Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Orkdal kommune har ett sykehjem, Orkdal Helsetun. Sykehjemmet har åtte avdelinger med til sammen 116 plasser + et dagsenter. Tilsynet ble gjennomført ved avdeling 4.2, som er en langtidsavdeling med 18 plasser. Orkdal sykehjem benytter bare ensengsrom, unntatt hvor ektepar ønsker å dele rom.

Tilsynet har vist at alle som søker får plass ved sykehjemmet. De tas vanligvis imot i en korttidsavdeling eller rehabiliteringsavdeling hvor brukerne blir vurdert. Ved ø.hj. blir pasienten lagt på et av avdelingsbadene inntil plass blir ledig. Sykehjemmene har av og til 1-2 plasser i overbelegg. Det er også perioder med ledig kapasitet. Ingen beboere deler rom, men ektepar kan få anledning til å dele rom.

Gjennom intervju fremkom at det er avsatt til sammen 14 timer i uken til tilsynslegefunk­sjonen. Ca 1/3 av dette går bort i forberedende og administrasjon funksjon. Tilsynslegen ivaretar i hovedsak den kurative virksomheten, og er lite med i det systemrettede arbeidet, både hva angår ROS-vurderinger og forbedringsarbeid, samt planlagte samtaler med pårørende.

Sykepleiedekningen er lav. Det tilstrebes at det alltid er sykepleier på vakt – på ubekvem tid er det bare en sykepleier på 116 beboere. Organiseringen av sykepleiertjenesten, samt lav bemanning i avdelingene kan medføre svikt i forhold til faglig forsvarlig­het. Det er ikke gjennomført ROS-vurderinger i forhold til bemanningen/kompetanse til stede på hver vakt.

Under tilsynet var også dekning av grunnleggende behov et tema. Generelt ser vi en positiv holdnings­endring siden tilsynet med eldre i 1998 og tilsynet med demente i 2001 i forhold til bevisstheten om å fokusere på tjenestemottakernes grunnleggende behov. Under tilsynet møtte vi engasjerte medarbeidere, som har fokus på å yte en så god tjeneste som mulig.

Sykehjemmet har rutiner for at det gjennomføres samtaler med pasient/pårørende ved ”innleggelse”, samt en årlig pårørendesamtale. Ved begge avdelingene er det mulighet for slike samtaler ved behov. Det er en pårørendeforening knyttet til sykehjemmet, som særlig deltar i å legge til rette for arrangementer i sykehjemmet.

Internkontrollsystemet i sykehjemmet er mangelfullt. Sykehjemmet har et avvikssystem, men dette er i liten grad tatt i bruk. Bruken av avviksmeldinger og andre kilder til forbedring blir ikke brukt til systematisk forbedringsarbeid eller som grunnlag for risiko- og sårbarhets­vurdering.

Slik det fremstår under tilsynet har ikke kommunen et system som sikrer at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, samt fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt tre merknader.

Avvik:

  • Sykepleierdekningen ved Orkdal helsetun er slik at det ikke sikres forsvarlig sykepleietjeneste til en hver tid

Merknader:

  • Tilsynslegen ivaretar i hovedsak den kurative virksomheten, og er lite med i det systemrettede arbeidet
  • Brukere med ulik funksjonssvikt er plasser i samme enhet
  • Internkontrollsystemet er mangelfullt

Dato: 13.april 2007

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Hilde Bøgseth
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Orkdal kommune, Orkdal Helsetun, i perioden 09.01.2007 – 14.03.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Orkdal Helsetun er et sykehjem med 116 plasser + dagsenter. Sykehjemmet er inndelt i 9 enheter;

  • En kombinert korttids- og langtidsavdeling – 6 + 8 plasser
  • En rehabiliteringsavdeling – 8 plasser
  • Fem langtidsavdelinger – 15 + 15 + 15 + 15 + 18 plasser
  • Dementavdeling – 16 plasser, inkl. 1 for tidsbegrenset opphold
  • Dagsenter med 12 brukere pr. dag

Alle brukerne har enerom.

Institusjonen ledes av en institusjonssjef, som er direkte underlagt rådmannen. Hver avdeling har en hjelpepleier som gruppeleder som har det daglige ansvaret i avdelingen, inkl. for personalet i gruppen, og er direkte underlagt institusjonssjefen. Gruppelederen står under faglig veiledning og ledelse av oversykepleier eller den off. godkjente sykepleieren som til en hver tid har faglig ansvar for brukerne i gruppen.

Sykepleierne er organisert i en stabsavdeling med en oversykepleier som leder. Oversyke­pleier er ansvarlig for at institusjonen tilbyr brukerne en sykepleietjeneste som holder en god faglig standard. Hver sykepleier har en avdeling som denne har et hovedansvar for å følge opp sykepleiefaglig. Se vedlagt organisasjonskart – vedlegg I.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.01.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.03.2007.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Orkdal helsetun, gruppe 4.2.

Sluttmøte ble avholdt 14.03.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Forsvarlig helsehjelp
    - Om de som har behov for sykehjemsplass får dette
    - Utredning av mental svikt
    - Om beboerne ved sykehjemmet får forsvarlig legetjeneste
    - Samarbeid mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet
    - Personalets kompetanse
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
    - Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
    - Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
    - Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet
    - Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
    - Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
    - Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn

Avvik

Sykepleierdekningen ved Orkdal helsetun er slik at det ikke sikres forsvarlig sykepleietjeneste til en hver tid

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • KHL § 6-3, jfr. HPL § 16
  • Tilsynsloven § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner

  • Sykepleierdekningen er lav – 10 stillinger, inkl. oversykepleier. Gjennom intervju kom det frem at denne tjenesten utgjør en stor sårbarhet i organisasjonen.
  • Sykepleiertjenesten er organisert i en stabsenhet, men har tilknytning til poster i perioder på ca. 1 år (rullerer). Dette gjør at disse er helt avhengig av gode observasjoner fra hjelpepleierne i postene og vanskeliggjør en helhetlig sykepleie
  • Ved intervju kom det frem at det på kveld-, natt og helgevakt vanligvis er en sykepleier som skal betjene hele huset – 116 beboere, Dette gjør at risikoen for samtidighetskon­flikter er stor
  • Sårbarheten økes også ved at sykepleierressurs er tatt ut til å være ressurspersoner på Gerica, samt en del sykemeldinger (virksomhetsplan for 2006 kommentarer for 1. kvartal punkt2.2)
  • Tilsendt dokumentasjon og intervjuer viser at bemanningen ved avdelingene er lav. Bl.a. er stillingen som aktivitør opphør og gått inn i pleiefunksjon. Dette i tillegg til situasjonen vedrørende sykepleierdekningen gjør avdelingene sårbar.
  • Alle pårørende får tilbud om en planlagt samtale i året. Gruppeleder har ansvar for gjennomføringen. Sykepleier tilstreber å delta, mens legene deltar kun unntaksvis
  • Ved sykdom etc. er det sykepleier i bakvakt. Disse vaktene kommer i tillegg til ordinær stillingsandel.
  • Ved intervju kom det frem at vikartjenesten eventuelt benyttes for innleie av sykepleiere. Det fremkom at nye vikarene ikke får spesifikk opplæring på stedet
  • Problemet med mangelfull sykepleierdekning er tatt opp med overordnede uten at dette har ført til bedring
  • Det er ikke gjennomført ROS-analyse i forhold til mulige konsekvenser av lav sykepleierdekning
  • Det benyttes ufaglærte i noen vakter. Dette skjer oftest i helgene når den ordinære staben er redusert. Disse har tre opplæringsvakter får de går inn vakter. Det er ikke gjort noen risiko- og sårbarhetsvurdering av dette.
  • Prosedyrer for sykepleiefunksjonen er lite utfyllende, ikke datert eller signert.

Merknad 1

Tilsynslegen ivaretar i hovedsak den kurative virksomheten, og er lite med i det systemrettede arbeidet

Merknaden bygger på følgende observasjoner

  • Tilsendt dokumentasjon viser at tilsynslegefunksjonen utgjør kun 14 timer på 117 beboere, 1/3 går bort i administrasjon.
  • Det fremkom ved intervju at tilsynslegen i praksis ikke kan ivareta sitt overordnede medisinskfaglige ansvar gjennom deltagelse i sykehjemmets strategiske og kvalitetsfremmende arbeid
  • Samtaler med pårørende gjennomføres kun på forespørsel.

Merknad 2

Brukere med ulik funksjonssvikt er plasser i samme enhet

Merknaden bygger på følgende observasjoner

  • Ved intervju fremkom at det i enheten var en pasientsammensetningen bestående av psykisk utviklingshemmede, beboere med psykiske lidelser, demente og ikke-demente. Dette sammen med lav bemanning og lav sykepleierdekning gir en risiko for at de ulike pasientgruppene ikke får forsvarlig tjeneste.
  • Ved intervju kom det frem at sykehjemmet hadde for få ressurser til å ivareta brukerne sosiale behov. Aktivitøren var gått over i en pleiefunksjon. Dette forholdet beskrives også i virksomhetsplanen for 2006, punkt B2.
  • Ved intervju fremkom at det var svært sjelden at brukerne fikk tur ut, og at de var avhengig av at pårørende stilte opp.

Merknad 3

Internkontrollsystemet er mangelfullt

Merknaden bygger på følgende observasjoner

  • Avvikssystemet er ikke ensartet – flere typer skjema
  • Avvikssystemet benyttes ikke i tilstrekkelig grad
  • Intervjuene viste at rutinene for tilbakemelding til melder er mangelfull
  • Kunnskapen fra avvikshåndteringen blir ikke tatt opp i personalmøter e.l.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er en positiv holdning til å dekke pasientenes behov ut fra et individuelt perspektiv
  • Alle pasientene har enerom og personalet har en holdning til at rommet er pasientens arena
  • Alle pårørende får tilbud om en planlagt samtale i året.
  • Flere ansatte ved Orkdal Helsetun har fått økt sin kompetanse, f.eks. lindrende behandling, demens, veiledning av studenter/elever m.v..

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har ledelsesstruktur med to nivåer, såkalt tonivåmodell. Ved intervju fremkom at det i praksis oppleves at det også er et ledernivå under enhetsleder ved at gruppelederne opplever å ha både personell-, økonomi- og fagansvar.

Det er ikke gjennomført ROS-analyse i forhold til bemanning og kompetanse. Tilsynet har avdekket flere forhold rundt dette som gir økt risiko og sårbarhet ved sykehjemmet.

System for avvikshåndtering og forbedringsarbeid er mangelfullt. Slik det fremstår under tilsynet har ikke kommunen et system som sikrer at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, samt fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding for 2005
  • Virksomhetsplan for 2006
  • Organisasjonskart for Orkdal kommune
  • Organisasjonskart for Orkdal Helsetun
  • Lederavtale for institusjonssjef
  • Div. stillingsinstrukser
  • Oversikt over internkontrollsystemet
  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over tilsynslegefunksjonen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • o mapper hvor det er tildelt sykehjemsplass i 2006/07
  • To mapper hvor det er gitt avslag på sykehjemsplass- inkl. klagesaksbehandlingen i kommunen
  • To journaler fra person som har vært i sykehjem under to år
  • To journaler fra personer som er innlagt i dementavdeling i sykehjemmet
  • Div. prosedyrer og perm for avvikshåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 09.01.2007 – varsel om tilsyn
  • Brev fra Orkdal kommune datert 14.02.2007 – vedlagt diverse dokumentasjon
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 06.03.2007 – oversendelse av program for tilsynsdagen

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tove Jønland

gruppeleder

X

X

X

Marie Halvorsen

Hjelpepleier

X

X

X

Ingrid Enoksen Hegle

sykepleier

X

X

X

Gunnar Ianke

tilsynslege

X

X

Paula Indergård

Oversykepleier

X

X

X

Bjørn Ståle Aalberg

Institusjonssjef

X

X

X

Nils Kvernmo

rådmann

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Revisor: ass. fylkeslege Knut Erik Skarsaune