Helsetilsynet


Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag


Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Sikrer kommunen at den har en tilgjengelig sosial- og helsetjeneste som på en forsvarlig måte fanger opp og om nødvendig henviser til riktig instans
  • Sikrer kommunen forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet i samarbeide med tjenestemottaker
  • Fatter kommunen beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak
  • Sikrer kommunen at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid
  • Sikrer kommunen at tjenester og tiltak som iverksettes er i tråd med planer, vedtak og beslutninger
  • Sikrer kommunen krisehåndtering på en forsvarlig måte
  • Sikrer kommunen kontinuitet og stabilitet i tjenestene
  • Sikrer kommunen at nye/forandrede tjenestebehov fanger opp og at nødvendige forandringer iverksettes på en samordnet måte.

Problemstillingene som er undersøkt er delt opp i tre faser. Disse er omtalt som:

  • Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
  • Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
  • Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med psykiske lidelser med behov for kommunale helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon. Unntatt er personer der vederlags­forskriften for institusjonsopphold kommer til anvendelse.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Oppstartfasen:

Om hvordan kommunen fanger opp og vurderer nye henvendelser:

Henvendelser fanges opp på de enkelte tjenester herunder psykiatrisk sykepleie-tjeneste. Det beskrives en tilgjengelig tjeneste som er kjent og oppfattet i organisasjonen. Den første kartleggingen foretas av den deltjenesten som mottar første henvendelse. Ved behov for annen tjeneste vil det bli tatt kontakt med andre tjenester og da i samarbeid med tjenestemottaker. Det inviteres da til felles diskusjon av tjenestemottakers behov.

Psykiatrisk sykepleietjeneste har fordelingsmøte hver torsdag. I løpet av to uker etter fordelingsmøtet sendes brev med tidspunkt for førstegangssamtale. Det beskrives en bevissthet rundt det å være en tilgjengelig tjeneste. Førstegangssamtale vil iverksettes innen 3-5 uker. Behov for umiddelbare tjenester vil bli fanget opp og håndtert.

Om det foretas en tilstrekkelig planlegging og utredning av tjenestebehovet:

Kommunen har etablert to tverrfaglige team, et for barn og unge og et for voksne. Koordineringsrollen for tverrfaglig team voksne er tillagt virksomhetsleder for Aktivitet og bevegelse. Teamet er kommunens formelle organ for tverrfaglig samhandling/ individuell plan. Tverrfaglig team er bl.a. tillagt ansvar for å ha oversikt over ansvarsgrupper/individuelle planer, være en pådriver og støtte for tverrfaglig arbeide, etablere kompetanse på tverrfaglig samhandling samt fungere som et sikkerhetsnett for å igangsette tverrfaglig arbeide for voksne med sammensatte behov.

Ansvaret for å etablere tverrfaglig samhandling, eventuelt igangsette individuell plan, er plassert til den enkelte virksomhetsleder/enhetsleder. Dette synes kjent i organisasjonen. Det er utarbeidet prosedyre og mal for tverrfaglig samhandling herunder mal for individuell plan. Kommunens tverrfaglige arbeide er beskrevet i kommunens kvalitetssystem, EQS.

Kommunens oppfølging av målområdet tverrfaglig samhandling skjer bl.a. i ledermøter mellom virksomhetsledere og rådmannen. Disse møtes hver 2-3. uke. Det er dessuten etablert tre rammenettverk for virksomhetsledere og ass. rådmann. Disse møtes månedlig. Familie og forebygging møter med bl.a. Aktivitet og bevegelse, Kultur og fritid. Rapportering om samhandling fremkommer også i Tertialrapport.

Psykiatritjenesten beskriver et nært samarbeide med fastlegene og spesialisthelse-tjenesten/DPS, faste møter. Praktisert over flere år, formaliserte retningslinjer for samhandling er under utarbeidelse. Spesialisthelsetjenesten beskriver en god samhandling med Melhus kommune.

Gjennomgang av 11 klientmapper viser gjennomgående tverrfaglig samhandling samt bruk av individuell plan.

Brukermedvirkning i utrednings- og tildelingsfasen synes ivaretatt.

Dokumentasjon av helse- og sosialtjenester skjer i ulike systemer. Psykiatrisk sykepleietjeneste er på vei til å bli etablert i Profil.

Iverksetterfasen:

Omsetting av planer og beslutninger/vedtak i konkrete tilrettelagte tjenester og tiltak:

Voksne med psykiske lidelser får tjenester ut fra kommunens prioriteringsnøkkel. Det beskrives ikke ventelister for å motta psykiatritjenester, men det beskrives strekk i tjenestene. Det beskrives knapphet på støttekontakter, boveiledning og aktivitetstiltak.

Psykiatrisk sykepleietjeneste er en dagtjeneste. Ved behov for hjelp utover dette tidsrommet benyttes i hovedsak legevakt. Det fremgår ulike beskrivelser og bruk av kriseplaner. I en av de gjennomgåtte journaler foreligger kriseplan.

Oppfølgingsfasen:

Journalene viser at tjenestene løper over år. Det beskrives ikke system for gjennomgang og evaluering av psykiatrisk sykepleietjenester ut over der det foreligger ansvarsgruppe/ individuelle plan.

Ved gjennomgang av virksomheten har Fylkesmannen ikke avdekket avvik innen de tilsette områdene.

Dato: 18.06.07

Liv Murberg
revisjonsleder

Mona Parow, Anne Cathrine Svenning
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Melhus kommune i perioden 02.02.07-18.06.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Tilsyn med helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser er en del av det landsomfattende tilsynet. Helsetilsynet har utarbeidet veileder som sier at det skal oppnevnes ett felles tilsynsteam for å gjennomføre tilsynet. Det skal utarbeides en felles rapport og oppfølgingen av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Melhus kommune er Sør-Trøndelags største landkommune med vel 14.000 innbyggere. Kommunen er organisert etter en to-nivå modell. Organisasjonen har 23 virksomheter herunder Familie og forebygging som bl.a. omfatter Psykiatrisk sykepleietjeneste. Tjenestene i Familie og forebygging er samlokalisert. Psykiatrisk sykepleietjeneste består av 4 psykiatriske sykepleiere, en boveileder (sosionom med videreutdanning i psykisk helsevern) og en 20 % miljøarbeider. Målgruppen til tjenesten er mennesker med psykiske lidelser fra 12 til 100 år. Psykiatrisk sykepleietjeneste er bl.a. knyttet til driften av treffsted i Tiltakshuset Potten.

Det beskrives at psykiatriske sykepleietjeneste har kapasistetsproblematikk. Det fremkommer av økonomi og handlingsplan 2007-2010 og Plan for psykisk helsearbeid 2007-2010 at det er en økende etterspørsel etter psykiatrisk sykepleietjeneste i kommunen. Det redegjøres for at prioriteringskriteriene er til revurdering.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.02.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 15.05.07.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 16.05.07.


4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet store deler av kommunens helse- og sosialtjeneste. Fokus rettes mot de enkelte deltjenester og hvordan kommunen får disse til å fungere sammen.

Tilsynet er inndelt i tre faser med følgende problemstillinger:

Oppstartfasen

  • Sikrer kommunen at den har en tilgjengelig sosial- og helsetjeneste som på en forsvarlig måte fanger opp behov og om nødvendig henviser til rette instans
  • Sikrer kommunen forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker
  • Fatter kommunen beslutninger og vedtak som tilrettelegger for forsvarlige tjenester

Iverksetterfasen

  • Sikrer kommunen at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid
  • Sikrer kommunen at tjenester og tiltak som iverksettes er i tråd med planer, vedtak og beslutninger
  • Sikrer kommunen krisehåndtering på en forsvarlig måte

Oppfølgingsfasen

  • Sikrer kommunen kontinuitet og stabilitet i tjenestene
  • Sikrer kommunen at nye/endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte

5. Funn

Det er ikke gitt avvik eller merknader på området for tilsynet

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsetjenesten i kommunen
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om individuell plan
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Økonomi og handlingsplan 2007-2010
  • Tertialrapport 1. og 2. kvartal 2006
  • Styringskort Melhusmodellen
  • Serviceerklæring (mal) – vedlegg oversikt
  • Delegasjonsreglement – Fra kommunestyre og fra rådmann til stab og virksomhetslederne
  • Kompetanseplan
  • Opplæring og kompetanseplan Moesgrinda
  • Psykiatriplan
  • Pleie og omsorgsplan
  • Fylkeslegen i Sør-Trøndelags rapport fra tilsyn med kommunehelsetjenesten Melhus kommune 2001
  • Prosedyre for gjennomføring av brukermedvirkning
  • Erfaring fra gjennomføring av brukermedvirkning
  • Samarbeidsavtale med fastleger (eksempel)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 11 klientmapper
  • Årsberetning 2006
  • Årsmelding – omstillingsprogrammet 2006
  • Statistikk til årsmeldinga 2006
  • Prioriteringsnøkkel psykiatrisk sykepleietjeneste
  • Beskrivelse av kvalitetssystemet EQS
  • Serviceerklæringer
  • Vedtakskontroll 3.tertial 2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 02.02.07
  • Brev av 26.04.07 med program for tilsynsdagene
  • Div. e-poster for praktisk gjennomføring av tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Magni Lunde

Psyk.sykepleier

X

X

X

Svein Olav Johnsen

Enhetsleder fagansvarlig

X

X

X

Vigdis Byre

Planlegger

X

Knut Hjelmeland

Fastlege/kommunelege

X

Eva Tobiassen

Sosialkonsulent tiltak

X

X

Anne Jøraandstad

Virksomhetsleder

X

X

Britt Bolland

Hjelpepleier

X

Eva Moen

Sosialkonsulent

X

Inger Marie Aarstad

Enhetsleder

X

X

X

Gunn Inger Løvseth

Ass.rådmann

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Liv Murberg, rådgiver/revisjonsleder
Anne Cathrine Svenning, rådgiver
Mona Parow, juridisk rådgiver