Helsetilsynet

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet

Rissa kommune har p.t. to sykehjem, Rissa sykehjem og Råkvåg sykehjem. Tilsynet ble gjennomført ved Rissa sykehjem, avdeling 1. Rissa sykehjem har 40 pasientrom, men har et planlagt belegg på 54 beboere. Sykehjemmet er delt i to avdelinger, hvorav den ene har en dementenhet på 9 plasser. Rissa sykehjem er et tradisjonelt sykehjem med institusjonspreg.

Tilsynet har vist at sykehjemstilbudet i kommunen, sett i forhold til de som er innvilget plass i sykehjem, ikke er tilstrekkelig for å dekke behovet for nødvendig helsehjelp. Sykehjemmene har hatt et kontinuerlig overbelegg over flere år. På tilsynsdagen var det 2 beboere i overbe­legg ved den avdelingen tilsynet fant sted.

Både planlagt fortetting og overbelegg medfører at flere beboere må dele rom. Mulighet til skjermet privatliv er for flere av beboerne derfor ikke til stede. En stor andel av rommene er slik at ikke er mulig å ta med private eiendeler. Beboerne må dele sanitæranlegg. Ved intervju fremkom at beboere har klaget muntlig på å måtte dele rom med andre, men det har ikke blitt videreført i skriftlig klage. Klagen har ikke medført endringer for beboeren. Det forsøkes at de som skal ligge på samme rom passer sammen, men dette lar seg ikke alltid gjøre.

Gjennom intervju fremkom at det er avsatt 7,5 timer i uken til tilsynslegefunksjonen pr. avdeling (27 beboere). Gjennom flere intervju fremkom det at legen var på sykehjemmene ca 3 timer pr. uke, samt at de evt. kunne tilkalles frem til kl. 16.00. Tilsynslegen ivaretar i hovedsak den kurative virksomheten, og er lite med i det systemrettede arbeidet, både hva angår ROS-vurderinger og forbedringsarbeid. Arbeidsmåten ved de to avdelingene er ulik på flere områder. Bl.a er delegasjonen til sykepleierne, f.eks i forhold til legemiddelhåndtering, ulik. Dette er en sikkerhetsrisiko i og med at sykepleierne på ubekvem arbeidstid må forholde seg til begge avdelinger. Det er ikke til­strekkelig system for dokumentasjon av legevirksom­heten. Dette fører til at pasientjournalen i sykehjemmet blir mangelfull, og kan medføre risiko for beboeren.

Sykepleiedekningen er lav. Det tilstrebes at det alltid er sykepleier på vakt – på ubekvem tid en sykepleier på to avdelinger. Under tilsynet kom det frem at det også er vakter uten syke­pleierdekning. Lederne har da bakvakt. Det er ikke gjennomført ROS-vurderinger i forhold til bemanningen/kompetanse til stede på hver vakt. Den mangelfulle sykepleier­dekningen kan medføre svikt i forhold til faglig forsvarlig­het.

Under tilsynet var også dekning av grunnleggende behov et tema. Generelt ser vi en positiv holdnings­endring siden tilsynet med eldre i 1998 og tilsynet med demente i 2001, i forhold til bevisstheten om å fokusere på tjenestemottakernes grunnleggende behov. Under tilsynet møtte vi engasjerte medarbeidere, som har fokus på å yte en så god tjeneste som mulig.

Sykehjemmet har rutiner for at det gjennomføres samtaler med pasient/pårørende ved ”innleggelse”. Etter dette er det ikke faste rutiner for samtaler med pårørende. Ved den ene avdelingen planlegges nå et system for pårørendesamtaler. Ved begge avdelingene er det mulighet for slike samtaler ved behov. Det er ikke møter eller lignende ved sykehjemmet hvor brukerne er representert.

Internkontrollsystemet i sykehjemmet er mangelfullt. Sykehjemmet har et avvikssystem, men dette er i liten grad tatt i bruk. Bruken av avviksmeldinger og andre kilder til forbedring blir ikke brukt til systematisk forbedringsarbeid eller som grunnlag for risiko- og sårbarhetsvurdering.

Slik det fremstår under tilsynet har ikke kommunen et system som sikrer at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, samt fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket

1 Avvik:

Kommunen har ikke system som sikrer forsvarlig tilbud til alle pasienter med behov for sykehjemplass

Dato: 13. april 2007

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Hilde Bøgseth
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rissa sykehjem i perioden 09.01.2007 – 07.03.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rissa kommune har p.t. to sykehjem, Rissa sykehjem og Råkvåg sykehjem. Tilsynet ble gjennomført ved Rissa sykehjem. Rissa sykehjem har 40 pasientrom, men har et planlagt belegg på 54 pasienter. Sykehjemmet er delt i to avdelinger, hvorav den ene har en dementenhet på 9 plasser. Rissa sykehjem er et tradisjonelt sykehjem med institusjonspreg.

Legekontoret er i samme bygg som sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.01.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 07.03.2007.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Rissa sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 07.03.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Forsvarlig helsehjelp
    - Om de som har behov for sykehjemsplass får dette
    - Utredning av mental svikt
    - Om beboerne ved sykehjemmet får forsvarlig legetjeneste
    - Samarbeid mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet
    - Personalets kompetanse
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
    - Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
    - Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
    - Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet
    - Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
    - Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
    - Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke system som sikrer forsvarlig tilbud til alle pasienter med behov for sykehjemplass

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene § 1-3a, jfr lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten og forskrift om sykehjem og heldøgns omsorg og pleie

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunens kapasitet på sykehjemsplasser er ikke dimensjonert i forhold til behovet
    • Kommunen har et kontinuerlig overbelegg over flere år. Pr. dato var det i avdeling I to beboere i overbelegg.
    • Sykehjemmet har 40 rom, og planlagt belegg på 54 pasienter. Dette innebærer kontinuerlig bruk av 2-sengs rom.
    • Enkelte rom, hvor det er to beboere, er ikke utstyrt for 2 pasienter ift tekniske hjelpemidler
    • Ca fem pasienter fra spesialisthelsetjenesten venter på tilbud i kommunen
  • Muligheten til skjermet privatliv er ikke tilstede for flere av beboerne.
    • Rommene er så små, at med 2 på rommet er det ikke mulig for beboerne å ta med private eiendeler.
    • Beboerne må dele toalett og bad.
    • Ved intervju fremkom det at pasienter og pårørende har ytret ønske om enerom, men ingen har klaget skriftlig på dette.
    • Situasjonen er til tider så presset at man ikke systematisk sikrer at de som må dele rom passer sammen. Ved intervju fremkom bl.a. at demente pasienter deler rom med ikke-demente pasienter.
  • Det faglig tilbudet er sårbart
    • Det mangler et enhetlig system for tilsynslegefunksjonen
    • Dokumentasjonsverktøy for legetjenesten i sykehjem er ikke tilrettelagt på en slik måte at det sikrer en fullstendig pasientjournal i sykehjemmet
    • Dokumentasjon viser at det ikke er sykepleiedekning på alle vakter. Ved intervju fremkom at sykepleierdekningen er marginal
    • Når det ikke er sykepleier på vakt er det vanligvis en av lederne som er bakvakt. Dette kommer i så fall i tillegg til det ordinære arbeidet
    • Det benyttes ufaglærte i noen vakter. Dette skjer oftest i helgene når den ordinære staben er redusert. Det er ikke gjort noen risiko- og sårbarhetsvurdering av dette.
  • Internkontrollsystemet er ikke i tilstrekkelig grad tatt i bruk.
    • Det er ikke gjennomført noen risiko og sårbarhetsundersøkelse for sykehjemmet. Dette er ikke etterspurt av kommunens ledelse
    • Sykehjemmet har et avvikssystem, men dette er bare i liten grad tatt i bruk. Det gis ingen systematisk tilbakemelding til melder. Avvikshendelser (enkeltvis eller samlet) er heller ikke tema på personalmøter e.l.
    • I årsmeldingen for 2006 fremkommer at det har vært flere muntlige beklagelser. Sykehjemmet sikrer ikke at brukernes rett til å klage blir ivaretatt
    • Sykehjemmet har ikke rutiner for å håndtere beklagelser på en slik måte at disse blir tatt inn i et systematisk forbedringsarbeid. Det er få skriftlige klager ved sykehjemmet
    • Sykehjemmet mangler en kompetanseplan for de ansatte som sikrer at personalet på en systematisk får vedlikeholdt, videreutviklet sin kompetanse i tråd med de behov sykehjemmet ser kommer.

Kommentar:
Manglende skriftliggjøring av de muntlige klagene, f.eks. om behov og ønske om enerom, medfører at klageorganet ikke får vurdert lovligheten av kommunens praktisering av dette.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er en positiv holdning til å dekke pasientenes behov ut fra et individuelt perspektiv. Sykehjemmet har bl.a. en aktivitør som kan sette fokus på det sosiale perspektivet for pasientene.

Sykehjemmet har iverksatt en avtale med pasient/pårørende om praktisk detaljer som kjøp av klær o.a. som krever økonomisk uttelling for pasienten.

Den ene avdelingen har planlaget et system for årlig samtale med pårørende.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har ledelsesstruktur med to nivåer, såkalt tonivåmodell. I praksis viser tilsendt dokumentasjon at det også er et ledernivå under enhetsleder ved at stillingsbeskrivelsen for avdelingssykepleier viser at denne har både personell-, økonomi- og fagansvar.

Av tilsendt dokumentasjon er en lederavtale mellom rådmann og enhetsleder, samt en plan for en årsperiode og årsmelding. I årsmeldingen for 2005 beskrives;

  • Overbelegg ved sykehjemmet: Det fremkommer ikke hvordan kommunens ledelse har håndtert disse meldingene med tanke på å arbeide for å rette opp disse åpenbare manglene
  • Større trykk fra spesialisthelsetjenesten i forhold til utskrivningsklare pasienter (kommunen har ca 5 personer i spesilalisthelsetjenesten som venter på tilbud i kommunen),
  • Skjerpet krav til kompetanse,
  • Problemer med å rekruttere fagkompetanse
  • Muntlige klager i forhold til mangelen på enerom.

Dette er alle forhold som gir økt risiko og sårbarhet ved sykehjemmet. I planen for 2006 fremkommer ingen planer for å analysere denne situasjonen eller gjøre tiltak for å bedre forholdene. Slik det fremstår under tilsynet har ikke kommunen et system som sikrer at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, samt fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over tilsynslegeordningen
  • Organisasjonskart – Rissa omsorgssone
  • Organisasjonskart – Rissa kommune
  • Årsmelding for Rissa omsorgssone – 2005
  • Årsmelding for Rissa omsorgssone - 2006
  • To stillingsbeskrivelser for avdelingssykepleier
  • Lederavtale for enhetsleder ved Rissa omsorgssone
  • Oversikt over ansatte på jobb tilsynsdagen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avvikssystemet ved avdeling I
  • Visittperm – perm hvor legevisitten planlegges og problemstillinger noteres
  • Stillingsinstrukser for aktivitør og sykepleier.
  • To mapper hvor det er tildelt sykehjemsplass i 2006/07
  • To mapper hvor det er gitt avslag på sykehjemsplass- inkl. klagesaksbehandlingen i kommunen
  • To journaler fra person som har vært i sykehjem under to år
  • To journaler fra personer som er innlagt i dementavdeling i sykehjemmet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 09.01.2007 – varsel om tilsyn
  • Brev fra Rissa kommune datert 08.02.2007 – vedlagt diverse dokumentasjon
  • E-post fra Rissa kommune datert 26.02.2007 – oversendelse av dokumentasjon
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 27.02.2007 – oversendelse av program for tilsynsdagen

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anna Kimo

aktivitør

X

X

Tove Buhagen

hjelpepleier

X

X

Hjalmar Steinsvåg

tilsynslege

X

X

X

Jørg Salaba

tilsynslege

X

X

Hege Ersland

Sykepleier

X

X

Torun Gjestad

avdelingssykepleier

X

X

X

Eva Støbakk

Enhetsleder

X

X

X

Oddbjørn Ressem

rådmann

X

X

X

Oddrun Dahle

Avdelingssykepleier

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Revisor: ass. fylkeslege Knut Erik Skarsaune
Observatør: Rådgiver Aud Tokle Fjellhaug