Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Tilsynet ble gjennomført over to dager i hvert sykehus i perioden 16. april – 25. mai 2007 ved følgende helseforetak i Midt-Norge:

Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Kristiansund sykehus
  • Molde sjukehus

Helse Sunnmøre HF

  • Volda sjukehus
  • Ålesund sjukehus

Helse Nord-Trøndelag HF

  • Sykehuset Namsos
  • Sykehuset Levanger

St. Olavs Hospital HF

  • Avd. Orkdal
  • Avd. Trondheim

1. Innledning
2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene
3. Beskrivelse av funn
4. Tilsynsmyndighetenes vurdering
5. Anbefalinger
6. Tilbakemelding fra virksomhetene
7. Vedlegg 1 Oversikt over avvik og merknader gitt under tilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn besluttet at det i 2007 skulle gjennomføres landsomfattende tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatiske sykehus. Hovedmålet med tilsynet var å undersøke om helseforetakene sikret forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket. En del av akuttmottakets virksomhet er knyttet til store og dramatiske hendelser, som for eksempel store ulykker. For de fleste større sykehus vil dette utløse særlige innsatsgrupper, der det til dels arbeides etter standardiserte retnings­linjer. Etter Helsetilsynets vurdering synes dette å være såpass godt ivaretatt at det ikke representerer en stor organisatorisk risiko, og var derfor ikke en del av tilsynet. Tilsynet fokuserte imidlertid på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning, altså på hvordan ”hverdagskriser” og samtidighetskonflikter ble håndtert. I tillegg ble det fokusert på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til oppgave­løsningen i akuttmottaket.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og funnene bygget på opplysninger innhentet gjennom tilsendt dokumentasjon, samtaler med personell på ulikt nivå og fra ulike avdelinger i sykehuset, samt befaring og verifikasjon. Antallet som ble intervjuet varierte fra 11 – 16 personer ved hvert sykehus. Ved verifikasjonen ble det gjennomgått mellom 43 og 51 pasient­journaler (både papir og elektronisk versjon), pasientregistreringsskjema fra akuttmottakene, samt elektronisk og papirbasert kvalitetssystem. Tilsynet ble gjennomført ved alle helsefore­takene i Midt-Norge av et felles team fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Krav til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har betydelige innslag av krav til ledelse, organisering og styring (internkontroll). Gjennom tilsynene fant vi at direktøren er det første felles organisatoriske nivå for alle de avdelinger/klinikker som er delaktig i akuttmottakets virksomhet. Vi fant imidlertid at akuttmottaket i liten grad var underlagt styring, koordinering og oppfølging fra dette nivået.

Tilsynet har vist at akuttmottakene har registreringssystemer for aktiviteten i akuttmottakene, men disse ble i liten grad brukt til å utarbeide risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS) for tjenesten. Likeledes var det etablert få systemer for å evaluere om tjenesten var forsvarlig i forhold til pasientens tilstand og flyten i akuttmottaket. Der det var iverksatt tiltak for å bedre forhold i akuttmottaket ble disse ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert slik at forsvarlig pasientbehandling ble sikret. Tilsynet har således vist at helseforetakene gjennom­gående har styringsmessige utfordringer i forhold til å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Dette gjelder særlig samordning av de ulike avdelingenes/klinikkenes opp­gaver og ansvar i akuttmottaket.

Alle helseforetakene benyttet et elektronisk kvalitetssystem. Som ved tilsyn de siste årene så en også ved dette tilsynet at kvalitetssystemet ikke var godt nok implementert. Det ble gitt opplæring, men ledelsen hadde i liten grad rutiner for å sikre at systemet ble brukt. Dette førte til at det var etablert/benyttet systemer på siden av det systemet som var vedtatt skal brukes.

Aktiviteter og ressurser tilknyttet pasientrettet drift i akuttmottaket ble utløst fra mange avdelinger og klinikker. Ved alle helseforetakene, selv ved St. Olavs Hospital, var det tradisjon for å ta opp utfordringer muntlig. Dette var positivt ved at en umiddelbart kunne ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten, men ga en risiko for at nødvendige avklaringer ikke ble foretatt eller gjort kjent for alle involverte. Akuttmottakets kompleksitet og risikoforhold, med bl.a. mange avdelinger involvert, skjerper også kravet til systemer som må være kjent for alle. Ved at det i liten grad var gjort risikovurderinger, og at driftsresultater i akuttmottaket ikke ble systematisk gjennomgått i de involverte avdelinger/klinikker, medførte dette en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke ble sikret.

Det ble funnet ett avvik ved alle tilsette enheter, med unntak av Sykehuset Levanger hvor det ble gitt en merknad.

For resultatene fra de enkelte tilsynene vises det til vedlegg 1. Tilsynsrapportene kan også gjenfinnes på www.helsetilsynet.no

1. Innledning

Statens helsetilsyn besluttet at det i 2007 skulle gjennomføres landsomfattende tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatiske sykehus. Hensikten med tilsynet var å undersøke om helseforetakene sikret forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket. På bakgrunn av innhentet informasjon ble det besluttet at traumer og hjertestans ikke skulle være fokusert under tilsynet. Tilsynet ble avgrenset til å fokusere på de daglige situasjoner med tilfeldig opphopning og ekstra belastning, altså på hvordan ”hverdagskrisene” og samtidighetskonfliktene ble håndtert.

Etter tilsynet skulle tilsynsmyndighetene i fylket kunne svare på om:

  • All pasientrettet drift i akuttmottaket foregår på en planlagt, organisert og forutsigbar måte for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • Personal- og kompetanseressurser er underlagt styring for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • Det for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket, er etablert tiltak som skal hindre svikt i kritiske trinn i ulike arbeidsprosesser, og om skriftlige prosedyrer er etablert dersom det er nødvendig.
  • Det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer som fanger opp og forebygger risiko for svikt for å sikre forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
  • Ledere på ulike organisatoriske nivåer og i ulike klinikker/ divisjoner følger opp driftsresultater i akuttmottaket for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjøres ved hjelp av ledelsens gjennomgang eller andre tilsvarende strategiske møter eller rapporteringsformer.

Det ble valgt å sortere akuttmottakets prosesser etter en tidslinje med følgende inndeling:

  • Mottak og prioritering av pasienter
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post. Det var spesielt fokus på pasienter over 80 år som hadde ligget i mottagelsen i mer enn to timer.

Kravet til forsvarlig virksomhet har vært helt sentralt ved dette tilsynet. Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Kravet til forsvarlighet innbefatter også elementer som følger av kravet til internkontroll.

På denne bakgrunn ble det fokusert på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket. Følgende forhold var gjennomgående og felles for alle aktiviteter og prosesser:

  • Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
  • Virksomhetens forbedringsarbeid
  • Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
  • Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene

Tilsynet ble gjennomført ved alle akuttmottakene i de fire helseforetakene i regionen, d.v.s. åtte akuttmottak.
  • Helse Nordmøre og Romsdal HF består av Kristiansund sykehus og Molde sjukehus. Akuttmottakene i Molde og Kristiansund er begge selvstendige enheter (to av 13) organisert under Akuttmedisinsk avdeling, Helse Nordmøre og Romsdal HF.
  • Helse Sunnmøre HF består av Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. 
    - Akuttmottaket ved Volda sjukehus er en av fem seksjoner under Akuttavdelingen ved Volda sjukehus. 
    -  Akuttmottaket ved Ålesund sjukehus er en enhet i akuttseksjonen, som er en av fem seksjoner i Anestesiavdelingen ved Ålesund sjukehus.
  •   Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos.
    - Akuttmottaket ved Sykehuset Namsos er en av fire enheter som ligger i anestesiavdelingen, denne er en av tre seksjoner under Kirurgisk klinikk, Sykehuset Namsos. 
    -  Akuttmottaket ved Sykehuset Levanger er en av seks enheter som ligger i akuttmedisinsk avdeling, denne er en av tre avdelinger under Kirurgisk klinikk, Sykehuset Levanger.
  •   St. Olavs Hospital HF har akuttmottak i Trondheim og ved Orkdal Sjukehus. Begge er organisert som selvstendige enheter (to av seks) under Klinikk for anestesi og akuttmedisin.

Akuttmottakene er organisert på ulike måter. Det er også stor variasjon i hvilke oppgaver som er lagt til mottakene. Under beskrives virksomhetene noe nærmere hva gjelder oppgaver, aktiviteter og normalbemanning.

Oppgaver lagt til akuttmottakene:

Oppgaver lagt til akuttmottakene:

Sykehus

Ø. hjelp


Elektive
pasienter

Dag
kirurgi

Polikl.
pasienter

Obs.post


Legevakts
formidling

Ambulanse
enhet

AMK


Kristiansund

X

X

X

X

X

Molde

X

X

X

X

Volda

X

X

X

X

X

Ålesund

X

X

X

X

Namsos

X

X

X

X

X

X

Levanger

X

X

X

X

Orkdal

X

X

X

Trondheim

X

X

X

X


Aktivitet i 2006

Aktivitet i 2006

Sykehus

Ø. hjelp


Elektive
pasienter

Dag
kirurgi

Polikl.
pasienter

Obs.post


Kristiansund

4500

3000

4800

Molde

7157

2617

3273

Volda

3920

831

606

540

Ålesund

10477

6985

4996

Namsos

5490

1514

140

Ukjent

Levanger

12955

2043

1174

Orkdal

5806

3527

Trondheim

21932

1326(+6585)*

*tallet i ( ) gjelder antall pasienter i Ortopedisk skadepoliklinikk (OSKP)

Bemanningsoversikt

Bemanningsoversikt

Sykehus

Årsverk

Antall ansatte

Merknader

Kristiansund

36.41

49

Bemanning inkl. ambulansepersonell og legevaktssentral

Molde

29,50

36

Bemanning inkl. AMK/legevaktssentral

Volda

13,50

16

Bemanning inkl. dagkirurgi (hverdager) og legevaktssentral

Ålesund

25,60

Bemanning inkl. AMK/legevaktssentral

Namsos

21,50

30

Bemanning inkl. AMK/legevaktssentral

Levanger

32,00

44

Bemanning inkl. legevaktssentral

Orkdal

26,80

36

Bemanning inkl. legevaktssentral

Trondheim

84.01

104

Bemanning inkl. AMK/legevaktssentral og ortopedisk skadepolikl.

Bemanning i akuttmottaket

Bemanning i akuttmottaket

Hverdager

Helg

Sykehus:

Dag

Mellom

Kveld

Natt

Dag

Mellom

Kveld

Natt

Kristiansund (1

9-12

5

3

4

4

3

Molde (2

6-10

5-6

4

4

4

4

Volda (3

4-6

3

2

2

2

1-2

Ålesund (2

8-10

5

2

3

3

2

Namsos

2-3

2

1-2

1

1-2

1-2

Levanger (4

8-11obs

1

7

4

6

1

7

4

Orkdal (1

9-10

6-7

3

4

1

4

3

Trondheim (5

7(+3)

7-8 (+1)

4(+1)

4(+1)

1(+1)

4(+1)

4(+1)

  1. Bemanning inkl. arbeid i legevaktssentralen
  2. Bemanning inkl. arbeid i AMK/legevaktssentralen
  3. På nattevakt i helg er det sykepleier og anestesisykepleier på vakt. Sistnevnte har også  beredskapsfunksjoner for akuttoperasjoner, venekanyler i sykehuset og prehospital innsats i ambulanse. De nettene anestesisykepleier er opptatt er det bare en sykepleier i mottaket, denne skal betjene både legevaktssentral og akuttmottak.
  4. Bemanning inkl. arbeid i observasjonspost, legevaktssentralen og legevakt
  5. Tallene i ( ) er antallet ved OSKP. Disse er tatt med for å kunne sammenligne tallene mellom sykehusene, da mange av de pasientene som kommer til OSKP vil ved andre helseforetak komme til akuttmottaket.

3. Beskrivelse av funn

De tilsette akuttmottakene var ulikt organisert under helseforetakene. Det faste personalet som var tilknyttet akuttmottaket, var sykepleiere/spesialsykepleiere. Den daglig driften av akuttmottakene ble ledet av en sykepleier (avdelingssykepleier, enhetsleder, seksjonsleder). Alle hadde en lege som medisinsk systemansvarlig. Ingen av disse hadde imidlertid gyldig stillingsinstruks for denne funksjonen. Og det var gjennomgående en uklar forståelse i helseforetakene for hvilke oppgaver/ansvar denne hadde. Legene, laboratoriepersonell og røntgenpersonell kom fra andre avdelinger, klinikker eller divisjoner. Dette betyr at de fleste avdelinger/ klinikker var involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket.

Alle helseforetakene var organisert på en slik måte at direktør var det første felles organisatoriske nivå for alle som var involvert i akuttmottakets aktiviteter. Ingen av helseforetakene hadde opprettet møter/utvalg e.l. hvor direktøren sikret praktisk styring, koordinering og oppfølging av akuttmottakets virksomhet.

Helseforetakene hadde i liten grad gjennomført helhetlige risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling ved akuttmottakene. Der det var gjennomført noen vurderinger og iverksatt tiltak, var det ikke system for å evaluere om tiltakene hadde ønsket effekt.

Helseforetakene hadde etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for deler av akuttmottakets virksom­het. Målene omhandlet i liten grad prioriteringskriterier for å styre pasientbe­handlingen. Noen hadde definert mål for hvor lang tid det var akseptabelt at en pasient oppholdt seg i akuttmottaket, eller ventet på legeundersøkelse. Der slike mål var etablert ble disse i stor grad ikke overholdt. Det var ikke rutiner for å melde avvik i forhold til de nevnte målene.

Alle akuttmottakene hadde skjemaer for oversikt over pasientene i akuttmottaket. Oversiktene ble benyttet i varierende grad. De færreste hadde rutiner for å benytte sine data for styring av virksomheten. Flere ga uttrykk for at de hadde en formening om pasientflyten, og at bemanningen (leger og sykepleiere) var dimensjonert i henhold til dette.

Akuttmottakene er en kompleks organisasjon, som preges av hektisk aktivitet med mye personell som er innom med ujevne mellomrom. Det er derfor viktig at alle har klar og felles forståelse av den enkeltes arbeidsoppgaver, ansvar og myndighet. Under tilsynet fant vi at det var klart hvem som hadde tilsyn med den enkelte pasient og hvem som hadde det medisinske ansvaret for de ulike pasientene. Likeledes var det klart hvem som hadde ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelsen.

Akuttmottakene var ulikt bemannet i forhold til de aktiviteter som foregikk i de enkelte akuttmottak. Flere steder var bemanningen på natt, helg eller høytid marginal. For eksempel var det ved Volda sjukehus på nattevakt i helg to sykepleiere på vakt, hvorav den ene hadde beredskaps­funksjoner for akuttoperasjoner, venekanyler og prehospital innsats i ambulanse. De perioder det bare er en sykepleier i mottaket, betjener denne både legevaktssentral og akuttmottak.

Det var rutiner for å tilkalle ekstra og nødvendig personell ved aktivitetstopper og hverdags­kriser, enten det skyldtes stor pågang av pasienter eller opphopning av pasienter i akuttmottaket. I praksis viste det seg at det var vanskelig å få tak i nødvendig personell. Utsagn som kom frem var bl.a. ”koker det en plass – koker resten også” eller ”når kollega endelig kommer er krisen over”.

Ved alle helseforetakene var det i hovedsak turnuslege som hadde primærvakt i akuttmottaket hele døgnet. Unntak fra dette var ved noen få mottak hvor assistentlege hadde forvakt på kveld/natt. Det var rutiner for tilkalling av lege i bakvakt ved behov for høyere og mer spesialisert kompe­tanse. Kulturen for å tilkalle bakvakt for å ta unna opphopning i akuttmottaket var ulik. I noen tilfeller hadde turnuslegene uformelle avtaler om å hjelpe hverandre på tvers av avdelingene.

Akuttmottaket hadde retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene brukte til daglig, og ved uklarheter ble dette sjekket så langt som mulig. Det var også etablert retningslinjer for oppfølging av resultater fra laboratorie- og røntgenundersøkelser. Pasienter ble observert og behandlet i den grad det var nødvendig under oppholdet i akuttmottaket. Eventuelle endringer i sykdomsbildet ble fanget opp og dokumentert. Pasientene fikk nødvendig mat, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes helsetilstand.

Akuttmottakene hadde i stor grad tiltak som sikret at pasienter ble ivaretatt også ved samtidighetskonflikter der mange pasienter kom inn samtidig. Unntak fra dette var akuttmottaket i Trondheim hvor pasienter i perioder måtte vente i kortere eller lengre tid før de ble mottatt og vurdert av sykepleier. Videre var det etablert tiltak som i stor grad sikret at pasientene ble prioritert og sendt videre ut fra symptomer, tilstand og hastegrad.

Ved flere av akuttmottakene var det ikke samsvar mellom de fysiske forhold og pasientflyt.

Lokalene ved akuttmottaket ved Kristiansund sykehus fremsto som uoversiktlige og tildels uhensiktsmessige. Ved flere av de andre sykehusene var det mange pasienter som oppholdt seg over kortere eller lengre tid i korridor på grunn av mangel på undersøkelsesrom. Her foregikk det også ved enkelte akuttmottak undersøkelser, journalopptak og formidling av sensitive opplysninger.

Det var i liten grad etablert systemer for å evaluere om oppholdstiden i akuttmottaket og/eller tid før legeunder­søkelse var forsvarlig i henhold til pasientens tilstand og flyten i akuttmottaket.

På bakgrunn av den kompleksiteten som er i et akuttmottak er det viktig at alle har klar og felles forståelse av den enkeltes arbeidsoppgaver, ansvar og myndighet. Tilsynet avdekket at det var i liten grad etablert rutiner for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrørte flere avdelinger. Helseforetaket hadde introduksjonsprogram for sykepleierne som jobbet i akuttmottaket, samt program for å sikre vedlikehold av nødvendig kunnskap/kompetanse. Opplæring av nytilsatte leger som skulle gjøre tjeneste i akuttmottaket var ulik og noen steder mangelfull. Dette knytter seg særlig til det å gjøre seg kjent med lokale rutiner i akuttmottaket.

Pasientinformasjon fantes både elektronisk og i papirjournal. EKG var ikke skannet inn i elektronisk pasientjournal (EPJ), kurver i noe varierende grad. Alle akuttmottakene benyttet EPJ for sykepleiefaglig dokumentasjon, med unntak av Trondheim som fremdeles brukte håndskrevne skjema.

Alle helseforetakene hadde etablert sitt kvalitetssystem i elektronisk form (EQS). Det var gjennomgående i tilsynet at EQS ble opplevd som uhensiktsmessig, vanskelig tilgjengelig og med dårlig søkerfunksjon. Dette førte til at det ikke ble benyttet etter hensikten. Unntaket fra dette var Helse Nord-Trøndelag HF som i noe større grad hadde bedret brukervennligheten.

Ved alle akuttmottakene ble det i tillegg til EQS også benyttet prosedyrer i papirversjon. Ikke alle hadde rutiner for å kvalitetssikre at den elektroniske versjonen og papirversjonen var identisk. Det var en forventning fra helseforetakets ledelse om at det elektroniske kvalitetssystemet skulle brukes i hele organisasjonen, men dette ble i liten grad fulgt opp.

Avvikshåndtering som verktøy for å sikre forsvarlig tjenesteyting var fokusert i alle helseforetakene. Rutinene for å melde avvik var kjent, men det var store forskjeller i bruken av avvikssystemet. Det ble i liten grad meldt avvik på svikt knyttet til vedtatte mål, prioriteringer, tiltak og aktiviteter som for eksempel samtidighetskonflikter. Det manglet rutiner for systematisk å følge opp tilbake­meldinger fra pasienter og pårørende, med tanke på om det var rutiner som må endres.

I den grad det var iverksatt korrigerende og forebyggende tiltak for å hindre at svikt skjedde på nytt, var det ikke systemer for å undersøke om tiltakene hadde hatt ønsket effekt.

Driftsresultater i akuttmottakene var kjent for ledelsen gjennom ulike former for tilbake­meldinger som f.eks avviksmeldinger, årsrapporter m.v. Tiltak for å bedre forhold i akuttmottaket ble ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert slik at forsvarlig pasientbehandling ble sikret.

”Ledelsens gjennomgang” ble gjennomført på direktørnivå. Noen av virksomhetene hadde innført ”ledelsens gjennomgang” også i sine avdelinger/klinikker, men det ble ikke gjennomført i den klinikken eller de avdelingene hvor akuttmottaket var organisert. De øvrige gjennomgikk siste års aktiviteter i møter. Trender fra akuttmottakets virksomhet var i liten grad tema ved disse møtene.

4. Tilsynsmyndighetenes vurdering

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

Tilsynet har vist at helseforetakene gjennomgående hadde styringsmessig utfordring i forhold til å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Dette gjaldt særlig samordning av de ulike avdelingenes/klinikkenes oppgaver og ansvar i akuttmottaket.

De fleste akuttmottak hadde oppnevnt medisinskfaglig systemansvarlig lege. Da disse stillingene i liten grad var innholdsbestemt, var det ulike forventinger til hva dennes oppgaven var eller skulle være. Når funksjonen heller ikke var avklart i relasjon til de andre klinikkenes fagspesifikke ansvar og myndighet inn i akuttmottaket, fremsto dette som uoversiktlig.

Mangelfull etablering av resultatmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksom­het, ga en liten forutsigbar pasientflyt. Ved at det ikke var etablert systemer for å evaluere om tid frem til legeundersøkelse og/eller total liggetid i akuttmottaket, representerer dette en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke ble sikret.

Aktiviteter og ressurser tilknyttet pasientrettet drift i akuttmottaket blir utløst fra mange avdelinger og klinikker. Ved alle helseforetakene, selv ved St. Olavs Hospital, var det tradisjon for å ta opp utfordringer muntlig. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten, men gir en risiko for at nødvendige avklaringer ikke blir foretatt eller gjort kjent for alle involverte. Akuttmottakets kompleksitet og risikoforhold, med bl.a. mange avdelinger involvert, skjerper også kravet til systemer som må være kjent for alle. Ved at det i liten grad var gjort risikovurderinger, og at driftsresultater i akuttmottaket ikke ble systematisk gjennomgått i de involverte klinikker, medfører dette en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Ved at akuttmottakenes lokaler eller systemet for pasientflyt ikke var tilpasset aktiviteten, var det i flere tilfeller slik at verken pasientens integritet eller kravet til taushetsplikt ble ivaretatt. I tillegg ble det ved flere av sykehusene beskrevet en sykepleiertjeneste ”i strekk”. Videre var det i de fleste akuttmottakene en tradisjon for at de minst kvalifiserte legene var i front. Dette stiller krav til oppfølging og veiledning for å sikre forsvarlige tjenester.

Tilsynet viste at faglige prosedyrer utarbeidet ved ett sykehus ikke nødvendigvis ble gjort kjent i det andre sykehuset i samme foretak. Når prosedyre for tilnærmet samme aktivitet ble utarbeidet ved ett akuttmottak ville det kunne være en fordel at denne ble gjort kjent og om nødvendig tilpasset bruk ved det andre sykehuset. Prosedyrer, rutiner, avvik fra akuttmottaket som involverte flere avdelinger/klinikker ble i liten grad tatt opp i felles fora, men i noen av virksomhetene er det rutine for å sende prosedyrer på høring til hverandre.

Ved at det forelå prosedyrer både i elektronisk versjon og papirversjon uten at disse var sikret med tanke på gyldighet, utgjorde dette en risiko for svikt i forsvarlig pasientbehandling.

I den grad papirversjon av pasientjournal med tidligere EKG og kurve ikke var tilgjengelig, kan dette være uheldig for pasientbehandlingen.

Helseforetakene hadde et stort potensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedrings­arbeidet i virksomheten.

Det var stilt forventninger/ krav til innhold og bruk av EQS fra ledelsen i det Regionale Helseforetak. Tilsynene med de åtte akuttmottakene ved de somatiske sykehusene i Midt-Norge viste at implementering av EQS og systematisk arbeid med kvalitet varierte fra foretak til foretak og til dels også mellom sykehus organisert under samme foretak.

Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet strategi for kvalitetsarbeid. EQS brukes som standard dokumentasjonssystem i kvalitetsstyringssystemene i helseforetaksgruppen. Funn i dette tilsynet viser at helseforetakenes bruk av EQS, inklusive system for avvikshåndtering, i liten grad var forbedret i forhold til funn ved tidligere tilsyn..

5. Anbefalinger

Organisering og ledelse

Det er store utfordringer knyttet til organisasjon og ledelse av akuttmottakene. Dette gjelder både de fysiske forholdene, bemanning og samarbeidet mellom akuttmottaket og øvrige avdelinger i sykehuset. Overordnede systemer for sikring av faglig forsvarlige tjenester var mangelfullt utviklet/implementert.

Helseforetakene har en utfordring i å gjennomarbeide og klargjøre hva som skal være ansvar og myndighet for medisinskfaglig systemansvarlig. Videre vil dette måtte kommuniseres ut i organisasjonen. Det må også vurderes i hvilken grad denne oppgaven skal tillegges noen koordineringsfunksjoner for akuttmottaket, inkludert samordningsoppgaver i forhold til alle involverte klinikker som deltar i akuttmottakets drift.

Samhandling

Ved alle helseforetakene var direktøren det første koordinerende ledd for alle avdelinger som er involvert i akuttmottakets daglige drift. Direktøren hadde ikke etablert organer for samhandling omkring akuttmottaket.

Ved å etablert formelle samarbeidsarenaer mellom involverte avdelinger/klinikker vil dette kunne sikre alle aktiviteter i akuttmottaket på en bedre måte.

Støttesystemer

Fra tidligere tilsyn kan en se en positiv utvikling i forhold til bruken av EQS som kvalitetsverktøy. Systemet oppfattes imidlertid fremdeles som uhensiktsmessig av flere og bruken er svært varierende.

Elektronisk pasientjournal (EPJ) er under innføring. Fremdeles er imidlertid papirjournalen nødvendig for å få fullstendig pasientjournal, med nødvendig historikk.

Elektronisk journal bør iverksettes for alle deler av tjenesten for å sikre tilgang på kurve/EKG/ Sykepleiedokumentasjon. Arbeidet med å få EQS implementert bør intensiveres. Et elektronisk system vil minimalisere risiko for feil ved prosedyrer, retningslinjer etc.

Evaluering og forbedring

Avvikshåndtering som del av forbedringsarbeidet er lite benyttet. Enkelthendelser, som blir meldt, blir stort sett håndtert, men meldingene blir i liten grad nyttet i større sammenhenger i det kontinuerlige kvalitetsarbeidet. Bruk av driftsdata og oversikt over pasientstrøm for å planlegge og dimensjonere driften er også i liten grad tatt i bruk, selv om dataene i stor grad er tilgjengelig. Foretakene bør ha økt fokus på utvikling av systematiske styringsdokumenter for å ha oversikt og dimensjonere fremtidig drift.

6. Tilbakemelding fra virksomhetene

Endelige rapporter ble sendt de fire helseforetakene i mai og juni 2007. Alle helseforetakene som fikk avvik har gitt tilbakemelding med en plan for lukking av avvikene. Helse Sunnmøre HF og St. Olavs Hospital HF ble bedt om en nærmere redegjørelse, som også er mottatt.

Foretakene planlegger at avvikene skal være lukket innen utgangen av 2007. Helsetilsynet i fylket har bedt det enkelte helseforetak i om å gi en tilbakemelding i desember 2007. Tilbakemeldingen knyttes til om plan er gjennomført og det er også ønskelig med en vurdering av effekten av de tiltak som er gjennomført.

På bakgrunn tilbakemeldingene i desember vil Helsetilsynet i fylkene vurdere om tilsynene kan avsluttes. I et eventuelt videre oppfølgingsarbeid vil Helsetilsynet i fylket vurdere å avholde møter med foretak.

7. Vedlegg 1 Oversikt over avvik og merknader gitt under tilsynet

FUNN KRISTIANSUND

Avvik:

Aktivitetene i akuttmottaket foregår ikke på en planlagt, organisert og forutsigbar måte, slik at faglig forsvarlig pasientbehandling sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet.
  • Det er ikke gjort risiko og sårbarhetsvurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling
    - Det er uoversiktlige og delvis uhensiktsmessig lokaler. Dette kan få følger for smittevern, integritet for pasientene og sikkerheten i avdelingen. På natten er dette spesielt sårbart fordi det da er liten bemanning.
    - Det finnes ikke en oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket slik at det er kjent når på døgnet, når i uka og når på året arbeidsbelastningen er særlig stor.
  • Det er ikke entydig og kjent hvem som har overordnet ansvar for alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.
    - Funksjon og rolle til medisinsk systemansvarlig i akuttmedisinsk avdeling er ikke tilstrekkelig avklart.
    - Av intervjuene fremgår at prosedyrer o.a., som vedrører samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, i liten grad drøftes på tvers av avdelingene.
    - Det er ikke system for koordinering i enkeltsaker. Ved slikt behov må dette avtales løpende mellom involverte leger.
  • Det er ikke et system for å vurdere om liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Virksomheten har et system for å ha oversikten over de pasientene som oppholder seg i akuttmottaket. Av dette fremkommer at det skal registreres ankomst og når pasienten forlater akuttmottaket. Dette gjøres i varierende grad. Gjennomgang av øyeblikkelig hjelp innleggelser første halvdel av april (252 pasienter) viser at kun 42 % hadde slik registrering. Av 45 gjennomgått journaler fremkom dette bare i 22 av journalene. Gjennomsnittlig tid fra innkomst til overflytting til avdeling for disse var 2 timer og 30 minutter, med en maksimal liggetid på 4 timer og 10 minutter.
    - Det er ikke utarbeidet retningslinjer for når legeundersøkelse skal påbegynnes eller for total oppholdstid i akuttmottaket i forhold til de ulike tilstander. Tilsynet gjennomgikk 45 journaler. I 31 av disse var tidspunkt for innkomst og tidspunkt for status presens mulig å gjenfinne. Slik det fremkom var gjennomsnittlig ventetid 1 time og 16 minutter. Variasjonen lå mellom 5 minutter og 3 timers ventetid.
  • Det er ikke system for hvordan overbelastning i akuttmottaket skal håndteres.
    - Ved stor pasienttilstrømming kan sykepleier i akuttmottak ringe kolleger som har fri. Dette er opp til den enkelte å vurdere.
    - Ved intervju kom det frem at den enkelte turnuslege selv eventuelt tar kontakt med annen turnuslege for å avhjelpe dette. Det er ikke kultur for bruk av bakvakt eller andre tiltak for å ta store aktivitetstopper i akuttmottaket.
  • Helseforetakets kvalitetssystem er ikke implementert.
    - Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem – EQS. I tillegg eksisterer et papirbasert system. Dette gir en risiko for svikt.
    - Virksomheten har et system for opplæring i EQS. Intervjuer viser at systemet i liten grad er implementert for alle personellgrupper – dette gjelder særlig leger.
    - Det er ikke etablert arenaer hvor tverrfaglige forhold diskuteres på tvers av profesjoner/avdelinger slik at prosedyrer/rutiner kan endres på en hensiktsmessig måte.
    - Det avholdes regelmessige avdelingsmøter i akuttmedisinsk avdeling hvor driften gjennomgås. Dette dokumenteres i liten grad.
    - EQS har et system for avviksbehandling. Tilsynet har vist at dette i liten grad benyttes for å fange opp og i tilstrekkelig grad forebygge risiko for svikt.
    - Tilsynet har avdekket at det i liten grad er laget systemer for å sikre at driften er i samsvar med myndighetskrav, eksempelvis internrevisjoner, ledelsens gjennomgang, bruk av aggregerte data, risiko- og sårbarhetsanalyser med videre.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Nødvendig pasientdokumentasjon fremskaffes når pasienten meldes til akuttmottaket.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket.
  • Undersøkende lege har tilgang på relevant informasjon om pasienten.
  • Det er klart hvem som har ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelse.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Det er klart hvem som følger pasienten til og fra røntgenavdelingen, og hvem som har ansvaret for eventuell nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging av pasienten under transport og under oppholdet på røntgenavdelingen.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Akuttmottaket har avsatt tid i turnusplanen for kompetanseutvikling.
  • Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Organisasjonskartet viser at direktøren er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert et samarbeidsforum på avdelingsnivå for å ivareta system for koordinering og styring mellom de involverte avdelinger.

Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling. Ansvar, oppgaver og myndighet på tvers av avdelingene som har med akuttmottaket å gjøre er ikke beskrevet/kjent.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Prosedyrer o.a., som vedrører samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad på tvers av avdelingene.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. Dette er også avdekket av tilsynsmyndigheten ved tidligere tilsyn, senest i 2006.

I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og EQS. Dette utgjør en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har besluttet at alle prosedyrer i løpet av 2007 skal over på elektronisk form. Helseforetaket må sikre at implementeringen av systemet blir gjennomført for alle personellgrupper.

Helseforetaket har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

FUNN MOLDE

Avvik:

Styringen av aktivitetene i akuttmottaket utgjør en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet.
  • Det er ikke gjort risiko og sårbarhetsvurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling
    - Det finnes ikke en systematisk oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket slik at det er kjent når på døgnet, når i uka og når på året arbeidsbelastningen er særlig stor.
    - Enheten har i perioder en meget høy sykemeldingsprosent. Enheten har en turnus for sykepleierne hvor det ikke er dekning for alle vakter. Dette må løses ved at eksisterende personell må ta ekstra vakter. Ved stor pasienttilstrømming kan sykepleier i akuttmottak ta kontakt med annen avdeling eller ringe kolleger som har fri. Dette er opp til den enkelte å vurdere.
  • Det er ikke entydig og kjent hvem som har overordnet ansvar for alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.
    - Funksjon og rolle til medisinsk systemansvarlig i akuttmedisinsk avdeling er ikke tilstrekkelig avklart.
    - Av intervjuene fremgår at prosedyrer o.a., som vedrører samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket i liten grad drøftes på tvers av avdelingene.
  • Det er ikke et system for å vurdere om liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Virksomheten har et system for å ha oversikten over de pasientene som oppholder seg i akuttmottaket. Av dette fremkommer ikke hvor lang tid pasienten oppholder seg i akuttmottaket. Ankomst noteres også i EPJ, mens når pasienten forlater akuttmottaket er i varierende grad dokumentert. Gjennomgang av 37 journaler viser slik registrering i 17 journaler. Liggetid i akuttmottaket varierer fra 45 minutter til 4 timer og 15 minutter. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket var 2 timer 10 minutter.
    - Det er ikke utarbeidet retningslinjer for når legeundersøkelse skal påbegynnes eller for total oppholdstid i akuttmottaket i forhold til de ulike tilstander. Tidspunkt fra ankomst i akuttmottak til legeundersøkelse er registrert i 22 av 37 gjennomgåtte journaler. I snitt gikk det 52 minutter til status presens i journal, med en variasjon fra umiddelbar undersøkelse til 4 timer.
    - Verifikasjon viser at kurveark for siste 2-3 måneder ikke er scannet inn i EPJ. De ligger heller ikke i pasientens papirjournal. Kurvearkene ligger for scanning, og er av den grunn ikke tilgjengelig dersom pasienten raskt blir reinnlagt.
  • Helseforetakets kvalitetssystem er ikke implementert.
    - Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem – EQS. I tillegg eksisterer et papirbasert system. Dette gir en risiko for svikt.
    - Virksomheten har et system for opplæring i EQS. Intervjuer viser at systemet i liten grad er implementert for alle personellgrupper – dette gjelder særlig leger.
    - Det er ikke etablert arenaer hvor tverrfaglige forhold diskuteres på tvers av profesjoner/avdelinger slik at prosedyrer/rutiner kan endres på en hensikts­messig måte.
    - Det avholdes regelmessige avdelingsledermøter i akuttmedisinsk avdeling hvor driften gjennomgås. Dette dokumenteres i liten grad.
    - EQS har et system for avviksbehandling. Tilsynet har vist at dette i liten grad benyttes for å fange opp og i tilstrekkelig grad forebygge risiko for svikt. Liten kultur for å benytte avviksmeldinger i forbedringsarbeidet i enheten, avdelingen, mellom avdelingene og i foretaket.
    - Tilsynet har avdekket at det i liten grad er laget systemer for å sikre at driften er i samsvar med myndighetskrav, eksempelvis internrevisjoner, ledelsens gjennomgang på avdelingsnivå, bruk av aggregerte data, risiko- og sårbarhetsanalyser med videre.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Nødvendig pasientdokumentasjon fremskaffes når pasienten meldes til akuttmottaket.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket.
  • Undersøkende lege har tilgang på relevant informasjon om pasienten.
  • Det er klart hvem som har ansvaret for ulike pasienter i påvente av legeundersøkelse og også etter legeundersøkelse.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Det er klart hvem som følger pasienten til og fra røntgenavdelingen, og hvem som har ansvaret for eventuell nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging av pasienten under transport og under oppholdet på røntgenavdelingen.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Det finnes introduksjonsprogram for sykepleiere og turnusleger.
  • Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Organisasjonskartet viser at direktøren er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert et samarbeidsforum på avdelingsnivå for å ivareta system for koordinering og styring mellom de involverte avdelinger.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. Dette er også avdekket av tilsynsmyndigheten ved tidligere tilsyn, senest i 2006.

Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling. Ansvar, oppgaver og myndighet på tvers av avdelingene som har med akuttmottaket å gjøre er ikke beskrevet/kjent.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Prosedyrer o.a., som vedrører samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad på tvers av avdelingene.

I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og EQS. Dette utgjør en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har besluttet at alle prosedyrer i løpet av 2007 skal over på elektronisk form. Helseforetaket må sikre at implementeringen av systemet blir gjennomført for alle personellgrupper.

Helseforetaket har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

FUNN VOLDA

Avvik:

Planlegging, organisering og vedlikehold av aktiviteten i akutt­mottaket foregår ikke på en samordnet og styrt måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har ikke etablert kvalitetsmål/aktivitets­mål for akuttmottakets virksomhet.
    - Det finnes spor av mål i informasjonsdokumentet som turnuslegene og nytilsatte i akuttmottaket får ved oppstart. Her er to timer definert som maksimal oppholdstid i akuttmottaket. Dette var kjent av flere, men tilsynet har avdekket at retningslinjene ikke følges.
  •   Det er ikke gjort en helhetlig risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
    - I forbindelse med tilsynet har avdelingssjefen laget et notat hvor de seks mest fremtredende risikoområdene er beskrevet. Det er ikke gjennomført tiltak i henhold til denne vurderingen.
    - Det finnes oversikt over pasientstrømmen i akuttmottaket slik at det er kjent når på døgnet, når i uka og når på året arbeidsbelastningen er særlig stor. Det er bare delvis gjennomført tiltak i henhold til denne oversikten.
    - Det er ikke ensartet forståelse mellom de involverte avdelinger i sykehuset om hvordan overbelastning i akuttmottaket skal håndteres.
    - Når belastningen er stor, er det ikke et tilstrekkelig system for å innkalle ekstra ressurser.
    - Sykepleierbemanningen er marginal på natt i helgene. Dette gir en risiko for at akuttmottaket ikke er tilstrekkelig betjent hele natten.
       Ved intervju kom det frem at det ved samtidighetskon­flikter kan være vanskelig å få gjennomført rutinen om at pasienten ved medisinsk behov skal følges til røntgen.
       Det er ikke kultur for bruk av bakvakt eller andre tiltak for å ta store aktivitetstopper i akuttmottaket. Ved intervju kom det frem at den enkelte turnuslege selv kan ta kontakt med annen turnuslege for å avhjelpe dette på hverdager.
  • Tilsynet avdekket at det ikke er entydig hvem som har overordnet ansvar for koordinering og styring av alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.
    - Alle som yter helsetjenester i akuttmottaket har klare retningslinjer for egne oppgaver. Ansvar, myndighet og rapporteringslinjer er avklart. Det foregår ingen systematisk samhandling for å koordinere dette på tvers av avdelingene.
  • Det er ikke et system for å vurdere om liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
    - Det er i liten grad etablert tiltak som sikrer tidspunkt for medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket.
       Gjennomgang av 50 journaler viste at tid for ankomst til legeunder­søkelse var registrert i 42 journaler. Gjennomsnittlig ventetid var 1 time 10 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 45 minutter.
    - Tilsynet har avdekket at retningslinjen om at pasientene ikke skal ligge lengre enn to timer i akuttmottaket i liten grad følges. Oppholdstid i akuttmottaket registreres ikke systematisk.
       Gjennomgang av 50 journaler viste at tid for ankomst og tid for overføring til moderavdelingen var registrert i 20 av disse. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket for disse var 2 timer 20 minutter, med en variasjon fra 55 minutter til 5 timer 20 minutter. Akuttmottaket har et skjema hvor det registreres ankomst, men bare av og til når pasienten overføres til avdeling Gjennomgang av dette skjemaet (tre siste døgn) viste de samme forhold.
  • Tilsynet har avdekket at det er mangler ved tilgjengelighet av og dokumentasjon i journal
    - På grunn av overgang fra papir til EPJ må journal være tilstede i begge versjoner. EKG og kurve er ikke skannet. Dersom pasienten reinnlegges etter kort tid, og papirjournal er vanskelig å finne, er det en risiko for at viktig dokumentasjon ikke er tilgjengelig.
    - Ved gjennomgang av 50 journaler manglet sykepleierdokumenta­sjon fra akuttmottaket i seks av journalene
  • Helseforetakets kvalitetssystem er ikke implementert.
    - Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem – EQS. I tilsynet ble det avdekket at akuttmottaket i tillegg har et papirbasert system. Dette gir en risiko for svikt.
    - Helseforetaket har et system for opplæring i EQS. Intervjuer viser at systemet i liten grad sikrer at EQS blir implementert for alle personellgrupper – dette gjelder særlig leger.
    - Tilsynet har avdekket at de eksisterende fellesarenaer i liten grad nyttes i forhold til samhandlingsutfordringene i akuttmottaket. Sykehuset er i stor grad preget av uformell kontakt. Dette gir en risiko for at nødvendige avklaringer ikke blir foretatt.
    - EQS har et system for avviksbehandling. Helseforetaket har laget rutiner for hva som skal meldes som avvik. Intervju viser at dette i liten grad etterleves. Det varierer mellom de ulike avdelingene om det blir gitt tilbakemelding etter avviksmelding.
    - Vedtatte tiltak og prosedyrer følges i liten grad opp med tanke på om de etterleves. Tilsynet har avdekket at det svikter i oppdatering av prosedyrer.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er etablert tiltak som sikrer medisinsk diagnostisering og undersøkelse av alle pasienter i akuttmottaket.
  • Det er klart hvem som har tilsyn med den enkelte pasient og hvem som har det medisinske ansvaret for de ulike pasientene.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Pasienter med uavklarte diagnoser vurderes umiddelbart av helsefaglig personell, og lege varsles.
  • Det er etablert opplæringsprogrammer og oppfølgingsrutiner for alle som yter helsetjenester i akuttmottaket.
  • Det er kultur for at bakvakt kommer for å gjøre faglige vurderinger.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Ansvar, myndighet og rapporteringslinjer er avklart. Det foregår imidlertid ingen systematisk samhandling for å koordinere dette på tvers av avdelingene.

Det er delvis gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene.

Det er etablert kvalitetsråd i den enkelte avdeling. Ansvar, oppgaver og myndighet på tvers av avdelingene som har med akuttmottaket å gjøre er i liten grad beskrevet.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er bare delvis implementert i avdelingen/profesjonene. I dag eksisterer prosedyrer både i papirversjon og i elektronisk versjon. Flere prosedyrer var utgått eller ikke godkjent, Til sammen utgjør dette en risiko for forsvarlig virksomhet. Helseforetaket har for flere år siden besluttet at prosedyrene kun skal foreligge i EQS. Helseforetaket må sikre at implementeringen av systemet blir gjennomført for alle avdelinger.

Akuttmedisinsk avdeling har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

FUNN ÅLESUND

Avvik:

Driften i akuttmottaket innebærer en sårbarhet for at det ofte oppstår situasjoner hvor faglig forsvarlig pasient­behandling ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om pasientrettigheter § 3-6, Lov om helsepersonell kapittel 5, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Forbedringer av risikoforhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert slik at forsvarlig pasientbehandling sikres.
    - Utfordringene i akuttmottaket er kjent for ledelsen gjennom avviksmeldinger, årsrapporter, pasientstrømsanalyser m.m. Dette er tatt opp i ledermøte og andre aktuelle fora. Ved behov opprettes ad hoc arbeidsgrupper bestående av impliserte avdelinger. Det er gjort tiltak for å bedre pasientflyten. Intervju og verifikasjon viser at dette kun har hatt kortvarig effekt, uten vedvarende konsekvenser for pasientlogistikken i akuttmottaket.
    - Sykepleierbemanningen er marginal sett i forhold til organisering og pasientstrøm. Dette gjelder særlig helg og natt. Sykepleierressurser kan ved behov hentes fra helikoptertjenesten, anestesi og operasjon. Intervju viser at dette er sårbart. Erfaringen viser at press et sted fører til press annet sted og at det derfor ofte ikke lar seg gjøre å få fatt i ekstra personell.
  • De fysiske forholdene, eller systemet for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten.
  • Det er få rom i akuttmottaket i forhold til den faktiske aktiviteten. Ved intervju og befaring fremkommer at det ofte ligger pasienter i korridor. Undersøkelser og journalopptak må i en del tilfeller foregå på en slik måte at pasientens integritet ikke ivaretas, samt at det er en risiko for at taushetsplikten brytes.
  • Det er ikke et system for å evaluere at liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
  • Det er ikke system for å sikre at medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket gjennomføres innen forsvarlig tid.
    - Gjennomgang av 41 journaler viser at det er tilfeller hvor pasienter med i utgangspunktet uavklarte og/eller alvorlige diagnoser må vente lenge på medisinsk vurdering. Eks. pasient med bevissthetstap måtte vente i 3 timer 40 minutter på legeundersøkelse, annen med spørsmål om cerebralt insult måtte vente i 6 timer 10 minutter.
    - Ventetid fra ankomst til legeundersøkelse/status presens var registrert i 27 av de 41 journalene. Gjennomsnittlig ventetid fra ankomst til legeundersøkelse var 2 timer, med en variasjon fra 5 minutter til 6 timer og 10 minutter.
  • Tilsynet har avdekket at retningslinjen om at stabile pasientene ikke skal ligge lengre enn to timer i akuttmottaket ikke alltid følges.
    - Pasientstrømsanalyse for medisinske øyeblikkelig-hjelp-pasienter i 2006 viser en lengste liggetid i akuttmottaket på 5 timer 50 minutter. Dette førte til at det ble etablert retningslinjer om at stabile pasienten ikke skulle ligge i akuttmottaket lenger enn 2 timer. Gjennomgang av lister for øyeblikkelig-hjelp-pasienter i perioden 5.-11. mars 2007 viste at det totalt ble håndtert 204 øyeblikkelig-hjelp-pasienter. Av disse var 170 pasienter registrert med tid for ankomst og tid for overføring til avdeling. Gjennomsnittlig tid for opphold i akuttmottaket for de medisinske pasientene (127 pasienter) var 1 time og 41 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 5 minutter. Samlet for kirurgi og medisin viser gjennomsnittlig tid for opphold i akuttmottaket var 1 time og 43 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 5 minutter.
    - Gjennomgang av 41 journaler viser at det i 19 journaler var registrert tidspunkt fra ankomst til overføring til avdeling. Gjennomsnittlig ventetid i akuttmottaket for disse var på 3 timer 15 minutter, med en variasjon fra 1 time 5 minutter til 6 timer 30 minutter.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er gjennomført pasientstrømsanalyser for ulike områder.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en person som koordinerer vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Det er kultur for at bakvakt kommer for å avhjelpe journalopptak i akuttmottaket.
  • Det er utarbeidet en prosedyre for at sykepleier (koordinator) kan varsle bakvakt dersom dette er nødvendig for forsvarlig pasientbehandling.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger. Uerfarne nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer.
  • Det er etablert og implementert avviksbehandlingssystemer Avvikshåndtering er en prioritert oppgave det jobbes kontinuerlig med. Det er etablert et kvalitetsråd hvor meldte avvik følges opp.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Direktøren etablerte ved behov møter mellom avdelingene for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger.

Driftsresultater i akuttmottaket er kjent for ledelsen gjennom avviksmeldinger, årsrapporter m.v. Tiltak for å bedre forhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert slik at forsvarlig pasientbehandling blir sikret. 

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er i stor grad implementert i avdelingene.

Akuttmottaket benytter avviks­systemet for å sikre forbedrings­arbeidet i virksomheten. Det er etablert kvalitetsråd i avdelingene hvor avvikshendelser blir håndtert. Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes formelt på tvers av avdelingene.

Det er til en viss grad gjennomført risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Forbedringer av risikoforhold i akuttmottaket blir ikke tilstrekkelig evaluert og korrigert for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

FUNN NAMSOS

Avvik:

Driftsresultatene i akuttmottaket brukes ikke systematisk for å sikre forsvarlig pasientbehandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om Pasientrettigheter § 3-6, Lov om helsepersonell kapittel 5, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • De fysiske forholdene er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten.
    - Ved intervju og befaring fremkommer at det på grunn av kapasitetsmessige forhold ofte må legges pasienter i et avlukke i korridor. Når undersøkelser og journalopptak foregår her, vil dette innebære en risiko for at pasientens integritet ikke ivaretas, samt for at taushetsplikten brytes.
  • Akuttmottaket har i liten grad kartlagt risikoforhold i avdelingen.
    - Akuttmottaket bruker i liten grad avviksmeldinger, årsrapporter, pasientstrøms­analyser m.m. for å identifisere risikoforhold i avdelingen. Dette gir en risiko for at man ikke får initiert forbedringsarbeid på en systematisk måte.
    - Helseforetakets avviksbehandlingssystemer benyttes i liten grad i akuttmottaket.
  • Dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er system for å evaluere om medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket gjennomføres innen forsvarlig tid.
    - Gjennomgang av 49 journaler viser at det i ett tilfelle var en pasient med akutte magesmerter som måtte vente i 8 timer på legeundersøkelse. Det forelå heller ikke sykepleierdokumentasjon for denne pasienten.
    - Ventetid fra ankomst til legeundersøkelse/status presens var registrert i 34 av de 49 journalene. Gjennomsnittlig ventetid fra ankomst til legeundersøkelse var 1 time 18 minutter, med en variasjon fra umiddelbar undersøkelse til 3 timer og 10 minutter.
    - Gjennomgang av 49 journaler viser at det i 24 journaler var registrert tidspunkt fra ankomst til overføring til avdeling. Gjennomsnittlig ventetid i akuttmottaket for disse var på 2 timer, med en variasjon fra 50 minutter til 3 timer 40 minutter.
    - I syv av 49 journaler manglet sykepleierdokumentasjon.
    - Gjennomgang av akuttmottakets skjema for føring av øyeblikkelig-hjelp-pasienter i tidsrommet 5. mars – 11. mars 2007 viser at totalt 99 pasienter ble registrert i dette tidsrommet. Av disse er 62 pasienter registrert med tid inn, tid for oppstart av legeundersøkelse og tid for overføring til avdeling. Gjennomsnittlig tid fra innkomst til legeundersøkelse var 36 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 30 minutter. For samme pasientgruppe var tid fra innleggelse til overføring avdeling 1 time 40 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 5 timer 30 minutter.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål/resultatmål for deler av virksomheten. Dette er i stor grad beskrevet i faglige prosedyrer og introduksjonsprogram.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en person som koordinerer vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet.
    - I perioder med marginal bemanning (natt, helg eller høytid) er det rutiner for å tilkalle ekstra sykepleier.
    - Det er ikke ens forståelse av når bakvakt kan tilkalles for å avhjelpe journalopptak i akuttmottaket ved topper.
    - Det er mange deltidsstillinger for sykepleiere i akuttmottaket, dette gir en utfordring i forhold til kompetanse og rekruttering
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger. Uerfarne nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert rutiner for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger.  

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er i stor grad implementert i avdelingene. I dag eksisterer noen prosedyrer fortsatt i tillegg i papirversjon. Dette kan utgjøre en risiko for forsvarlig virksomhet.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene.

Akuttmottaket har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

FUNN LEVANGER

Det ble ikke avdekket avvik.

Merknad:

Samhandlingen mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket kan forbedres. Videre kan foretaket med fordel bruke tilgjengelige data på en mer strukturert måte.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene. Akuttmottakets størrelse, risikoforhold og kompleksitet med flere avdelinger involvert, skjerper kravet til systematisk samhandling.
  • Sykehuset har et forbedringspotensiale i å benytte ulike registreringer av pasientflyt til systematiske risikovurderinger for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig drift i akuttmottaket
    - Journalgjennomgang viser at sykehuset har et forbedrings­potensiale i bruk av ulike registreringer av pasientflyt for å evaluere om medisinsk diagnostisering og undersøkelse av pasienter i akuttmottaket gjennomføres innen forsvarlig tid.
       Gjennomgang av 54 journaler viser at ventetid fra ankomst til legeundersøkelse/status presens var registrert i 50 av journalene.    Gjennomsnittlig ventetid fra ankomst til legeundersøkelse var 1 time 50 minutter, med en variasjon fra umiddelbar undersøkelse til 4 timer og 30 minutter.
        I 43 av de 54 journalene var det registrert tidspunkt fra ankomst akuttmottak til ankomst avdeling. Gjennomsnittlig ventetid i akuttmottaket for disse var på 3 timer 15 minutter, med en variasjon fra 1 time til 6 timer.
        Gjennomgang av akuttmottakets skjema for føring avpasienter som kommer til akuttmottaket i tidsrommet 5. mars – 11. mars 2007 (unntatt 9.mars), viser at totalt 163 øyeblikkelig-hjelp-pasienter ble registrert i dette tidsrommet. Av disse er117 pasienter registrert med tid inn, tid for oppstart av legeundersøkelse og tid for overføring til avdeling. Gjennomsnittlig tid fra innkomst til legeundersøkelse var 58 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 5 timer 15 minutter. For samme pasientgruppe var tid fra innleggelse til overføring avdeling 2 timer 10 minutter, med en variasjon fra 10 minutter til 6 timer 50 minutter.
        Pasienter ligger ofte på korridor i mottagelsen i påvente av rom for videre undersøkelse/journal­opptak. Gjennomgang av registreringsskjema for akuttmottaket en uke i mars viste at dette skjedde for 15 pasienter.
  • Helseforetakets avviksbehandlingssystem benyttes i liten grad i akuttmottaket.
    - Det meldes ikke avvik på svikt knyttet til vedtatte mål, prioriteringer, tiltak, samtidighetskonflikter og hverdagskriser.
    - Direktør har rutiner for å gjennomføre ledelsens gjennomgang der siste års aktiviteter. Interne prosedyrer har krav om tilsvarende gjennomgang på klinikknivå, dette blir ikke fulgt opp i henhold til prosedyren.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål for deler av virksomheten. Dette er beskrevet i introduksjonsprogrammet og prosedyrer.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er klart hvem som tilkaller ulike leger til akuttmottaket.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en person som koordinerer vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet.
    - Det er rutiner for å tilkalle ekstra sykepleiere ved behov.
    - Medisinsk avdeling har skriftlige rutiner for tilkalling av bakvakt.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for alt personell som jobber i akuttmottaket, inkl. turnusleger. Uerfarne, nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer. Akuttmottaket har gode systemer for løpende oppdatering av personalet i ulike faglige og tekniske prosedyrer.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert rutiner for å avklare problemstillinger i akuttmottaket som vedrører flere avdelinger. 

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Det blir gitt opplæring i systemet og driften baserer seg på at dette er det gjeldende systemet for administrative og faglige prosedyrer. Intervju viser at dette i stor grad er kjent, men at det nyttes i varierende grad.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Samhandling mellom de ulike avdelingene som er involvert i akuttmottaket, drøftes i liten grad formelt på tvers av avdelingene.

Akuttmottaket har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

FUNN ORKDAL

Avvik


Driften i akuttmottaket innebærer en sårbarhet for at det ofte oppstår situasjoner hvor faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om pasientrettigheter § 3-6, Lov om helsepersonell kapittel 5, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • De fysiske forholdene, eller systemene for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører at en ikke alltid får en forsvarlig undersøkelse av pasienten.
    - Ved intervju og befaring fremkommer at det ofte ligger pasienter i korridor. Undersøkelser og journalopptak må i en del tilfeller foregå på en slik måte at pasientens integritet ikke ivaretas, samt at det er en risiko for at taushetsplikten brytes.
  • Det helhetlige ansvaret for styring av all aktivitet i akuttmottaket er uklart.
    - Organisasjonskartet er uklart. Intervju viser at det ikke er en entydig forståelse av hvem som har det helhetlige ansvaret for styringen av akuttmottaket.
       Enkelte stillingsinstrukser er ikke oppdatert i forhold til gjeldende organisering.
       Funksjon og rolle til medisinsk systemansvarlig i akuttmottaket er ikke avklart.
  • Avdeling Orkdal er noe preget av uformell kontakt. Tilsynet har avdekket at de eksisterende fellesarenaer i liten grad nyttes i forhold til samhandlingsutfordringene i akuttmottaket. Dette gir en risiko for at nødvendige avklaringer ikke blir foretatt.
  • Det er ikke gjort en helhetlig risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket.
    - Oversikt over pasientstrømmen benyttes ikke systematisk for å identifisere risikoforhold i avdelingen. Dette er ikke etterspurt av ledelsen.
  • Dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er system for å evaluere at liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
  • Gjennomgang av 49 journaler viser at det i 40 journaler var registrert tidspunkt fra ankomst til status presens. Gjennomsnittlig ventetid for disse var på 45 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 5 timer 15 minutter. Journalene avspeilet i liten grad total liggetid i akuttmottaket. Der overføring til sengepost fremkom, utgjorde liggetiden fra legeundersøkelse til overføring til post den vesentligste del av oppholdet i akuttmottaket.
  • Gjennomgang av liste for øyeblikkelig hjelp i akuttmottaket for periode 5. - 11. mai 2007 viser:
    - Av 23 pasienter til kirurgisk avdeling (inkl. ortopedi), var 20 registrert med tid for ankomst og overflytting til sengepost. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket var 2 timer 17 minutter, med en variasjon fra 1 time til 4 timer 45 minutter. Tre av pasientene var registrert med periode i korridor.
    - Av 62 pasienter til medisinsk avdeling, var 58 registrert med tid for ankomst og overflytting til sengepost. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket var 2 timer 11 minutter, med en variasjon fra 45 minutter til 6 timer 35 minutter. Åtte av pasientene var registrert med periode i korridor.
  • Helseforetakets kvalitetssystem brukes ikke i tilstrekkelig grad
  • Helseforetaket har et elektronisk kvalitetssystem - EQS. Akuttmottaket har i tillegg har et papirbasert system. Å ha prosedyrer i papir i tillegg til elektronisk kan være nødvendig, men dette kan også innebære en risiko for svikt dersom det er ikke er gode rutiner for å kvalitetssikre gyldigheten av de ulike versjonene.
  • EQS har et system for avviksbehandling. Dette benyttes i liten grad i akuttmottaket for å melde avvik fra vedtatte mål, prosedyrer o.l.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Akuttmottaket har etablert kvalitetsmål/resultatmål for deler av virksomheten. Dette er beskrevet i handlingsprogram for 2005, kompetanseplan for 2007 og i prosedyrer.
  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er klart hvem som tilkaller ulike leger til akuttmottaket.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en ansvarlig sykepleier som har et overordnet ansvar for vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Bemanningen er i stor grad tilpasset forventet aktivitet.
    - Det er rutiner for å tilkalle ekstra sykepleiere ved behov.
    - Det arbeides med en ny rutine for tilkalling av bakvakt for leger i akuttmottaket.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for sykepleiere i akuttmottaket. Uerfarne, nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer. Akuttmottaket har gode systemer for løpende oppdatering av personalet i ulike faglige og tekniske prosedyrer. Turnusleger får introduksjonsprogram i sine respektive avdelinger og omvisning med informasjon i akuttmottaket.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er ikke etablert formelle samarbeidsarenaer mellom involverte klinikker for å sikre all aktivitet i akuttmottaket. Intervju viser at det ikke er en entydig forståelse av hvem som har det helhetlige ansvaret for styringen av akuttmottaket.

Driftsresultater i akuttmottaket blir i liten grad systematisk gjennomgått i de involverte klinikker. Der driftsresultater er tilgjengelig, nyttes disse i liten grad for å evaluere tjenesten med tanke på om igangsatte tiltak har hatt ønsket effekt.

Det er ikke gjort risikovurderinger for virksomheten i akuttmottaket. Avdeling Orkdal er noe preget av uformell kontakt. Dette gir en risiko for at nødvendige avklaringer ikke blir foretatt.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er i stor grad implementert i avdelingene. I dag eksisterer noen prosedyrer fortsatt i tillegg i papirversjon. Dette kan utgjøre en risiko for forsvarlig virksomhet.

Akuttmottaket har et forbedringspotensiale i å benytte avviks­systemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for å vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

FUNN TRONDHEIM

Styringen av akuttmottaket foregår ikke på en tilstrekkelig planlagt, organisert og forutsigbar måte. Dette gir en risiko for at forsvarlig pasientbehandling ikke sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, Lov om pasientrettigheter § 3-6, Lov om helsepersonell kapittel 5, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke entydig og kjent hvem i helseforetaket som har overordnet ansvar for alle aktiviteter og ressurser tilknyttet virksomheten i akuttmottaket.
    - Intervju viser at det ikke er en gjennomgående forståelse av hvem som har overordnet ansvar for all aktiviteter i akuttmottaket.
    - Det er revitalisert et samarbeidsforum for å bedre samhandlingen mellom de ulike involverte klinikker. Forumet er ikke gitt formelt mandat og baseres på konsensus. Ved uenighet foreligger ikke retningslinjer for hvordan forhold skal avklares.
    - Avdelingen har opprettet en funksjon som medisinsk systemansvarlig i 20 % stilling. Det er ikke utarbeidet stillingsinstruks for funksjonen. Intervju viser at innholdet i stillingen er uklart.
  • Driftsresultater i akuttmottaket blir i liten grad systematisk gjennomgått for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling. Dette gjelder for alle klinikker som er ansvarlig for deler av driften i akuttmottaket.
  • Utfordringene i akuttmottaket er gjennom tidligere internrevisjon kjent for helseforetakets ledelse. Det er imidlertid ikke sikret at alle påpekte forhold er blitt rettet opp.
  • De involverte klinikkledelsene er kjent med utfordringene i akuttmottaket gjennom internrevisjoner, avviksmeldinger, pasientoversikter m.m. Dette er tatt opp i ledermøte og andre aktuelle fora. Det er gjort enkelte tiltak for å bedre pasientflyten. Intervju og verifikasjon viser at man ikke har rutiner for systematisk evaluering av om igangsatte tiltak har hatt ønsket effekt.
  • Akuttmottaket bruker i liten grad tilgjengelige data for systematisk å identifisere risikoforhold i avdelingen.
  • De fysiske forholdene, eller systemet for pasientflyt, er ikke i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Dette medfører en risiko for at en ikke alltid får forsvarlig pasient­behandling.
  • Ved intervju og befaring fremkommer at pasienter på grunn av kapasitetsmessige forhold ofte må vente på venterom, eller i seng på korridoren i påvente av å komme inn på undersøkelsesrom. Når pasienten ligger i korridoren oppstår en risiko for at pasientens integritet ikke ivaretas.
  • Ved opphopning av pasienter i akuttmottaket nyttes akuttrommene også for å ta imot ”ordinære” pasienter. To pasienter kan da bli lagt på samme rom, med kun et forheng mellom sengene. Når undersøkelser og journalopptak foregår her er dette ikke i samsvar med kravet til å ivareta pasientenes integritet og overholdelse av taushetsplikten.
  • Ortopedisk klinikk og Kirurgisk klinikk har etablert mål for ventetid henholdsvis for legeundersøkelse og for total oppholdstid i akuttmottaket. Intervju og verifikasjoner viser at dette er ulikt forstått og i varierende grad følges opp. Bare unntaksvis blir det skrevet avvik når klinikkenes egne krav ikke overholdes.
  • Det sikres ikke at pasientens kliniske tilstand observeres i tilstrekkelig grad, samt dokumenteres av sykepleier kort tid etter innkomst.
    - Ved intervju ble det opplyst at det finnes en målsetting om at pasienter skal tilses av sykepleier straks, og senest innen 10 minutter. Dette var i liten grad kjent. Intervju og verifikasjon viser at det kan ta lengre tid før pasienten blir tilsett av sykepleier. Avvik blir ikke meldt for dette forholdet.
    - Ved intervju kom det frem at leger noen ganger må vente på at sykepleier har klargjort pasienten før undersøkelse.
    - Det er etablert en ordning med at en sykepleier har ansvaret for observasjon av pasienter på venterom og i korridor. Det er ikke evaluert om dette sikrer at man klarer å fange opp uklare tilstander eller endringer i pasientens tilstand.
  • Dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju viser at det ikke er system for å evaluere at liggetid før legeundersøkelse eller total oppholdstid i akuttmottaket er forsvarlig i forhold til de ulike tilstandene.
  • Gjennomgang av 51 journaler viser at det i 36 journaler var registrert tidspunkt fra ankomst til status presens. Gjennomsnittlig ventetid for disse var på 1 time 32 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 4 timer 5 minutter. 
  • I 38 av de 51 journalene var det registrert tidspunkt fra ankomst akuttmottak til pasienten forlater akuttmottaket. Gjennomsnittlig ventetid i akuttmottaket for disse var på 2 timer 5 minutter, med en variasjon fra 10 minutter til 5 timer 20 minutter.
  • Gjennomgang av liste for øyeblikkelig hjelp i akuttmottaket for perioden 7. – 13. mai 2007 viser at av 397 pasienter var 340 registrert med tid for ankomst og overflytting til sengepost. Gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket var 2 timer 25 minutter, med en variasjon fra umiddelbart til 8 timer 50 minutter. 98 av pasientene var registrert med periode i korridor eller venterom før de ble tatt inn til et undersøkelsesrom.
  • Helseforetakets kvalitetssystem brukes ikke i tilstrekkelig grad
  • Intervju viser at helseforetakets elektroniske kvalitetssystem, EQS, ikke blir brukt som praktisk/faglig verktøy.
  • Akuttmottaket har i tillegg til EQS et papirbasert system. Prosedyrer i papir i tillegg til elektronisk versjon kan være nødvendig, men dette kan også innebære en risiko for svikt. Det arbeides med å kvalitetssikre systemet.
  • Det er etablert avviksbehandlingssystemer i helseforetaket. Det meldes i liten grad avvik på svikt knyttet til vedtatte mål, prioriteringer, tiltak og aktiviteter som for eksempel ved samtidighetskonflikter.
  • Avvik diskuteres ikke på tvers av profesjoner, avdelinger og klinikker slik at rutiner kan endres på en hensiktsmessig måte.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det finnes en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket og hvor den enkelte pasient befinner seg.
  • Det er klart hvem som tilkaller ulike leger til akuttmottaket.
  • Beslutninger om nødvendig observasjon og medisinsk oppfølging nedtegnes, også for perioden der pasienten venter på overføring til moderavdeling.
  • Alle vakter i akuttmottaket har en koordinerende sykepleier som har et overordnet ansvar for vakten. Det er en skriftlig prosedyre som beskriver funksjonen. En sykepleier har ansvaret for hver pasient under hele oppholdet i akuttmottaket.
  • Sykepleiere, leger og annet involvert personell utveksler pasientinformasjon om den enkelte pasient.
  • Nødvendig informasjon og nødvendige oppgaver videreføres ved vaktskifter.
  • Det er rutiner for å tilkalle ekstra sykepleiere ved behov.
  • Det er rutine for tilkalling av bakvakt for leger i akuttmottaket.
  • Akuttmottaket har retningslinjer for å registrere alle legemidler pasientene bruker til daglig. Ved uklarheter sjekkes dette så langt som mulig opp nærmere enten med pårørende eller på andre måter.
  • Helseforetaket har et introduksjonsprogram for sykepleiere i akuttmottaket. Uerfarne, nyansatte og vikarer følges opp av mer erfarne kollegaer. Akuttmottaket har systemer for løpende oppdatering av personalet i ulike faglige og tekniske prosedyrer. Turnusleger får introduksjonsprogram i sine respektive avdelinger og omvisning med informasjon i akuttmottaket.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Aktiviteter og ressurser tilknyttet pasientrettet drift i akuttmottaket blir utløst fra mange avdelinger og klinikker. Dette er en styringsmessig utfordring i forhold til å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. I organisasjonskartet fremkommer at direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter. Det er etablert et samarbeidsforum på klinikknivå for å bedre samhandlingen mellom de involverte klinikker. Forumet er ikke gitt formelt mandat av direktøren og ansvar og oppgaver er ikke likt forstått/kjent.

Driftsresultater i akuttmottaket blir i liten grad systematisk gjennomgått i de involverte klinikker. Der driftsresultater er tilgjengelig, nyttes disse i liten grad for å evaluere tjenesten med tanke på om igangsatte tiltak har hatt ønsket effekt. Avvikssystemet brukes i liten grad for å melde avvik fra mål og prosedyrer utarbeidet for aktiviteten i akuttmottaket.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Dette er kjent i avdelingene, men brukes ikke som daglig praktisk/faglig verktøy. Det eksisterer fortsatt noen prosedyrer i tillegg i papirversjon. Dette kan utgjøre en risiko for forsvarlig virksomhet. Det er en forventning fra helseforetakets ledelse om at kvalitetssystemet skal brukes i hele organisasjonen, men dette følges ikke opp.

Helseforetaket gjennomfører internrevisjoner som ledd i sitt kvalitetsforbedrende arbeid. Det har imidlertid ikke vært system for å sikre at alle forhold avdekket under revisjonen i akuttmottaket i 2004 ble fulgt opp, eller at iverksatte tiltak har hatt ønsket effekt.