har en funnet at systemet var vanskelig tilgjengelig og at bruken var varierende. Dette tilsynet viser økt fokus på avvikshåndtering de senere årene - systemet er nå mer kjent og brukt, særlig i forhold til ”uønskede hendelser”. Opplæringen i systemet viser seg imidlertid å ha vært varierende, og flere lærer seg avvikshåndtering selv på EQS.

Ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon fremkommer at meldinger etter uønskede hendelser har to spor; avviksmeldinger og pasientskader/ IK 2448-meldinger. Intervjuene viste at alle er kjent med dette systemet. Ved intervju kom det imidlertid frem at det var usikkerhet om hva som kan være grunnlag for å melde uønsket hendelse/pasientskade. Videre viste verifikasjon at det var skrevet hendelser på avviksskjema som skulle vært skrevet på pasientskadeskjema. Det er ulik kultur mellom personellgruppene for å melde avvik og pasientskader og særlig var legene tilbakeholden med å melde.

I Medisinsk klinikk var håndteringen av disse meldesystemene delegert til ulike personer, også utenfor linjeansvar.

Siste året er det opprettet kvalitetsgruppe ved avdelingene. Dette er et nytt verktøy for å bedre avvikspraksis/forbedringspraksis. Det er også faste møter mellom avd. overlege og avd. sykepleier hver 14. dag der pasientskader gjennomgås og vurderes/signeres før de går videre til klinikkledelsen og drøftes i klinikkens kvalitetsråd. Eventuelt sendes meldinger videre til helseforetakets Kvalitetsutvalg.

Ved intervju kom det frem at tilbakemeldinger til de som har meldt avviket og andre ansatte kan forbedres, særlig gjelder dette å ta opp summasjon av hendelser i et felles forum i et forbedringsperspektiv. Svært alvorlige meldinger blir tatt opp i møter med klinikksjef og forebyggende/korrigerende tiltak blir drøftet/evt iverksatt. Ved gjennomgang av dokumentasjon viste det at det ikke var ens forståelse av hva som er forebyggende versus korrigerende tiltak. I løpende pasientjournal er den aktuelle hendelsen, som ligger til grunn for meldingen, dårlig dokumentert.

Medisinsk klinikk har startet arbeidet med å lage statistikk over uønskede hendelser. Det er i liten grad laget konsekvensanalyse som ledd i en risiko- og sårbarhetsvurdering. Videre kom det frem gjennom intervju at medisinsk klinikk ikke foretar en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater av disse, herunder avviksmeldinger og pasientskader, for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk (Risiko- og sårbarhetsvurdering).

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik

St. Olavs Hospital HF har ikke sikret at alle deler av systemet omkring håndtering av uønskede hendelser er tilfredsstillende ivaretatt. Videre bruker ikke helseforetaket i tilstrekkelig grad uønskede hendelser til evaluering og forbedring med tanke på forebygging av svikt i fremtiden.

Dato:

Vigdis Rotlid Vestad (sign.)
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF i perioden 28.02. 2007 – 02.10.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med fire enheter i regionen innen medisinsk avdeling/klinikk, og en enhet som driver rusbehandling.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

St. Olavs Hospital HF er universitetssykehus for hele Midt-Norge, og mottar alle typer pasienter fra Sør-Trøndelag og regionpasienter fra Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal. Tilsynet fant sted i Medisinsk klinikk, som er en av 17 klinikker i helseforetaket. Klinikken har avdelinger for blodsykdommer, endokrinologi, fordøyelses- og leversykdommer, geriatri, hjerneslag, infeksjonssykdommer og nyresykdommer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.02.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 02.10.2007.

Intervjuer
Det ble intervjuet 11 personer.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 02.10.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet omfattet helseforetakenes internkontrollsystem med fokus på håndtering av uønskede hendelser.

I forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten er internkontroll definert som syste­matiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. I dette ligger blant annet at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Det som kommer frem i ovennevnte prosesser bør gjennomgås og vurderes i et risiko- og sårbarhetsperspektiv.

Et av verktøyene for evaluering av tjenestene er å ha et fungerende avvikshåndteringssystem som fanger opp, retter opp og forebygger risiko for svikt knyttet til forsvarlig pasientbehandling. Hensikten er at kunnskap om svikt fører til forbedring og utvikling av pasientbehandlingen, og håndteres på en systematisk måte slik at helseforetaket kan lære av egne og gjerne også andres feil.

Funnene fra systematisk gjennomgang og evaluering (inkl. avvikshåndtering) av tjenestene bør være tema under helseforetakenes ”Ledelsens gjennomgang”.

For å tilse ovennevnte områder har vi valgt å fokusere på om helseforetaket i sitt internkontrollsystem har;

  • System for å identifisere, melde og håndtere uønskede hendelser
  • Sikret at dette systemet blir brukt i praksis
  • Sikret at virksomheten lærer av sine feil

5. Funn

Avvik

St. Olavs Hospital HF har ikke sikret at alle deler av systemet omkring håndtering av uønskede hendelser er tilfredsstillende ivaretatt. Videre bruker ikke helseforetaket i tilstrekkelig grad uønskede hendelser til evaluering og forbedring med tanke på forebygging av svikt i fremtiden.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Ved intervju kom det frem at det var usikkerhet om hva som vil være et avvik eller en pasientskade, og verifikasjonen viste at det var skrevet hendelser på avviksskjema som skulle vært skrevet på pasientskadeskjema
  • Ved intervju fremkom det at det er ulik kultur mellom personellgruppene for å melde avvik og pasientskader, og at legegruppen etter eget utsagn meldte for lite
  • Løpende pasientjournal er dårlig dokumentert vedrørende aktuell hendelse, som ligger til grunn for meldingen. Meldingen er skannet inn i pasientjournalen under ”annet” og det er ingen henvisning/notater i løpende journal som angir at slik melding eksisterer.
  • Melder drøftet vanligvis avviksmeldinger og pasientskader med nærmeste leder. I referat fra kvalitetsgruppene fremkommer at pasientskader er gjennomgått i omfang og innhold. Ved intervju fremkom at tilsvarende gjennomgang og tilbakemelding ikke foretas i avdelingen på pleienivå, samt diskutert i felles fora i hensikt felles læring/forbedring
  • Medisinsk klinikk har arbeidet med å lage statistikk over uønskede hendelser. Gjennom intervju kom det frem at informasjonen fra disse statistikkene ikke er nyttet for å lage konsekvensanalyse som ledd i en risiko- og sårbarhetsvurdering.

Kommentar:
Helsetjenesten fungerer godt på mange områder. Likevel oppstår feil og mangler, samt at det oppleves svikt og uønsket variasjon. Målet må være at tjenestene er av god kvalitet, slik at den oppleves trygg og sikker både for pasienter, pårørende og helsepersonell. Gode systemer for internkontroll, inkl. systemer for håndtering av uønskede hendelser, er et viktig verktøy for å nå dette målet. For å kunne yte en faglig forsvarlig pasientbehandling, og ha fokus på pasientsikkerhet, må ledelsen ha systemer som sikrer at internkontrollsystemet er kjent og blir brukt, samt at forbedringsarbeidet blir ivaretatt både i enkeltsaker og det totale kunnskapsomfanget.

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten §§ 2-2, 3-3 og 3-4
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll for helse og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Psykisk helsevern - journalføring
  • Smittevern – røntgenavdeling
  • Informasjonssikkerhet - geriatrisk enhet
  • Kirurgisk avdeling - journaldokumentasjon
  • Informasjonssikkerhet forskning 5 klinikker
  • Rapport smitteverntilsyn – geriatri
  • Avvik og uønskede hendelser som berører ansatte
  • IK-2248 meldinger, behandling i Kvalitetsutvalget
  • IK-2248 meldinger, registrering av ferdigbehandlede meldinger i EQS
  • IK-2248 meldinger, sentral stab, saksbehandlers oppgave
  • IK-2248 meldinger, strakstiltak, ved skade, uhell og nestenuhell på pasient
  • IK-2248 meldinger, strakstiltak ved hendelser knyttet til medisinsk utstyr
  • IK-2248 saksgang ved melding om skade, uhell og nestenuhell på pasient
  • Medikamenttyveri
  • Melding om avvik, uønskede hendelser, forslag til forbedring
  • Oversikt over avviksprosedyrer 120307
  • Rusmiddelforebyggende arbeid og oppfølging av rusmisbruk
  • Skade på ansatt – internt meldeskjema
  • Årsrapport – utvalg for styrende dokumenter 2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 12 journaler utvalgt fra avviksmeldinger tilsendt Helsetilsynet. Dato for disse meldingene er fra 1. til 30. nov. 2006
  • 18 journaler fra 01.06.2007 og bakover til 01.07.2006 fra medisinsk avdeling for nyresykdommer og evt. andre medisinske avdelinger. Disse journalene er valgt på bakgrunn av at det foreligger en avviksmelding som er knyttet til denne pasientjournalen.
  • Kvalitetsutvalg
  • Kvalitetsutvalgets medlemmer
  • Referat fra Kvalitetsutvalgets møte 31.05.07, 22.06.07
  • Status meldinger oversendt Helsetilsynet
  • Møteplan Kvalitetsutvalget 2007
  • Handlingsplan for Kvalitetsutvalget 2007-8
  • Kvalitetsutvalgets arbeid
  • Mandat for kvalitetsutvalget
  • Mandat for HMS/Kvalitetsgrupper
  • Kvalitetsutvalgets saksbehandlingsrutiner
  • IK-2448 meldinger, Behandling i Kvalitetsutvalget
  • Referat møte i HMS/kvalitetsgrupper fra 11.04. 05 og til dags dato
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier
  • Stillingsbeskrivelse for autorisert sykepleier
  • Medisinsk klinikk, work-shop
  • Medisinsk klinikk, introduksjonskurs for nytilsatte
  • Definisjoner av type hendelser
  • IK-2448 statistikkrapporter
  • Mandat for HMS-kvalitetsgruppe
  • Stillingsbeskrivelse for faglig systemansvarlig for sykepleietjenesten
  • Referat fra fagmøter medisinsk klinikk

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, varsel om tilsyn, datert 28.02.2007
  • Dokumentasjon fra St. Olavs Hospital HF mottatt
  • Brev fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, program, sendt som e-post 27.09.2007.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ingrid Trømborg

sykepleier

x

x

Hanne Nygård

sykepleier

x

x

Karen Hogstad Lund

fagansvarlig sykepleier

x

x

x

Sigrun Lande Sørensen

kvalitetsleder

x

x

x

Nina Reimers

ass.lege

x

x

x

Gunnar Bovim

adm.direktør

x

x

Cecilia Øien

overlege

x

x

x

Knut Aasarød

avd.overlege

x

x

x

Eiliv Brenna

klinikksjef

x

x

x

Geir Smistad

avd.sykepleier

x

x

x

Inger Williams

Sjefslege/leder for Kvalitetsutvalget

x

x

x

Brit Lillian Melheim

Kvalitetsrådgiver stab

x

x

Ingrid Storhaug

Enhet for helsefaglig rådgivning saksbehandling

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Vigdis Rotlid Vestad
Revisor, jurist Mona Parow
Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor, Ass. fylkeslege Kristin Aspelund
Observatør, seniorrådgiver Magnar Kleppe, Statens helsetilsyn