Helsetilsynet

Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Tilsynet ble gjennomført i perioden 1. til 23. oktober 2007 ved følgende helseforetak i Midt- Norge:

Helse Nordmøre og Romsdal HF
  • Molde sjukehus
Helse Sunnmøre HF
  • Ålesund sjukehus
Rusbehandling Midt-Norge HF
  • Lade behandlingssenter
Helse Nord-Trøndelag HF
  • Sykehuset Levanger

St. Olavs Hospital HF

  • Avd. Trondheim

Sammendrag
1. Innledning
1.1 Kartlegging basert på meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 i Midt-Norge - Helsetilsynet i fylkene sin vurdering av resultatet.
1.2 Spørreundersøkelse blant ansatte i alle fem helseforetakene - Helsetilsynet i fylkene sin vurdering av spørreundersøkelsen
2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene
3. Funn
4. Tilsynsmyndighetens vurdering
5. Tilsynsmyndighetens anbefalinger
6. Tilbakemelding fra virksomhetene
Vedlegg - Oversikt over avvik og merknader gitt under tilsynet.

Se også Kartlegging2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt-Norge. (pdf) Rapporten er utarbeidet mai 2007 av seniorrådgiver Egil Storås, Fylkesmannen i Oslo og Akershus, for Helsetilsynet i fylkene Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal. 

Sammendrag

Gode systemer for internkontroll, inkl. systemer for håndtering av uønskede hendelser, er et viktig verktøy for å nå målet om tjenester av god kvalitet. Helsetilsynet besluttet derfor at det i 2007 skulle gjennomføres egeninitiert tilsyn som omfattet helseforetakenes internkontrollsystem med fokus på håndtering av uønskede hendelser.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og funnene bygger på opplysninger innhentet gjennom tilsendt dokumentasjon, samtaler med personell på ulikt nivå og fra utvalgte avdelinger i sykehusene og Lade behandlingssenter, samt befaring og verifikasjon. Antallet som ble intervjuet varierte fra 8 til 11 personer ved hver virksomhet. Ved verifikasjonen ble det gjennomgått mellom 17 til 20 pasientjournaler (både papir og elektronisk versjon), samt elektronisk og papirbasert kvalitetssystem. Tilsynet ble gjennomført ved alle helseforetakene i Midt-Norge av et felles team fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Alle helseforetakene har et kvalitetssystem, inkl. myndighetenes krav til internkontroll, som er elektronisk basert, EQS. I EQS er både systemprosedyrer og faglige prosedyrer beskrevet, og disse er både kjent og brukt. Ved tidligere tilsyn har Helsetilsynet funnet at systemet var vanskelig tilgjengelig og at bruken var varierende. Ved enkelte helseforetak var det gjort tiltak for å øke brukervennligheten, og flere informanter sa at dette var blitt bedre. Opplæringen i systemet viser seg imidlertid fortsatt å være varierende. Spørreundersøkelsen som ble gjort før tilsynet viser at når det gjelder opplæring i avvikshåndtering svarer halvparten at de har fått slik opplæring.

Organisering, ansvar og roller for håndteringen av uønskede hendelser ble beskrevet i tilsendt dokumentasjon. Det var ikke like klart i praksis hvordan ansvar og roller skulle være, og det var stor variasjon på meldekultur både mellom virksomheter og internt i virksomhetene mellom avdelinger/poster og yrkesgrupper. Det er også stor variasjon mellom helseforetakene av hva som blir sendt videre til Helsetilsynet i fylket som en § 3-3 melding etter lov om spesialisthelsetjeneste. Kartleggingen som ble utført i forkant av tilsynet viser en generell nedgang i meldinger sendt til Helsetilsynet. Forbedringsarbeidet etter en uønsket hendelse skjer mest på postnivå og med enkeltpersoner. Tilsynet etterspør fortsatt systemer for at helseforetakene skal være lærende organisasjoner – inklusiv at de benytter oversikter etter uønskede hendelser til forbedringsarbeid, og i arbeidet med å skaffe seg oversikt over områder for svikt.

Tilsynet har vist at helseforetakene gjennomgående hadde styringsmessige utfordringer i håndteringen av uønskede hendelser og forbedringsarbeid. Dette gjaldt særlig organiseringen av arbeidet, meldekultur, tilbakemeldinger til melder, bruken av resultatene av avvikene i forbedringsarbeidet og bruke eksisterende data, trender og annen informasjon i virksomheten i risiko- og sårbarhetsvurderinger/analyser.

1. Innledning

Helsetjenesten fungerer godt på mange områder. Likevel vet vi at tjenestene har feil, mangler, samt opplever svikt og uønsket variasjon. Målet må være at tjenestene er av god kvalitet, slik at den oppleves trygg og sikker både for pasienter, pårørende og helsepersonell. Gode systemer for internkontroll, inkl. systemer for håndtering av uønskede hendelser, er et viktig verktøy for å nå dette målet.

Helsetilsynet besluttet derfor at det i 2007 skulle gjennomføres egeninitiert tilsyn som omfattet helseforetakenes internkontrollsystem med fokus på håndtering av uønskede hendelser.

Bakgrunn for dette var at erfaringer fra Helsetilsynet sitt arbeid i fylkene har vist at helse­foretakenes interkontrollsystem i varierende grad var implementert i virksomhetene. Særlig har system for avvikshåndtering vært mangelfullt. Videre viser vårt tilsynsarbeid at helse­foretakene i liten grad lærer av feil, enten disse er meldt i sykehusets internkontroll­system eller at de kommer som klage fra pasient/pårørende. Likeledes har det i liten grad vært gjennomført en systematisk gjennomgang av tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Både den generelle gjennomgangen av tjenester og resultater og avvikshånd­teringen er i liten grad benyttet til en risiko- og sårbarhetsvurdering av virksomheten.

For å tilse ovennevnte områder valgte vi å fokusere på om helseforetaket i sitt internkontroll­system har;

  • System for å identifisere, melde og håndtere uønskede hendelser
  • Sikret at dette systemet blir brukt i praksis
  • Sikret at virksomheten lærer av sine feil

Etter tilsynet skulle tilsynsmyndighetene i fylket kunne avklare om:

  • Hvilket system virksomheten har for å håndtere uønskede hendelser – organisering, ansvar og myndighet
  • Arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap om virksomhetens internkontroll
  • Det sørges for at arbeidstakerne blir kjent med avvikshåndteringen og resultatet av den, slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes
  • Tilbakemeldinger fra ansatte, pasienter og pårørende blir systematisk fulgt opp
  • Virksomheten skaffer oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav
  • Virksomheten utvikler, iverksetter, kontrollerer, evaluerer og forbedrer nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen
  • Virksomheten foretar systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt, og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

Som ledd i å innhente kunnskap før tilsynet ble det gjennomført:

  • En kartlegging basert på meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, som var registrert i Helsetilsynets meldesentral
  • Spørreundersøkelse blant ansatte i alle fem helseforetakene om kjennskapen til og rutinene for håndtering av uønskede hendelser
  • Informasjonen fra kartleggingen og spørreundersøkelsen er ikke brukt i forhold til de funn som er gjort ved de tilsette virksomhetene. I denne samlerapporten disse informasjonene bli sett i lys av funn fra tilsynene og gi grunnlag for en samlet vurdering av forholdene.

1.1 Kartlegging basert på meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 i Midt-Norge - Helsetilsynet i fylkene sin vurdering av resultatet.

Meldinger etter lov om spesialisthelsetjeneste § 3-3 er den delen av helseforetakenes avviks-/skademeldinger som Helsetilsynet i fylkene har løpende kontakt med. Som grunnlagskunnskap før tilsynet ble det derfor laget en rapport som viste noen forhold rundt meldingene. Vi vil i følgende ta for oss noen av de forhold som gir grunn til refleksjon, men viser for øvrig til rapporten som vedlegges i sin helhet.

Når meldingene fra de ulike helseforetakene sammenstilles ser en at det er betydelige forskjeller i regionen foretakene imellom. Særlig er meldefrekvensen lav i Møre og Romsdal.

Gjennomgang av årene 2002 til 2006 viser først en stigende meldefrekvens i Nord- og Sør-Trøndelag, men avtagende etter 2003. For helseforetakene i Møre og Romsdal har meldefrekvensen vært svært lav hele tiden, men også til og med der synkende de tre siste årene. Helseforetakene i Møre og Romsdal behandler 1/3 av pasientene i regionen, men bare 1/10 av meldingene i 2005 stammer fra disse helseforetakene. Meldefrekvensen i forhold til døgnopphold ved sykehus tilsvarte i 2004 landsgjennomsnittet, men sank i 2005 betydelig under. Dette er bekymringsfullt når man vet at også tallene for landet som helhet ligger lavt.

Rapporten viser små forskjeller mellom region Midt-Norge og resten av landet på ”hva meldingen gjelder” (unaturlig død, betydelig personskade, kunne ha ført til betydelig skade, ikke utfylt). I Midt-Norge viser oversikten at Nord-Trøndelag har flest meldinger i kategorien ”kunne ha ført til..”. Fra de andre foretakene er hovedmengden av meldingene i kategorien ”Betydelig personskade”.

Når det gjelder årsak til meldte hendelser dominerer ”kjent, men sjelden effekt”, ”rutine/prosedyre ikke fulgt” og ”annet” ved alle helseforetakene, bortsett fra ved Helse Sunnmøre HF som ikke har noen meldinger under rubrikken ”rutine/prosedyre ikke fulgt” men har en hovedvekt på ”feil utøvelse av faglig skjønn”. Skyldes dette at Helse Sunnmøre HF i liten grad har arbeidet med å lage faglige prosedyrer – eller blir prosedyrer som er laget ikke gitt status som retningslinjer? At rubrikken ”annet” har fått så stor plass kan selvfølgelig skyldes manglende alternativer, men posten får så stor plass at det gir grunnlag for å spørre om avdelingene bruker nok ressurser på å finne den faktiske årsaken til hendelsen.

Det ble valgt ut meldinger hvor det er angitt betydelig personskade – dette utgjør 32 % av de totale meldingene. Her fremkommer at 85 % er vurdert av lege. Vi stiller spørsmål om det var forsvarlig at de resterende 15 %, som var vurdert som alvorlig, ikke ble tilsett av lege.

I disse meldingene er det blitt avkrysset for at pasienten er informert om hendelsen i 68 % av tilfellene, men kun 23 % ble informert om Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). Dette kan bety en betydelig svikt i forhold til pasientenes rett til informasjon om forhold som vedrører deres helse, jfr. Pasientrettighetslovens kapittel 3; Rett til medvirkning og informasjon..

1.2 Spørreundersøkelse blant ansatte i alle fem helseforetakene - Helsetilsynet i fylkene sin vurdering av spørreundersøkelsen

Publisert fra 16.05. 2007 til 25.05. 2007

Respondenter = 314 unike

Svarprosent = 77 %

Flere prøvde å svare, men kom ikke igjennom til spørreundersøkelsen pga datatekniske problemer. Det var også mange som ringte/sendte e-post for å få forklaring på hvordan spørreundersøkelsen skulle utføres, og som ga uttrykk for at de ønsket å svare på dette. Mange e-poster kom også i ettertid av undersøkelsen der det ble beklaget at vedkommende ikke hadde vært til stede i undersøkelsesperioden. Gjennom arbeidet med spørreundersøkelsen oppfattet Helsetilsynet at ansatte i helseforetakene hadde et positivt fokus på temaet. Spørreundersøkelsene ble ikke brukt som grunnlagsdokumentasjon for funnene i tilsynet, men som et verktøy - både for å øke fokus på avvikshåndtering/forbedringsarbeid - og som en ”temperaturmåler” på hva ansatte ville svare på temaet.

Det var mange som visste om kvalitetsutvalget(KU) i helseforetaket, og hele 65 % visste hvordan de skulle få kontakt med kvalitetsutvalget. Når det gjelder kjennskapen til myndighetskravene vedrørende KU svarte 59 % at de ikke kjente til dette. Hele 99.4 % svarte at det var et system for avvikshåndtering, svært mange visste også hvordan de skulle melde fra om en uønsket hendelse, at det var skjema å melde på og hva som skulle meldes videre til KU. 73.8 % mente de visste hvordan fordeling av ansvar og oppgaver var fordelt i arbeidet med uønskede hendelser, og like mange svarte at de hadde meldt et avvik.

Når det gjelder opplæring i avvikshåndtering svarer halvparten at de har fått slik opplæring. 61.9 % svarte at avdelingen hadde definert hva som skulle meldes som avvik. Det var ulike personer i linjen som ga tilbakemelding på avvikene, og hele 84.6 % svarte at det er kultur for å melde avvik, og nesten like mange svarte at avvik drøftes på avdelingsmøter.

Muntlige klager fra pasienter blir håndtert forskjellig, men i all hovedsak blir det tatt opp i muntlige fora.

Avdelingsvise kvalitetsgrupper har ca halvparten av de spurte, og 63 % hadde vært med å utvikle nye prosedyrer og evaluere prosedyrer, og hele 72.8 % svarte at ens kunnskap ble etterspurt i kvalitetsarbeidet.

På området med risiko- og sårbarhetsanalyse og arbeidet med dette svarte 23.3 % at de hadde vært med på dette. Når det gjelder kjennskapen til om avviksmeldinger som blir behandlet i KU blir gjort kjent og brukt i forbedringsarbeidet i virksomheten er det høyst skår på at kunnskapen kommer til nytte i avdelingen, og minst skår på om det er gjort kjent/kommer til nytte i hele virksomheten.

Sammendrag på undersøkelsen:

  • Avvikshåndtering er godt kjent i helseforetaket
  • Myndighetskrav er ikke så godt kjent
  • Muntlige klager blir forskjellig håndtert i de ulike helseforetakene
  • Opplæring i EQS er gitt i halvparten av svarene
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser er lite implementert

2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene

Tilsynet ble gjennomført ved en enhet i alle fem helseforetakene i Midt-Norge. Følgende enheter ble ført tilsyn med:

Helse Nord-Trøndelag HF: Medisinsk avdeling, Lungeseksjonen ved Sykehuset Levanger.

Helse Sunnmøre HF: Medisinsk avdeling, Nyreseksjon ved Ålesund sykehus.

Helse Nordmøre og Romsdal HF: Medisinsk avdeling, Post B ved Molde sykehus.

Rusbehandling Midt-Norge HF: Lade Behandlingssenter (LBS) er et spesialisert behandlingstiltak for mennesker med alle typer rusrelaterte problemer. Virksomheten eies og drives av Blå Kors, og drives etter samarbeidsavtaler med Rusbehandling Midt-Norge HF.

St. Olavs Hospital HF: Medisinsk klinikk, avdeling for nyresykdommer.

3. Funn

Internkontrollsystem

Alle helseforetakene har et kvalitetssystem, inkl. myndighetenes krav til internkontroll, som er elektronisk basert, EQS. I EQS er både systemprosedyrer og faglige prosedyrer beskrevet. Ved tidligere tilsyn har Helsetilsynet funnet at systemet var vanskelig tilgjengelig og at bruken var varierende. Ved enkelte helseforetak var det gjort tiltak for å øke brukervennligheten.

Ved alle helseforetakene var prosedyrene for håndtering av uønskede hendelser en del av EQS. Tilsynet viste at prosedyrene var kjent og brukt. Dette tilsynet viste at fokuset på avvikshåndtering var økt.

Opplæringen i systemet viser seg imidlertid fortsatt å være varierende. Alle helseforetakene oppga å ha et system for opplæring i EQS, men flere informanter oppga at de måtte lære seg dette på egen hånd.

System for å håndtere uønskede hendelser

Ved alle helseforetakene var det et sentralt kvalitetsutvalg som var delegert oppgaven med system for å håndtere uønskede hendelser. I tillegg hadde de enkelte klinikker/avdelinger et kvalitetsråd. Ved St. Olavs Hospital HF hadde i tillegg den enkelte avdeling en kvalitets­gruppe. Dokumentasjon viste i de fleste tilfeller at det er beskrevet organisering, ansvar og roller for håndteringen av uønskede hendelser. Det var ikke like klart i praksis hvordan ansvar og roller skulle være.

Systemet for å melde uønskede hendelser og pasientskader var kjent. Det var i liten grad definert hva som skulle føre til melding av en uønsket hendelse/pasientskade, og det førte til usikkerhet i forhold til meldepraksis. Videre kom det frem at det er ulik kultur mellom personellgruppene for å melde uønsket hendelse og pasientskader. Det var lite er ingen systemer for håndtering av muntlige fremsatte pasientklager. Tilsynet sett under ett viste at meldefrekvensen var særlig lav ved Helse Nordmøre og Romsdal HF.

Alle helseforetakene hadde rutiner for håndtering av pasientskader. Nødvendige tiltak ble iverksatt, men ved verifikasjon gjenfant man i liten grad hendelsene og evt. tiltak etter disse beskrevet i løpende pasientjournal. Meldingen om hendelsen, eller kopi av denne, var ved noen helseforetak en del av pasientjournalen, men da arkivert slik at den ikke var en del av den løpende journalen. Informasjon til pasient/pårørende om hendelsen og om NPE var i liten grad dokumentert, verken på meldeskjema eller i journal.

Tilbakemeldingen til melder var god ved de fleste helseforetakene – enten i muntlig dialog med leder og/eller via meldesystemet. Systematiske tilbakemeldinger til avdelingene kan forbedres, særlig gjelder dette å ta opp mange hendelser i et felles/tverrfaglige fora i et forbedringsperspektiv.

Helseforetakenes Kvalitetsutvalg laget statistikker ut i fra de meldinger de mottok. Det varierte hvorvidt uønskede hendelser som var behandlet på avdelings/postnivå ble en del av statistikken og gjenstand for en samlet vurdering. I de somatiske helseforetakene ble ofte meldingene gjennomgått av et ”arbeidsutvalg” og presentert for Kvalitetsrådet som statistikk.

Ved Helse Sunnmøre HF var det lite avviksmeldinger som gikk videre til Helsetilsynet i fylket som § 3-3 melding. Det fremkommer av årsmelding 2006 fra kvalitetsutvalget at det er behandlet 91 pasientskademeldinger fra medisinsk avdeling. Ingen av disse er sendt videre til Helsetilsynet i fylket. Ved gjennomgang av Kvalitetsrådets pasientskademeldinger i 2006 viser stikkprøvekontroll at flere av disse meldingene faller inn under lovens definisjon til at de skulle vært sendt til Helsetilsynet i fylket. I årsmelding 2006 for pasientskademeldinger er det 191 saker ved Ålesund sykehus til sammen, 3 av disse var sendt til Helsetilsynet i fylket.

Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 er i liten grad meldt til Helsetilsynet i fylket fra Lade behandlingssenter på nåværende tidspunkt. Dokumentasjon viser at Lade behandlingssenter selv har definert en underrapportering til tilsynsmyndighetene.

Forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i helsetjenesten

Helseforetakene skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Dette kan gjøres i forkant gjennom å vurdere risiko og sårbarhet i planlagt aktivitet, og/eller ved å bruke resultatdata, som f.eks ventelister, tilbakemeldinger fra pasienter, avviksbehandling m.m..

Tilsynet så at forbedringsarbeid skjedde i forhold til enkeltpersoner/enkelthendelser. Videre viste tilsynet at det ble gjort enkelte risiko- og sårbarhetsvurderinger. Helseforetakene hadde i varierende grad systematisk tatt i bruk resultatene av avvikshåndteringen, identifisert kritiske trinn i tjenesteytingen til å lage konsekvensanalyser som ledd i en risiko- og sårbarhetsvurdering.

Lade behandlingssenter var den virksomheten som var kommet lengst i å systematisere forbedringsarbeidet i linjen. All håndtering av en uønsket hendelse fra melder til avdelingsleder var elektronisk. Det ble foretatt en vurdering av årsak til uønsket hendelse, og en drøfting av forslag til korrigerende /forebyggende tiltak. Avviket ble ikke lukket før forbedringstiltak var gjennomført. Melder fikk tilbakemelding når avviket var mottatt avdelingsleder og når det var lukket. Melder kunne til enhver tid følge med i behandlingen av hendelsen på avdelingsnivå via intranett. Som et eksempel så tilsynet ved gjennomgang av referat fra kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter og i kvalitetsutvalget ved Rusbehandling Midt – Norge HF at de har et risiko- og sårbarhetsperspektiv i håndteringen av uønskede hendelser. Det fremgikk av dokumentasjon og intervju at det var startet opp et arbeid med å vurdere fare for svikt på de ulike tjenesteområdene vedrørende pasientbehandling.

”Ledelsens gjennomgang” ble gjennomført på direktørnivå på ulike måter. Det viste seg å være lite gjennomgang i enhetene om resultater fra ledelsens gjennomgang og de siste års aktiviteter, risikofaktorer og trender som skulle målbæres videre.

4. Tilsynsmyndighetens vurdering

Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet strategi for kvalitetsarbeidet, og EQS brukes som standard dokumentasjonssystem i kvalitetsstyringssystemene i helseforetaksgruppen. Tidligere tilsyn har vist at brukervennligheten ved EQS har vært for dårlig. Ved noen helseforetak var det gjort tiltak for å øke brukervennligheten, og dette tilsynet viste at det hadde hatt noe effekt.

Dette tilsynet viser at selve systemet for avvikshåndtering er på plass ved virksomhetene. Det er fortsatt en del arbeid som gjenstår for at det skal bli et verktøy i det daglige forbedrings­arbeidet som bidrar til økt sikkerhet på tjenestene som ytes til pasientene. Tilsynet etterspør fortsatt systemer for at helseforetakene skal være lærende organisasjoner – inklusiv at de benytter oversikter etter uønskede hendelser til forbedringsarbeid, og i arbeidet med å skaffe seg oversikt over områder for svikt.

Mange undersøkelser viser at helsetjenesten har et stort forbedringspotensial på det organisatoriske området, og dette tilsynet viser også det. Tilsynet har vist at helseforetakene gjennomgående hadde styringsmessige utfordringer i håndteringen av uønskede hendelser og forbedringsarbeid. Dette gjaldt særlig organiseringen av arbeidet, meldekultur, tilbakemel­dinger til melder, bruken av resultatene av avvikene i forbedringsarbeidet og bruke eksisterende data, trender og annen informasjon i virksomheten i risiko- og sårbarhets­vurderinger/analyser.

5. Tilsynsmyndighetens anbefalinger

For å kunne yte en faglig forsvarlig pasientbehandling og ha fokus på pasientsikkerhet vil Helsetilsynet understreke viktigheten av forbedrings- og avvikshåndteringsarbeidet. Ut ifra at det ved dette tilsynet og også andre tilsyn i foretakene fortsatt viser seg å være store forskjeller på arbeidet med avvikshåndtering og forbedringstiltak vil Helsetilsynet komme med følgende anbefalinger:

Lære av hverandre i helseforetakene: Under tilsynet kom det frem at det var store ulikheter både innenfor samme helseforetak og mellom helseforetak. Dette er et område hvor det kan være nyttig å se hva andre avdelinger/helseforetak har gjort, for å bygge og implementere internkontrollsystem er i egen virksomhet. Med erfaring fra tilsynet mener vi at helseforetakene kan hente nyttig kunnskap fra:

  • På systemnivå: Helse Nord – Trøndelag HF og Lade behandlingssenter
  • På avdelingsnivå: Medisinsk avdeling, Ålesund, ved Helse Sunnmøre HF.

I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten ”å bedre skal det bli..” – IS 1162, utgitt av Sosial- og helsedirektoratet, formidles en standard for å øke sikkerheten på de tjenester som ytes. Ett av de sentrale områdene er å lære i organisasjonen. For å oppnå dette må helseforetakene etablere mer robuste systemer både for å vurdere risiko i forbindelse med planlegging/omorganisering av virksomheter og systemer for å evaluere - hvor bruk av tilgjengelig informasjon, bl.a avvikshåndtering, tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende – den tjenesten som ytes.

6. Tilbakemelding fra virksomhetene

Endelig rapport fra tilsynene er oversendt helseforetakene i uke 46. Der det er avdekket avvik, er helseforetakene bedt om å komme med en plan for lukking av avvikene innen 20. desember 2007.

De enkelte tilsynsrapportene kan finnes på www.helsetilsynet.no

Vedlegg - Oversikt over avvik og merknader gitt under tilsynet.

Helse Nordmøre og Romsdal HF

Avvik

Helse Nordmøre og Romsdal HF sikrer ikke at Medisinsk avdeling ivaretar kravet til å fange opp og håndtere uønskede hendelser for å avdekke, rette opp og forebygge svikt i helsetjenesten

Avviket bygger på følgende observasjon

  • Medisinsk avdeling har et ”tosporet” system for meldinger av uønskede hendelser; systemavvik og pasientskader/ IK 2448. Det beskrives en ulik håndtering både ut i fra meldingstype og hvem som melder. Avdelingen har ingen samlet oversikt over antallet meldinger og innholdet i disse meldingene.
    • Systemavvik som meldes av sykepleiere behandles av enhetsleder/avd. sykepleier. Hovedsaken av systemmeldinger stopper ved enhetsleder når de er ferdigbehandlet. Oversikt/oppsummering av disse meldingene blir ikke rapportert oppover i linjen.
    • Alle pasientskademeldinger går til kvalitetsrådet og behandles/ avsluttes/ evt sendes videre der. Tilsynet fikk ikke fremlagt statistikker på meldinger som var avsluttet i kvalitetsrådet, og ved intervju kom det frem at det var uklart om det ble laget statistikker på meldingene som avsluttes i kvalitetsrådet.
    • I intervju har det fremkommet at legene melder få avvik, og de er usikker i hvordan gangen i avvikshåndteringen er
  • I ledelsens gjennomgang våren 2007 var det lagt vekt på at foretaket i fortsettelsen skulle ha fokus på internkontroll, inklusiv avvikshåndtering. Gjennom intervju kom det frem at det i liten grad var implementert ut i enhetene.
  • Avdelingssjef har fokusert på internkontroll, inklusiv håndtering av uønskede hendelser, men gjennom intervju kom det frem at dette ikke er implementert ut i enhetene.
  • Gjennom dokumentasjon og intervju fremkom det at det skal være gitt opplæring i EQS, og internkontrollsystemet/kvalitetssystemet skal kun være elektronisk basert innen utgangen av 2007. Det fremkommer i prosedyre og ledelsens gjennomgang at kvalitetsrådgiverne skal bidra til opplæring og praktisk hjelp i dette arbeidet. Tilsynet merket seg følgende gjennom intervju og dokumentgjennomgang:
    • Prosedyrene er både elektronisk og papirbasert. Noen prosedyrer finnes bare papirbasert
    • Det er ikke gitt opplæring til alle i EQS, manglende opplæring i IK generelt
    • Avdelingen etterspør i ulik grad bistand fra kvalitetsrådgiver
    • Ved tilbud om opplæring fra kvalitetsrådgiver i enhetene oppleves liten prioritering eller deltakelse i denne opplæringen
    • Ved opplæring i internkontroll 2006 var det 1 person med fra medisinsk post B i tillegg til 1 person fra ledelse. Det ble avsatt lite tid til at disse skulle drive opplæring videre i enheten
  • Det er i veldig liten grad definert hva som kan være et avvik/pasientskade
  • I intervjuene kom det frem at prosedyren for håndtering av muntlige klager fra pasient ikke ble fulgt
  • Forbedringsarbeid skjer med enkeltansatte og i enkelthendelser, men det blir ikke brukt systematisk til forbedringsarbeid i avdelingen
  • Gjennom intervju kom det frem at den enkelte ikke opplever at avviksmeldinger blir brukt i forbedringsarbeid
  • Gjennom intervju kom det frem at tilbakemelding fra Kvalitetsråd/ledelsen etterlyses fra avdelingen, og at det oppleves lite læring på tvers i virksomheten
  • Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju kom det frem at risiko- og sårbarhetsanalyser / vurderinger i begrenset grad var tatt i bruk

Helse Sunnmøre HF

Avvik

Helse Sunnmøre HF sikrer ikke at pasientskademeldinger blir sendt videre til Helsetilsynet i fylket

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennom intervju kom det frem at Helseforetaket har en mangelfull forståelse av hvilke meldinger som skal sendes til Helsetilsynet i fylket
  • Det fremkommer av årsmelding 2006 fra Kvalitetsutvalget at det er behandlet 91 pasientskademeldinger fra medisinsk avdeling. Ingen er sendt videre til Helsetilsynet i fylket
  • Ved gjennomgang av Kvalitetsrådets pasientskademeldinger i 2006 viser stikkprøvekontroll at flere meldinger faller inn under lovens definisjon
  • Årsrapport 2006 – pasientskademeldinger – 191 saker ved Ålesund sykehus – 19 saker: skade stor, 1 sak: unaturlig dødsfall -3 av disse sendt Helsetilsynet

Merknad

Helse Sunnmøre HF, Ålesund sykehus, Medisinsk avdeling har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelser

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det meldes en god del avvik og pasientskade. Gjennom intervju kom det imidlertid frem at ulike faktorer som bl a tidsnød og meldekultur gjør at terskelen for å melde avvik er forskjellig
  • Helseforetaket har to skjema for å melde avvik/pasientskade. Gjennom intervju kom det frem at meldinger av og til returneres til melder pga av bruk av feil skjema.
  • Det fremkommer gjennom verifikasjon av meldeskjema og pasientjournal at det ikke er gitt informasjon til pasient om uønsket hendelse
  • Tilsynet har avdekket at bruken av EQS ikke er enhetlig i avdelingen

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

God håndtering av uønskede hendelser på avdelingsnivå. Melder får tilbakemelding når en har meldt skriftlige avvik/pasientskade. Tilbakemeldinger fra kvalitetsråd blir tatt opp i personal- post/møter, referat settes i perm og veldig viktige saker blir hengt opp på vaktrommet. Det er hovedsaklig skrevet eget notat i pasientjournal ved uønsket hendelse, og kopi av meldingen blir lagt i journalen. Det er kort saksbehandling fra skade til kvalitetsråd. Det mottas avvik fra andre avdelinger, disse blir også tatt opp, og det blir sendt avvik til andre avdelinger. Brukervennligheten i EQS er blitt vesentlig bedre. Kvalitetsrådet gir anbefalinger til forbedringer. Kvalitetsutvalget behandler alle meldinger, lager statistikker, og gir tilbakemelding til kvalitetsrådet med anbefalinger. Kvalitetsutvalget følger også opp alvorlige enkelthendelser på avdelingsnivå.

St. Olavs Hospital HF

Avvik

St. Olavs Hospital HF har ikke sikret at alle deler av systemet omkring håndtering av uønskede hendelser er tilfredsstillende ivaretatt. Videre bruker ikke helseforetaket i tilstrekkelig grad uønskede hendelser til evaluering og forbedring med tanke på forebygging av svikt i fremtiden.

Avviket bygger på følgende:

  • Ved intervju kom det frem at det var usikkerhet om hva som vil være et avvik eller en pasientskade, og verifikasjonen viste at det var skrevet hendelser på avviksskjema som skulle vært skrevet på pasientskadeskjema
  • Ved intervju fremkom det at det er ulik kultur mellom personellgruppene for å melde avvik og pasientskader, og at legegruppen etter eget utsagn meldte for lite
  • Løpende pasientjournal er dårlig dokumentert vedrørende aktuell hendelse, som ligger til grunn for meldingen. Meldingen er skannet inn i pasientjournalen under ”annet” og det er ingen henvisning/notater i løpende journal som angir at slik melding eksisterer.
  • Melder drøftet vanligvis avviksmeldinger og pasientskader med nærmeste leder. I referat fra kvalitetsgruppene fremkommer at pasientskader er gjennomgått i omfang og innhold. Ved intervju fremkom at tilsvarende gjennomgang og tilbakemelding ikke foretas i avdelingen på pleienivå, samt diskutert i felles fora i hensikt felles læring/forbedring
  • Medisinsk klinikk har arbeidet med å lage statistikk over uønskede hendelser. Gjennom intervju kom det frem at informasjonen fra disse statistikkene ikke er nyttet for å lage konsekvensanalyse som ledd i en risiko- og sårbarhetsvurdering.

Kommentar:
Helsetjenesten fungerer godt på mange områder. Likevel oppstår feil og mangler, samt at det oppleves svikt og uønsket variasjon. Målet må være at tjenestene er av god kvalitet, slik at den oppleves trygg og sikker både for pasienter, pårørende og helsepersonell. Gode systemer for internkontroll, inkl. systemer for håndtering av uønskede hendelser, er et viktig verktøy for å nå dette målet. For å kunne yte en faglig forsvarlig pasientbehandling, og ha fokus på pasientsikkerhet, må ledelsen ha systemer som sikrer at internkontrollsystemet er kjent og blir brukt, samt at forbedringsarbeidet blir ivaretatt både i enkeltsaker og det totale kunnskapsomfanget.

Lade behandlingssenter

Merknad

Rusbehandling Midt-Norge HF og Lade behandlingssenter har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelser

Merknaden bygger på følgende:

  • Gjennomgang av dokumentasjon og intervju viser ingen systematisk håndtering av muntlige fremsatte pasientklager
  • Gjennom intervjuer og verifikasjon fremkommer det ulik meldekultur i virksomheten sine enheter
  • Gjennom intervju kom det frem at resultat/vurdering av avvikshåndteringen i kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter og i kvalitetsutvalget i Rusbehandling Midt – Norge HF i ulik grad ble gjennomgått i enhetene
  • Meldinger etter sp.htjl § 3-3 er i liten grad meldt til Helsetilsynet i fylket. Dokumentasjon viser at helseforetaket selv har definert en underrapportering til tilsynsmyndighetene.

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg

Lade behandlingssenter har et system for å ivareta håndtering av uønskede hendelser, dette er beskrevet i EQS. Opplæringsprogram til nyansatte ivaretar opplæring i EQS, og alle kjenner til EQS og håndtering av uønskede hendelser.

All håndtering av hendelsen fra melder til avdelingsleder skjer elektronisk. Det foretas en vurdering av årsak til uønsket hendelse, og en drøfting av forslag til korrigerende /forebyggende tiltak. Avviket blir ikke lukket før forbedringstiltak er gjennomført. Melder får tilbakemelding når avviket er mottatt avdelingsleder og når det er lukket. Melder kan til enhver tid følge med i behandlingen av hendelsen på avdelingsnivå på intranett.

Kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter går igjennom alle meldinger/hendelser i EQS og vurderer om håndteringen av melding – vurdering - forbedringstiltak er tilfredsstillende. Lade behandlingssenter har en oversikt over avvikene i virksomheten, alvorlighetsgraden, forbedringstiltak, om/når avvikene er lukket og rapporterer månedlig videre til kvalitetsutvalget i Rusbehandling Midt – Norge HF.

Det fremkommer gjennom arbeidet i kvalitetsutvalget på Lade behandlingssenter og i kvalitetsutvalget ved Rusbehandling Midt – Norge HF at de har et risiko- og sårbarhetsperspektiv i håndteringen av uønskede hendelser. Det fremgår av dokumentasjon og intervju at det er startet opp et arbeid med å vurdere fare for svikt på de ulike tjenesteområdene vedrørende pasientbehandling.

Helse Nord Trøndelag HF

Merknad

Helse Nord-Trøndelag HF, Levanger sykehus, HF Medisinsk avdeling har et forbedringspotensial i deler av sin håndtering av uønskede hendelse.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det foreligger prosedyre for avvikshåndtering med beskrivelse av hva som skal meldes. Ved intervju kom det frem at det i noen tilfeller var usikkerhet om hva som kan være et avvik/pasientskade.
  • Gjennom intervjuene kom det frem at det ble meldt for lite avvik begrunnet i travelhet, tidsklemme og ulik meldekultur mellom personellgruppene. Særlig legegruppen melder lite avvik.
  • Verifikasjon av meldeskjema og pasientjournal viste at det ikke er gitt informasjon til pasient om uønsket hendelse der det vurderes som aktuelt
  • Ved intervju kom det frem at tilbakemeldinger til ansatte fra ledelsen kan forbedres, særlig gjelder dette å ta opp repeterende hendelser i et felles forum i et forbedringsperspektiv.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Alle kjenner til systemet for avvikshåndtering, og at det er beskrevet i EQS, og til at endringer innenfor EQS kommer opp i programmet som nyheter og blir liggende slik en viss tid. Informasjon om endringer av rutiner/prosedyrer etc blir sendt på e-post og dessuten hengt opp på oppslagstavle i avdelingen. Melder opplever rutinemessig at nærmeste overordnede drøfter/gir tilbakemelding vedrørende mottatt melding om en uønsket hendelse.

Kvalitetsutvalget har mandat, ivaretar arbeidsoppgaver i henhold til mandat og rapporterer til ledelsen. Ledelsens gjennomgang (2 ganger årlig) omfatter bl.a avvikshåndtering, statistikker, gjennomførte risikovurderinger, forbedringsarbeid og interne og eksterne revisjoner og referat fra Kvalitetsutvalget.

Avdelingsmøter for sykepleiere avholdes 4 ganger i året (dog uregelmessighet i de siste 2 åra) og avdelingsrådsmøter for seksjonsoverleger og avd. sykepleiere avholdes hver måned. På disse møtene kan avvikshåndtering/forbedringsarbeid være tema.