Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Forsvarlig helsehjelp
  • Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften
  • Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

Skaun kommune har ett sykehjem, Rossvollheimen. Sykehjemmet har 67 plasser, hvorav seks plasser er tilrettelagt for demente og seks plasser for korttidsopphold. To av de seks korttidsplassene er tilrettelagt for palliativ behandling og pleie. Dette tilbudet er tilrettelagt i samarbeid med St. Olavs Hospital HF. I tillegg gir sykehjemmet tilbud om dagopphold for fem brukere tre dager i uken

Skaun kommune har en god sykehjemsdekning. Informasjon gitt under tilsynet viste at plassene nyttes fullt ut. Pr. dato er det en i pasient i overbelegg.

Skaun kommune har en legedekning på 0,28 timer pr. uke pr. beboer. Tilsynslegene var tilgjengelig også ut over de oppsatte tidene – innenfor normalarbeidstid. Informasjon gitt under tilsynet viser at den pasientrettede virksomheten fungerer godt, men at legene i varierende grad deltok i det systemrettede arbeidet. Legene dokumenterte sin virksomhet i fastlegekontorets journalsystem. Denne var ikke tilgjengelig for noen av sykehjemmets personale. Slik organiseringen av pasientopplysninger var tilrettelagt innebærer det en risiko for at nødvendig informasjon ikke var tilgjengelig ved behov.

Det er sykepleier på vakt hele døgnet. Rossvollheimen har et samarbeid med St. Olavs Hospital om kreftpasienter (to plasser). Dette har ført til økt faglig bevisstgjøring og kompetanse som også har vært positiv for sykehjemmets øvrige pasienter.

Skaun kommune har en pleie- og omsorgsplan som er politisk behandlet. Denne inneholder også en kompetansedel. Sykehjemmet har en opplæringsperm hvor nytilsatte må kvittere for gjennomgang.

Personalet ved Rossvollheimen hadde gode rutiner for å sikre at beboernes grunnleggende behov ble dekket. Sykehjemmet har økt fokus på fysisk trening av pasienter for å fremme/beholde funksjonsevne. Informasjon til pas/pårørende og informasjonsinnhenting fra disse, kan utvikles til å bli mer lik for alle avdelingene, samt mer systematisk.

Internkontrollsystem til Skaun kommune er ikke oppdatert. Under tilsyn med helse- og sosial­tjenester til voksne med langvarige og sammensatte behov, som ble gjennomført i 2006, fikk kommunene et avvik på dette området. Slik det fremkom under årets tilsyn, er dette avviket ikke lukket. I og med at kommunenes internkontrollsystem er mangelfullt og ikke står i sammenheng med de enkelte virksomhetenes internkontrollsystem, mangler kommunen system for å sikre at virksomhetene drives i samsvar med interne og eksterne krav for forsvarlig drift.

Rossvollheimen, som isolert virksomhet, har et papirbasert internkontrollsystem. Dette kan struktureres bedre, men dekker i hovedsak kravene i forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten Rossvollheimen har et forbedringspotensial i å benytte avvikshendelser til systematisk forbedring generelt og for hele virksomheten.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik og gitt en merknad.

Avvik

Skaun kommune har ikke system som sikrer en helhetlig pasientjournal ved Rossvollheimen.

Merknad

Rossvollheimen har et forbedringspotensial i å etablere system for å sikre kvaliteten på tjenesten

Dato: 13.12.2007

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Knut Erik Skarsaune
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rossvollheimen i Skaun kommune i perioden 24.09.2007 - 28.11.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skaun kommune har ett sykehjem, Rossvollheimen. Sykehjemmet ledes av en styrer/ enhetsleder. Sykehjemmet har 67 plasser, hvorav seks plasser er tilrettelagt for demente og seks plasser for korttidsopphold. To av de seks korttidsplassene er tilrettelagt for palliativ behandling og pleie. Dette tilbudet er tilrettelagt i samarbeid med St. Olavs Hospital HF. I tillegg gir sykehjemmet tilbud om dagopphold for fem brukere tre dager i uken. Videre er sykehjemmet inndelt i fire avdelinger, som hver ledes av en avdelingssykeplier.

Sykehjemmet har 69,55 årsverk. De har en utfordring med flere små stillingsbrøker.

Skaun kommune har en legedekning på 0,28 timer pr. uke pr. beboer. Det var tre sykehjemsleger knyttet til virksomheten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.09.2007.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 28.11.2007.

Intervjuer

Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Rossvollheimen.

Sluttmøte ble avholdt 28.11.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Forsvarlig helsehjelp

  • Om de som har behov for sykehjemsplass får dette
  • Utredning av mental svikt
  • Om beboerne ved sykehjemmet får forsvarlig legetjeneste
  • Samarbeid mellom legetjenesten og personalet ved sykehjemmet
  • Personalets kompetanse

Dekning av grunnleggende behov, jfr. kravene i kvalitetsforskriften

  • Om beboerne får anledning til å følge egen døgnrytme
  • Om beboerne får tilpasset hjelp til toalettbesøk, tannstell mv
  • Om beboerne får tilpasset mat og drikke og hjelp ved måltider

Informasjon til tjenestemottakere/pårørende og deres mulighet til deltakelse i tilrettelegging av tilbudet.

  • Om tjenestemottaker og pårørende får tilstrekkelig informasjon om tilbudet
  • Om tjenestene blir individuelt tilrettelagt
  • Om tjenestemottaker og pårørende får anledning til å medvirke

5. Funn

Avvik

Skaun kommune har ikke system som sikrer en helhetlig pasientjournal ved Rossvollheimen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjeneste i kommunene § 1-3a, lov om helsepersonell § 16, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, forskrift om pasientjournal §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Legeopplysninger blir skrevet inn i Win-med, som er legekontorets journalsystem, med en satellitt på sykehjemmet. Det blir ikke alltid tatt utskrift og lagt i pasientjournalen på sykehjemmet. Kun legene har tilgang til Win-med.
  • Blodprøvesvar fra laboratoriet går inn i journal på legekontoret. Sykehjemmet har ikke tilgang til dette systemet, og det er ikke noe system som sikrer at det blir tatt kopi til sykehjemmet
  • Ved intervju og verifikasjon ble det avdekket at det må innhentes informasjon fra tre ulike systemer for å få en samlet oversikt over pasientens syke-/pleiesituasjon

Kommentar:
Kravene i forskrift om pasientjournal § 5 gir klare krav til organisering av pasientjournal. Hensikten med kravene er at de skal sikre at pasientopplysningene er samlet slik at den enkelte pasient/beboer kan få forsvarlig helsehjelp uansett tid på døgnet. Kravet til forsvarlighet på dette området retter seg både mot organiseringen av journalsystemet og det enkelte helsepersonell. Slik det fremkom under tilsynet blir nødvendige opplysninger om pasienten journalført, men organiseringen av pasientjournalen gir en risiko for at uforsvarlig situasjon kan oppstå.

Merknad

Rossvollheimen har et forbedringspotensial i å etablere system for å sikre kvaliteten på tjenesten

Rossvollheimen har tre sykehjemsleger – disse har ikke et enhetlig system for sin virksomhet

Informasjon til pas/pårørende og informasjonsinnhenting fra disse, kan utvikles til å bli mer lik for alle avdelingene, samt mer systematisk

Rossvollheimen har et forbedringspotensial i å benytte avvikshendelser til systematisk forbedring generelt og for hele virksomheten

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Tall fra KOSTRA viser at Skaun kommune har en sykehjemsdekning for innbyggere over 80 år på 25,7, mens gjennomsnittet for kommunegruppen er 18,4. Informasjon gitt under tilsynet viste at plassene nyttes fullt ut. Alle beboerne har eget rom, med bad og toalett.
  • Tall fra KOSTRA viser at Skaun kommune har en legedekning på 0,28 timer pr. uke pr. beboer. Gjennomsnittet for kommunegruppen er 0,25. Informasjon gitt under tilsynet viser at legetjenesten og samarbeidet mellom legetjenesten og sykehjemmet fungerer godt. Det var ulikt i hvilken grad sykehjemslegen deltok i det systemrettede arbeidet.
  • Antallet timer fysioterapi ligger, i følge KOSTRA-tall, under gjennomsnittet for kommunegruppen.
  • Skaun kommune har en pleie- og omsorgsplan som er politisk behandlet. Denne inneholder også en kompetansedel. Sykehjemmet har en opplæringsperm hvor nytilsatte må kvittere for gjennomgang.
  • Rossvollheimen har et samarbeid med St. Olavs Hospital om kreftpasienter (to plasser). Dette har ført til økt faglig bevisstgjøring og kompetanse som også har vært positiv for sykehjemmets øvrige pasienter.
  • Personalet ved Rossvollheimen hadde gode rutiner for å sikre at beboernes grunnleggende behov ble dekket. Sykehjemmet har økt fokus på fysisk trening av pasienter for å fremme/beholde funksjonsevne.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Internkontrollsystem til Skaun kommune er ikke oppdatert. Under tilsyn med helse- og sosial­tjenester til voksne med langvarige og sammensatte behov, som ble gjennomført i 2006, fikk kommunene et avvik på dette området. Slik det fremkom under årets tilsyn tilsyn, er dette avviket ikke lukket. I og med at kommunenes internkontrollsystem er mangelfullt og ikke står i sammenheng med de enkelte virksomhetenes internkontrollsystem, mangler kommunen system for å sikre at virksomhetene drives i samsvar med interne og eksterne krav for forsvarlig drift.

Rossvollheimen, som isolert virksomhet, har et papirbasert internkontrollsystem. Dette kan struktureres bedre, men dekker i hovedsak kravene i forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten. Rossvollheimen har et forbedringspotensial i å benytte avvikshendelser til systematisk forbedring generelt og for hele virksomheten.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding for Rossvollheimen 2006
  • Organisasjonskart for Skaun kommune
  • Organisasjonskart for Rossvollheimen
  • Div. stillingsbeskrivelser
  • Beskrivelse av oppbyggingen av Skaun kommunes kvalitetssystem
  • Ansattliste for Rossvollheimen
  • Oversikt over tilsynslegefunksjonen for Rossvollheimen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Åtte pasientjournaler, (papirjournal og utskrift fra datajournal som ble benyttet av pleierne)
  • Diverse permer med elementer fra internkontrollsystemet
  • Permer med avviksmeldinger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 24.09.2007
  • Oversendelse av dokumenter fra Skaun kommune, datert 31.10.2007
  • E-post fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagen, datert 15.11.2007.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gunnar Gisnås

Tilsynslege/kommunelege I

X

X

X

Janne Øiås

Hjelpepleier

X

X

Rigmor Lien

Assistent

X

X

Marte Lund

Sykepleier

X

X

X

Anne Berit Larsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Trude Wikdahl

Styrer/Enhetsleder

X

X

X

Geir Evjen

Ass. Rådmann

X

X

X

Astri M. Broli

Avdelingsleder

X

X

Jan T. Flosand

Avdelingssykepleier

X

X

Toril Kjærem

Avdelingssykepleier

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Revisor: rådgiver/jurist Hilde Bøgseth
Revisor: ass. fylkeslege Knut Erik Skarsaune